血瘀證和活血化瘀治療臨床研究

血瘀證和活血化瘀治療臨床研究 005京 血瘀證 u 血流不暢 ， 血液淤滯的一種證候 ） 具有中國傳統(tǒng)醫(yī)學特色的一種 綜合征 診斷 國際傳統(tǒng)醫(yī)學界認同 涉及病種多 ,臨床實踐指導意義大 多種病可歸入血瘀證范疇 (1) of or be SS 心血管系統(tǒng) ：冠心病 心絞痛 ， 急性 心肌梗死 ， 風濕性心臟病 ， 心力衰竭 ， 各類脈管炎等 神經(jīng)精神系統(tǒng) ： 腦中風 ， 腦外傷 ， 慢性頭痛 ， 震顫麻痹 ， 周圍神經(jīng)疾病 ， 精神分裂癥 血液系統(tǒng)疾病 ： 真性紅細胞增多癥 ， 紫癜 ， 再障 ，彌漫性血管內凝血 ， 高粘血癥 等 消化系統(tǒng) ：潰瘍病 ， 胃炎 ， 消化道出血 ， 慢性肝炎 ，肝纖維化 呼吸系統(tǒng) ：慢性阻塞性肺疾病 ， 高原反應 等 泌尿系統(tǒng) ：急慢性腎炎 ， 血尿等 免疫系統(tǒng) ： 硬皮病 ， 紅斑狼瘡 ， 類風濕性關節(jié)炎 ，蕁麻疹 ， 血管神經(jīng)性水腫等 多種病可歸入血瘀證范疇 (2) of or be SS 代謝系統(tǒng) ：高脂血癥 ， 糖尿病神經(jīng)血管并發(fā)癥等 結締組織系統(tǒng) ：灼傷及外傷性皮膚瘢痕 ， 角膜瘢痕等 婦產(chǎn)科 ：功能性子宮出血 ， 痛經(jīng) ， 子宮內膜異位癥 ，宮外孕 ， 盆腔炎 ， 子宮肌瘤等 兒科 ：新生兒硬腫癥 ， 肝炎及 紫癜 等 皮膚科 ：紅斑結節(jié)類病 ， 色素沉著性病 ， 酒糟鼻 眼科 ： 視網(wǎng)膜血管阻塞病 ， 眼部免疫病及退行性病 口腔及耳鼻喉科 ：三叉神經(jīng)痛 ， 突發(fā)性聾等 骨科 ： 骨折 等 外科 ：部分急腹癥等 腫瘤科 ： 血管瘤 ， 肝癌等 器官移植 ：排異反應等 中國傳統(tǒng)醫(yī)學特色診斷：血瘀證 久病多瘀（ 慢瘀 ） 溫熱病重癥必瘀（熱瘀） 創(chuàng)傷外癥多瘀（ 傷瘀 ） 急癥多瘀（ 急瘀 ） 老年多瘀（老瘀） 寒凝致瘀（寒瘀） 紫舌無癥狀（ 潛瘀 ,前瘀 ） 主要依據(jù) 生物流變學特點 （ 血管流變學及血液流變學所見 ） 宏觀生物流變學 （ 血液粘度 ，血漿粘度 ， 血管壁應力 ， 微血管應力 ） 微觀生物流變學 （ 紅細胞聚集性及變形能力 ， 紅細胞血小板表面電荷水平；血細胞性狀 、粘附性及變形性；血漿蛋白含量 ， 凝血因子 ， 細胞膜功能 ，神經(jīng)介質 ， 免疫因子 ， 血栓素等水平 ） 真性紅細胞增多癥、肺心病、心衰、高原反應、腦梗塞、心肌梗塞、周圍血管阻塞、休克、高脂血癥、高血壓、原發(fā)性骨髓瘤、多數(shù)腫瘤、燒傷、創(chuàng)傷、脫水、增齡改變、 亢、經(jīng)期婦女、妊娠、紅斑狼瘡、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、 分感染等 失血、貧血、晚期腫瘤、尿毒癥、肝硬變腹水、酒精中毒、部分白血病、部分月經(jīng)病、紅細胞膜損傷等 血瘀證的現(xiàn)代分類 血脈凝泣 惡血 留血 脈不通 損傷瘀血 to 寒凝瘀血 to 大怒瘀血 血瘀證的經(jīng)典概念 (1) of (100 （ 選引自 黃帝內經(jīng) ） 血瘀證的經(jīng)典概念 (2) to 病久入深瘀血 of 瘀血“五藏卒痛” 瘀血痹證 to 瘀血厥證 to 瘀血成癰 瘀血血枯 of (100 （ 選引自 黃帝內經(jīng) ） “in or r. s “(142 （ 選引自張仲景 傷寒論 、 金匱要略 )） “瘀血病脈證治 ” 專論 “(“久病入絡” ) r. s “(16671746 （ 選引自葉天士 臨證指南醫(yī)案 ） 慢性疾病血瘀證 “of i i, . SS in “ 治病之要決在于明氣血 ， 氣有虛實 ， 血有虧瘀 ” ） r. s “(1768 （ 引自王清任 醫(yī)林改錯 ） 臨床重視血瘀證的治療 十綱辨證 (+ 氣血辨證 氣虛、氣陷、氣滯、氣逆 血虛、血瘀、血熱 氣滯血瘀、氣虛血瘀、氣血兩虛 氣虛失血、氣隨血脫、痰瘀互結 陰陽、寒熱、表里、虛實 to 血瘀證基本診斷條件 (1) SS of or or on 舌質紫黯或有瘀斑 、 瘀點 or or of 澀脈 、 間歇脈 、 或無脈 or of 痛有定處 ， 不喜按 or 瘀積腫塊 血瘀證基本診斷條件 (2) of or of or 舌下或他處瘀阻，唇或四肢青紫，梗阻 as 出血及其后遺證如 黑便及皮下瘀斑 血瘀證其他診斷條件 to SS or 肌膚甲錯 月經(jīng)失調 of or 肢體麻木或 偏癱 or 情志記憶失常 周期性精神失常 腹水 血瘀證實驗室所見 SS 微循環(huán)失調 血流變學異常 血流動力學異常 血小板聚集性增高 or 腦血管梗塞 T/超聲、血管造影或 微結構血瘀征象 臨床研究用定量血瘀證診斷標準記分方法 SS 質紫暗 少腹部抵抗壓痛 脈澀 黑便 病理性腫塊 舌下脈曲張 脈結代 無脈 腹壁靜脈曲張 皮下瘀血斑 月經(jīng)色黑有塊 持續(xù)心絞痛 一般固定性疼痛 口唇齒齦暗紅 細絡 手足麻木 （輕） 8 （重） 10 （輕） 8 （重） 10 10 10 10 （輕） 8 （重） 10 8 10 10 （輕） 8 （重） 10 （輕） 8 （重） 10 10 8 6 5 5 手術史 腭粘膜征陽性 肢體偏癱 精神異常 皮膚粗糙 全血粘度升高 血漿粘度升高 體外血栓干重增加 體外血栓濕重增加 血小板聚集性增高 血栓彈力圖異常 微循環(huán)障礙 血液動力學障礙 纖溶活性降低 血小板釋放功能亢進 病理切片示血瘀 新技術顯示血管阻塞 5 （輕） 4 （重） 5 （輕） 5 （重） 7 （煩躁） 4 （狂躁） 8 （輕） 4 （重） 5 10 5 10 8 10 8 10 10 10 10 10 10 注 :判斷標準以 19分以下為非血瘀證 ;2049分為輕度血瘀證 ;50分以上為重度血瘀證 三類活血化瘀藥物 . 和血類藥物 當歸 丹皮 ) 丹參 生地黃 赤芍 雞血藤 川芎 蒲黃 紅花 . 劉寄奴 五靈脂 ) 郁金 三七 穿山甲 . ) 姜黃 益母草 ) 澤蘭 2. 活血類藥物 類活血化瘀藥物 2. 活血類藥物 . ) 蘇木 海風藤 一枝蒿 牛膝 . ) 馬鞭草 ) 延胡索 . ) 鬼見羽 紫葳 酒 三類活血化瘀藥物 . ) 大黃 水蛭 虻蟲 ) 三棱 莪術 ) 乳香 ) 沒藥 l. ) 血竭 桃仁 三類活血化瘀藥物 神農(nóng)本草經(jīng) 確載活血化瘀藥分析 41/365種 丹參、 牡丹皮、 牛膝、 芍藥、 桃仁、 虻蟲、 蟄蟲、川芎、 鱉甲、 蠐螬、 烏賊骨等 大黃、 柴胡之推陳致新作用 活血化瘀藥 即美國醫(yī)藥學界習稱之 血化瘀兼治痰瘀藥物舉隅 of SS 名 藥物歸類 大黃 南星 菖蒲 郁金 香附 川芎 蒲黃 水蛭 益母草 澤蘭 毛冬青 薤白 旋復花 海風藤 王不留行 羌活 陳皮 通腑藥 化痰藥 芳香化濕藥 活血化瘀藥 行氣藥 活血化瘀藥 止血藥 活血化瘀藥 活血化瘀藥 活血化瘀藥 活血化瘀藥 行氣藥 止咳平喘藥 祛風濕藥 活血化瘀藥 祛風濕藥 行氣藥 34種活血化瘀藥的比較研究 觀察指標 (26項 )： 血液粘滯 血小板功能 紅細胞變形性 血栓形成試驗 冠脈流量 心肌收縮力 心肌細胞耗氧量 其他 血瘀證治療原則和方劑 (1) i 氣 活血 （ u 陽還五湯 ） i 氣 活血 （ u u 經(jīng) 活血 （ 毒 活血 （ 血 祛瘀 （ i 血 活血 （ i 腑 祛瘀 （ e i 陽 活血 （ 風 化瘀 （ u 竅 活血（ 結 化瘀 （ u 血瘀證治療原則和方劑 (2) 本常用活血化瘀方劑及其組成 序號 方劑名稱 出典 藥物組成 1 桃核承氣湯 傷 太陽病 桃仁 、 桂枝 、 芒硝 、 大黃 、 甘草 2 抵當湯 金 太陽病 ， 陽明病 金 瘀血病 ， 婦人雜病 桃仁 、 水蛭 、 虻蟲 、 大黃 3 大黃蟄蟲丸 金 血痹虛勞病 大黃 、 黃芩 、 桃仁 、 杏仁 、 甘草 、 芍藥 、 地黃 、 干漆 、 虻蟲 、 蠐螬 、 水蛭 、 蟄蟲 4 大黃牡丹皮湯 金 血瘡癰腸癰浸淫病 桃仁 、 牡丹皮 、 芒硝 、 大黃 、 冬瓜子 5 桂枝茯苓丸 金 婦人妊娠病 桂芝 、 茯苓 、 牡丹皮 、 桃仁 、 芍藥 6 芎歸膠艾湯 金 婦人妊娠病 阿膠 、 川芎 、 甘草 、 艾葉 、 當歸 、 芍藥 、 地黃 7 當歸芍藥散 金 婦人妊娠病 當歸 、 川芎 、 芍藥 、 茯苓 、 白術 、 澤瀉 8 下瘀血湯 金 婦人產(chǎn)后病 大黃 、 桃仁 、 蟄蟲 9 溫經(jīng)湯 金 婦人雜病 吳茱萸 、 當歸 、 川芎 、 芍藥 、 人參 、 桂枝 、阿膠 、 牡丹皮 、 甘草 、 生姜 、 半夏 、 麥門冬 注： （ 1） 傷：指 傷寒論 ， 金：指 金匱要略 ; （ 2） 重者 ， 用偏寒性及蟲類藥 張仲景活血化瘀古方新用 當歸芍藥散 （癡呆，記憶功能障礙） 大黃牡丹皮湯（闌尾炎） 溫經(jīng)湯 （閉經(jīng)、帶證） 鱉甲煎丸 （肝脾腫大） 大黃蟄蟲丸 （風心病） 桃仁承氣湯 （精神神經(jīng)疾患） 下瘀血湯 （產(chǎn)后腹痛） 抵當湯 （月經(jīng)不利） 紅藍花酒 （婦女病、心痛） 王不留行散 （外傷性出血） 黃帝內經(jīng) 的活血化瘀方劑 四烏賊骨一蘆茹丸 組成 :茜草 ,烏賊骨 ,鮑魚 ,雀卵 功效 :活血化瘀 ,溫經(jīng)補腎 醫(yī)學衷中參西錄 (張錫純 ) 治白帶惡臭醫(yī)方 理帶湯 烏賊骨、 茜草 、生龍牡、山藥 抗心梗合劑 ( 組成：黃芪 30g、黨參 15g、黃精 15g、 丹參 30g、赤芍 15g、郁金 15g 功效：益氣活血 983;48(1):63梗通瘀湯 (自擬 ,1990) 組成：生曬參 1015g，生黃芪 15g，紫丹參 15g，全當歸 10g，延胡索 10g，川芎 10g，廣藿香1218g，佩蘭 1015g，陳皮 10g，半夏 10g，生大黃 610g 功效： 益氣活血 ，祛瘀抗栓，利濕化濁 適應癥：用于心肌梗死急性期及恢復期患者，能夠促進梗塞組織愈合，保護心功能，改善生存質量，延長壽命 處理好 通與補 的關系 人參三七元胡粉 (郭士魁經(jīng)驗方 ,1985) 人參三七琥珀粉 (岳美中經(jīng)驗方 ,1964) 人參三七元胡粉（ ） :益氣活血，理氣定痛 人參三七琥珀粉（ :益氣，活血，安神 活血化瘀八個古方主要藥效學作用比較 方劑名稱 心腦血管作用 抗 清 抗 減 減缺 抗 抗 抗 血 除 急 少 輕血 血 血漿 離 在 小 氧 性 心 心樣 栓 6 體 體 板 自 腦 肌 肌損 形 / 心 心 聚 由 缺 細 細傷 成 比值升高 肌 肌 集 基 血 胞 胞 缺 缺 耗 血 血 氧 四物湯 桃紅四物湯 補陽還五湯 血府逐瘀湯 少腹逐瘀湯 膈下逐瘀湯 身痛逐瘀湯 通竅活血湯 + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + 八個經(jīng)典古方的比較研究 活血化瘀方臨床治療應用 BC 抗心絞痛和抗血小板治療 of 預防冠心病 架治療后再狹窄 of 血府逐瘀湯及其有效部位的應用 By u u 心 號復方組成 川芎 赤芍 丹參 紅花 降香 種 心絞痛 腦梗塞 治療例數(shù) 5316 695 顯 效 率 均有效率 心 號類活血藥的臨床應用 冠心病不同治法的療效比較 治 法 療 效 宣痹通陽法 治標為主，有效率 6070% 活血化瘀法 標本兼治， 有效率 編者按：本文是一篇水平較高的工作總結，其突出的優(yōu)點是研究的設計和方法使臨床資料具有較好的對比性，因而，它的結論就具有較強的說服力 。 藥物 組別 療程 例數(shù) 總有效率 (%） 顯效 （ %） 改善 （ %） 無效 （ %） 加重 （ %） 精制 冠心片 甲組 第一 61 組 第二 51 共 計 112 慰 劑組 甲組 第一 61 組 第二 51 計 112 華心血管病雜志 1982年第 10卷第 2期 臨床論著 精制冠心片雙盲法治療冠心病心絞痛 112例療效分析 精制冠心片 精制冠心顆粒 冠心病（心絞痛、心肌梗死）中醫(yī)辨證試行標準（ 1980） 擴大活血化瘀治療范圍達 54種疾病，充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，特別是心腦血管病療效明顯提高 個體化、合理應用、方證相應 ,是取得療效的前提 活血化瘀治法的推廣應用 川芎嗪對缺血性中風的效果 川芎嗪毒性與代謝 239mg/kg( ( 4:1) 川芎嗪抗血栓素 (成作用 血小板中藥示例 An of to of to a in in at 川芎嗪靜脈應用對缺血性中風臨床療效 on V 43與 40 23與 22 23與 10 11與 22 (80mg/d 10) 中藥抗血小板作用 芍 參 芎 黃 u 母草 u 不留行 花 其他抗血小板中藥有效成分 魏酸 ) (丹參素 ) 芍 801, 沒食子酸丙酯 ) 小檗堿 ) of 三七皂甙 ) 芍藥酚 52021(銀杏內酯 ) 粉防己堿 ) 皮素 ) 風藤酮 ) (新燈盞花素 ) 甲基蓮心堿 ( ) 鉤藤堿 ) 參總皂甙 ) 股藍總皂甙 ) 黃山藥總皂甙 蒺藜總皂甙 組 別 劑量/mg小板最大凝集率 /% 30 30 a 魏酸和川芎嗪 (合對 n=7) 與 a: 靶血管 20% ，且殘余狹窄不超過 50% 冠狀動脈病變分型標準 參照 1988年美國心臟病學會和美國心臟協(xié)會 (定的標準 35 0 or of A 50%) on a or MI CM 入標準 年齡在 35 70歲 有心絞痛癥狀和 /或心肌缺血的客觀證據(jù) 近期冠狀動脈造影證實冠狀動脈有顯著狹窄 (50%)； 行 或 or 3 ； 嚴重左主干病變； 嚴重心功能不全 (年齡 )(身高 ) (體重 ) (高血壓 ) 85(84(糖尿病 ) 28(32(高脂血癥 ) 45(38(診斷 ) 穩(wěn)定性心絞痛 ) 4(6(穩(wěn)定性心絞痛 ) 94(87(急性心肌梗死 ) 59(64(線臨床資料比較 療組 對照組 N ( ) N ( )129 131 0. 05169 190 0. 058 1 . 1 2 1 7 . 2 8 1 . 8 1 1 6 . 1 1 0. 05 7 . 9 5 44 2 3 . 7 8 0. 05 9 . 7 5 88 4 7 . 5 7 0. 05 3 . 6 6 34 1 8 . 3 8 0. 05 8 . 6 3 19 1 0 . 2 7 0. 0578 75 0. 05106 92 0. 058 0 . 1 1 2 0 . 4 7 7 8 . 9 1 9 . 1 3 0. 05 2 . 7 7 15 1 7 . 2 4 0. 05 9 . 6 44 5 0 . 5 7 0. 05 1 . 7 8 17 1 9 . 5 4 0. 05 5 . 8 4 11 1 2 . 6 4 0. 0581 77 0. 05101 94 0. 057 8 . 0 6 2 0 . 5 9 7 9 . 8 4 1 7 . 3 0. 05 1 . 3 1 27 3 0 . 6 8 0. 05 4 . 4 4 36 4 0 . 9 1 0. 05 5 . 1 5 11 1 2 . 5 0. 05 . 0 9 14 1 5 . 9 1 0. 05L A r e a t m e n t G r o u p 治療組 C o n t r o l G r o u p 對照組P V a l u eC a s e I n v o l v e d ( N ) 病例數(shù)N o . o f L e s i o n s ( N ) 病變數(shù)S t e n o s i s ( X S ) 狹窄程度L e s i o nC l a s a s e I n v o l v e d ( N ) 病例數(shù)N o . o f L e s i o n s ( N ) 病變數(shù)S t e n o s i s ( X S ) 狹窄程度L e s i o nC l a s a s e I n v o l v e d ( N ) 病例數(shù)N o . o f L e s i o n s ( N ) 病變數(shù)S t e n o s i s ( X S ) 狹窄程度L e s i o nC l a s of 兩組臨床終點事件的比較 p 亡 0 0 I 非致命性心梗 1 1 復介入治療 15 31 點事件 療組 照組 N (%) N (%) 脈搭橋 0 3 兩組臨床結果比較 a p la n - M e i e r S u r v i v a l C u r v eC li n i c a l F o ll o w - u p T i (d a y)4 0 03 5 03 0 02 5 02 0 01 5 01 0 0500 0 0. 9 0. 8 0. 7 0. 6 0. 5 0. 4 0. 3 0. 2 0. 1 00 . 0 0 組 復冠脈造影 (N) 再狹窄 ) 新病變 ) N ( ) N ( ) 療組 73 19 9 照組 72 34 0 *P組冠脈造影結果比較 : 與對照組比較， *PLD() 治療組 復查冠造時 ) 對照組 復查冠造時 ) *P組