根管治療的步驟、方法、器械

根管治療Treatmentofperiapicaldiseases,深齲,牙髓病,根尖周病,蓋髓術(shù),活髓切斷術(shù),牙髓摘除術(shù)（去髓術(shù)）,根管治療術(shù),根管治療,牙髓病學Endodontics,一、根管治療術(shù)概述,初識RCTRCT概念基本原理,主訴:右下后牙咬物痛數(shù)月檢查:C6遠合洞,牙髓無活力叩診鈍痛,X片:C6根尖周陰影診斷:C6慢性根尖周炎治療:根管治療術(shù),從一個病例初識RCT,術(shù)前,術(shù)中1,術(shù)中2,術(shù)后1,術(shù)后2,根管治療術(shù)概念,專用器械方法清理、成形根管,徹底去除根管內(nèi)感染源（根管預(yù)備）然后對根管進行消毒滅菌（根管消毒）最后嚴密填塞根管,隔絕細菌再進入（根管充填）促進根尖周病變愈合或防止根尖周病變發(fā)生牙髓病、根尖周病治療的首選方法,根管治療原理,根管預(yù)備“清創(chuàng)”徹底清理感染物質(zhì)根管消毒“滅菌”消除殘余細菌和毒素根管充填“縫合”嚴密封閉根管系統(tǒng)防止再感染,二、根管治療術(shù)特點,根管復(fù)雜性是治療的挑戰(zhàn)根管形態(tài)根尖解剖預(yù)備和充填質(zhì)量是成功保證根管清理成形是關(guān)鍵環(huán)節(jié)充填須到位和密實有專用器械和規(guī)范方法操作精細、技術(shù)依賴性較高,根管預(yù)備,根管消毒,根管充填,三、髓腔應(yīng)用解剖,髓角,側(cè)副根管,根管入口,管間交通,牙髓,根尖孔,熟悉根管解剖是手術(shù)成功先決條件掌握牙齒根管的以下特點髓腔和根管形態(tài)不同牙位根管數(shù)目根管入口一般位置根尖孔解剖不同根管基本長度根管彎曲方向位置側(cè)副根管幾率及部位增齡性改變（髓腔狹窄）,與牙齒外形相似髓室牙冠根管牙根,髓腔和根管外形,1,2,3,4,5,6,7,1,2,3,4,5,6,7,根尖縮窄,根尖解剖特點,根尖孔解剖性根尖孔生理性根尖孔根尖孔內(nèi)0.51mm牙本質(zhì)-牙骨質(zhì)界根尖止點（apicalstop)根管預(yù)備和充填的終止點,按用途分類探測器械根管探針/根尖定位儀等根管預(yù)備器械：拔髓針、根管鉆擴孔鉆及擴孔銼根管充填器械多用途設(shè)備超聲根管儀根管治療機,四、根管治療器械,按形式驅(qū)動方式：手用；機用器械錐度標準錐度器械：0.02錐度非標錐度器械：0.04、0.06錐度，不連續(xù)錐度按材質(zhì)不銹鋼；鎳鈦合金,根管預(yù)備基本器械,K型擴孔鉆（K-typereamer),K型擴孔銼（K-typefile）,H型擴孔銼（H-typefile）,根管預(yù)備器械標準化,1976年ISO國際通用規(guī)格型號：按尖端直徑D10.01mm為號的基本單位長度：刃部長度16mm錐度：2%顏色標記：白黃紅藍綠黑,鎳鈦根管器械,高彈性,鎳鈦非標準根管預(yù)備器械,ProTaper,GTfile,非ISO標準設(shè)計根管成形能力強阻力突破能力弱旋轉(zhuǎn)推進方式逐步深入預(yù)備根管專用馬達驅(qū)動成本較高,根管充填器械,螺旋輸送器,側(cè)方加壓器垂直加壓器,熱塑設(shè)備,五、根管治療術(shù)適應(yīng)證,急、慢性根尖周病,各類不可逆牙髓病,牙髓牙周聯(lián)合疾病,正畸、修復(fù)所需,不宜拔除暫時保留,六、術(shù)前準備,拍X線片：了解尖周、牙周、根管狀況局部處理：口腔清洗、患牙潔治等無痛處理：局部麻醉、失活等無菌處理：術(shù)區(qū)隔離：橡皮障器械滅菌去除齲壞、不良修復(fù)體調(diào)整咬合、保護牙體組織,七、根管預(yù)備RootCanalInstrumentation,根管預(yù)備的目標髓腔入口準備根管探查和初通根管入口準備測定工作長度根管預(yù)備方法根管沖洗和潤滑,根管預(yù)備目標,清理和成形Cleaning&Shaping生物學目標：去除根管系統(tǒng)內(nèi)病變牙髓組織、細菌及其代謝產(chǎn)物(毒素、酶等)目的是消除感染源,2.機械學目標：預(yù)備成入口直徑最大、根尖孔處直徑最小的連續(xù)錐度形態(tài)保持根尖孔的位置和大小不變；根管原有外形、錐度趨勢以及解剖走向不變目的是便于徹底清理、消毒、嚴密充填根管,開髓基本要求揭除髓室頂暴露所有根管開口器械能直線到達根管口盡可能保存牙體組織,髓腔入口準備,根管探查和初步疏通,手用小號不銹鋼K銼探查在90度范圍往復(fù)旋轉(zhuǎn)并推進探查至術(shù)前估計的根管長度必要時對器械進行預(yù)彎探查和初通對后續(xù)預(yù)備十分必要,預(yù)彎器,根管入口的處理,目的敞開根管入口去除牙本質(zhì)領(lǐng)建立上段直線通路器械GG型鉆其它專用器械,工作長度測量,目的確定根尖縮窄位置工作長度（workinglength)根尖止點至洞緣距離方法指感法患者痛感法X線照片法電測法：根尖定位儀,電測法,原理根尖孔到口腔黏膜電阻基本恒定平均為6.5千歐方法陰極固定在口腔粘膜陽極隨器械探入根管準確性第三代定位儀：95.2%,ProPex,根管預(yù)備方法,標準法基本淘汰傳統(tǒng)逐步后退法（step-back)缺點較多改良逐步后退法（modifiedstep-back)不銹鋼標準器械常用方法逐步深入法（step-down,crown-down)鎳鈦非標準器械均采用此法,傳統(tǒng)逐步后退法,根尖段預(yù)備根中段預(yù)備根上段敞開根管再修整,改良逐步后退法,根管探查冠方敞開(GG鉆)工作長度測量根尖段預(yù)備根中段預(yù)備根管再修整,1）前期開髓，初步冠部敞開、根管探查及疏通工作長度的確定已完成。2）選擇初尖銼：常選用10或15#3）根尖部預(yù)備：從初尖銼開始依次預(yù)備到比初尖銼大3號（此時使用的銼即為主尖銼），均要達工作長度。,#1020mm#1520mm#1020mm#2020mm#1520mm#2520mm#2020mm,改良逐步后退法的操作步驟,預(yù)備要求：1主尖銼能無阻力進入根管至全工作長度2加壓使主尖銼向根尖方向推進，在根尖狹窄部遇到阻力而無法前進,4）根中部預(yù)備：預(yù)備到主尖銼后，每增大一號器械，長度較工作長度減少1毫米。共退34步，每后退一次，均需主尖銼回銼至工作長度，以消除后退形成的臺階,#2520mm#3019mm#2520mm#3518mm#2520mm#4017mm#2520mm,5）根管冠部預(yù)備：2或3GG鉆將根管冠部擴大，再用主尖銼回銼,#4017mm#2根管上1/3#3根管上1/3,#2520mm,逐步后退法優(yōu)點技術(shù)依從性好，容易掌握傳統(tǒng)不銹鋼預(yù)備器械適用逐步后退法缺點銼全長切割面同時工作、較費力容易發(fā)生器械卡緊、器械斷裂現(xiàn)象根尖部難以徹底沖洗，碎屑堆積容易將感染碎屑推出根尖孔所需器械較多、交換頻繁、操作耗時,基本思路：根上段清理敞開根中段清理成形根尖段清理成形思路優(yōu)勢：排除了根管入口處狹窄根尖區(qū)預(yù)備前上部已清潔利于器械和沖洗液到達根尖區(qū)便于有效清除根尖區(qū)感染碎屑減少碎屑推出根尖孔根尖預(yù)備時具有良好的手感反饋傳統(tǒng)器械不宜逐步深入預(yù)備,逐步深入法,機用鎳鈦旋轉(zhuǎn)根管預(yù)備器械,逐步深入技術(shù)（step-downtechnique),冠方預(yù)備根方預(yù)備,操作步驟,確定根管入口長度確定臨時工作長度確定實際工作長度,冠方預(yù)備,根方預(yù)備,逐步深入達工作長度并達主尖銼,A.預(yù)估操作長度進行G鉆前預(yù)備B、C.G鉆預(yù)備敞開根管中上段,D.逐步深入達臨時工作長度E.逐步深入達工作長度,與常規(guī)器械相比，該器械在預(yù)備彎曲根管時可減少根管遷移（transportation）。但由于原CM器械由不銹鋼（stainlesssteel,SS）制造，而SS柔韌性低，在彎曲根管中產(chǎn)生較大的回復(fù)力，易造成器械的磨損及斷裂,鎳鈦器械旋轉(zhuǎn)推進逐步深入,根管沖洗,沖洗操作基本要求足量：每次不小于2ml反復(fù)：每更換器械均需沖洗深入：沖洗器無阻擋至中下段沖洗劑要求溶解壞死組織和碎屑無毒，對尖周組織無害殺菌和潤滑作用作用常用沖洗劑3%H2O2、生理鹽水次氯酸鈉、EDTA,根管潤滑,根管潤滑劑主要成分為螯合劑乳化懸浮預(yù)備碎片阻止碎屑重新粘附減小阻力提高效率防止器械折斷,未用潤滑劑,使用潤滑劑,一、藥物消毒樟腦酚CP甲醛甲酚FC氫氧化鈣糊劑二、電解消毒三、微波消毒四、激光治療五、暫封,八、根管消毒,常用根管消毒藥物,螺旋導(dǎo)入器,九、根管充填RootCanalObturation,目標：嚴密堵塞根尖孔，消除根管死腔，并借助根管封閉劑緩慢而持續(xù)的消毒作用，消除根管內(nèi)殘余感染，促進尖周病變的愈合位置：根管充填應(yīng)該到達根尖的牙本質(zhì)-牙骨質(zhì)交界處(根尖止點)時機：根管預(yù)備及消毒后，如無自覺癥狀、無明顯叩痛、無惡臭、無大量滲出物、無急性發(fā)作可能，即可充填根管,充填材料的性能,操作簡便，容易置入根管能夠封閉根尖孔和根管的側(cè)壁凝固后體積無收縮在根管內(nèi)長期存在，不被溶解或吸收具有抑菌作用或至少不促進細菌生長X線阻射不使牙齒染色不刺激根尖周組織應(yīng)該無菌或能夠被快捷滅菌必要時容易從根管內(nèi)去除,根管充填材料,硬性材料包括牙膠、塑料、金屬等，牙膠是目前應(yīng)用最為廣泛的根管充填材料傳統(tǒng)牙膠尖由牙膠制成，與標準化根管器械相適應(yīng)非ISO器械配有相應(yīng)的專用牙膠尖經(jīng)過處理的牙膠在熔點、黏性和附著性上更適合熱塑充填,ISO標準牙膠尖,大錐度牙膠尖,Thermafil牙膠,糊劑性材料氧化鋅丁香油（ZOE）類氫氧化鈣類CRCS、SealApex玻璃離子類樹脂類AHplus,1根管糊劑,根管充填使用到的器械,種類較多!,主要成分是環(huán)氧樹脂，具有低毒性、低溶解性，體積收縮輕微、組織相容性好、高X線阻射、結(jié)固時間短、無牙齒染色等優(yōu)點,AHPlus,2輸送糊劑使用的器械,螺旋充填器,2輸送糊劑使用的器械,擴大針,根管充填方法,冷牙膠側(cè)方加壓充填優(yōu)點：設(shè)備要求簡單，容易掌握，操作可控性好，再治療方便缺點：根管彎曲度較大、根管形態(tài)異常時難以獲得較好的充填效果但它可以滿足臨床大多數(shù)根管治療的要求，因此仍是目前使用最為廣泛的充填方法熱牙膠垂直加壓充填優(yōu)點：能夠?qū)⒀滥z和封閉劑充填至各種不規(guī)則根管，甚至側(cè)副根管不足：步驟繁瑣、可控性較差、技術(shù)要求高、設(shè)備復(fù)雜、一般需要四手操作,主牙膠尖選擇,選擇與主銼同樣大小的牙膠尖作為主尖初步判斷主尖是否合適根據(jù)目測主尖插入長度主尖在根尖處是否有回抽阻力患者反應(yīng)最后用X線透照法證實一般以X線片上主尖距根尖0.51mm為宜,側(cè)壓針選擇,大小與主銼同號或比主銼大一號與預(yù)備錐度相適應(yīng)側(cè)壓針應(yīng)能夠順利插至距工作長度12mm處側(cè)壓針上應(yīng)有長度游標根管彎曲時側(cè)壓針應(yīng)預(yù)彎或選用鎳鈦側(cè)壓針根據(jù)牙位選擇長柄或短柄器械,封閉劑使用,封閉劑用來填補牙膠難以封堵的部位理想的稠度允許充足的臨床操作時間和最小體積變化封閉劑應(yīng)送至WL并涂布滿根管壁封閉劑輸送器械有手動和機動兩種，可根據(jù)習慣選擇使用,側(cè)壓和加入副尖,主尖放置到位后，用熱器械切除多余部分然后將側(cè)壓針以“旋轉(zhuǎn)+垂直加壓”方式插入根管取得間隙側(cè)壓針的力量應(yīng)適宜，過大壓力可能導(dǎo)致根裂到達預(yù)定位置后停留10s左右退出，放置副尖依此反復(fù)直至側(cè)壓針只能進入根管24mm,冷牙膠側(cè)方加壓充填,基本步驟：根管內(nèi)放置封閉劑放置主牙膠尖側(cè)壓針側(cè)方加壓加入副牙膠尖反復(fù)側(cè)壓和加入足夠的副尖用熱器械在根管口切斷牙膠尖最后垂直充填器壓實,熱塑根管充填技術(shù),熱牙膠垂直加壓充填,簡要操作步驟干燥根管試合主尖預(yù)試加壓器涂布封閉劑插入主尖去除髓腔多余牙膠用熱加壓器垂直加壓牙膠塊，完成根尖充填逐步回填，完成根管充填,拍術(shù)后x光片檢查充填情況,欠填:距根尖2mm以上,根尖部仍遺留有根管x線影像,超填:根充物超出根尖孔,恰填:根充物充填嚴密,距根尖0.52mm,根尖部無根管x線影像,根管充填質(zhì)量評價,癥狀：無明顯臨床癥狀體征：牙體、牙周情況X線：密度：是否密實均一長度：是否至工作長度錐度：是否反映根管形態(tài),隨訪時間：術(shù)前病變越大，愈合時間越長3個月為觀察期，6個月為初步評價期，此時如見病變縮小，表明正在愈合；如繼續(xù)擴大，為失敗，需重新做RCT,十、根管治療療效評價,根管治療成功的標準,患者感受：無不適癥狀,咀嚼功能正常，對醫(yī)療過程和結(jié)果滿意，對患牙功能及外形滿意臨床檢查：無叩痛，無竇道或竇道在治療后12周內(nèi)閉合X線片：牙周膜間隙正?；蜉p度增厚；原有根尖病變縮小或消失；根管腔隙致密的三維充填，根充物距線片的根尖0.51.5mm,術(shù)前,術(shù)中,術(shù)后,B6慢性牙髓炎,A7慢性牙髓炎A5,A6慢性尖周炎,術(shù)前,術(shù)中,術(shù)后,安X，C6慢性尖周炎,術(shù)前,術(shù)中,術(shù)后,術(shù)前,術(shù)后3月,D3D7術(shù)前,D3D7根管充填后,術(shù)者王勝朝博士,X線片下6,下4,X線片上1、2,上6