尿膿毒血癥ppt課件

尿膿毒血癥,六安市中醫(yī)院泌尿外科汪勇副主任醫(yī)師,泌尿系統(tǒng)基本概念,泌尿系統(tǒng)：男女共有包括上尿路、下尿路上尿路：腎、輸尿管下尿路：膀胱、尿道。,上、下尿路的分界點：膀胱輸尿管開口,定義,泌尿系感染又稱尿路感染（UrinaryTractInfection），是腎臟、輸尿管、膀胱和尿道等泌尿系統(tǒng)各個部位感染的總稱。是尿路上皮對細菌侵入的炎癥反應(yīng)，通常伴隨有細菌尿和膿尿。,尿路感染的分類-按感染發(fā)生時的尿路狀態(tài)分類,單純性尿路感染（單純下尿路感染和單純上尿路感染）復(fù)雜性尿路感染（包括導(dǎo)管相關(guān)的感染等）復(fù)雜性尿路感染（包括男性尿路感染）尿膿毒血癥,尿膿毒血癥即由于尿路感染引起的膿毒血癥。當尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀并且伴有全身炎癥反應(yīng)征象（發(fā)熱或體溫降低，白細胞升高或降低，心動過速，呼吸急促）即可診斷為尿膿毒血癥。,流行病學(xué),膿毒血癥男性多于女性。大部分嚴重膿毒血癥是由肺（50%）和腹部感染（24%）引起，尿路感染只占5%。特殊人群尿膿毒血癥的死亡率高達25%60%。,致病菌,主要致病菌:大腸桿菌，占6095。其他致病菌：副大腸桿菌、變形桿菌、葡萄球菌、糞鏈球菌、產(chǎn)堿桿菌、綠膿桿菌等。特異性致病菌:結(jié)核桿菌、淋球菌、衣原體、支原體、滴蟲、厭氧菌、真菌、原蟲或病毒。,機體的防御機制,正常機體的尿道口有正常菌群，包括乳酸桿菌、鏈球菌、葡萄球菌、小棒桿菌等它們對致病菌起到抑制平衡的作用，使機體對感染具有防御的能力。,機體的防御機制,正常情況下膀胱內(nèi)的細菌被尿液稀釋、且很快隨尿液排出體外尿中含有大量尿素和有機酸使尿液呈高滲狀態(tài)（大量飲水后可以是低滲）均不利于細菌生長尿路粘膜可分泌有機酸、IgG、IgA膀胱壁內(nèi)的多形核白細胞男性排尿終末時排出前列腺液有殺菌作用遺傳因素（宿主的易感性）,發(fā)病機制,大腸桿菌的表面包裹著一層酸性的多聚糖抗原（K抗原）。表達特殊的K抗原的大腸桿菌毒力強，容易引起尿路感染。絕大多數(shù)致病菌表面有菌毛，每個細菌可有100400根菌毛，能產(chǎn)生粘附素，與尿路上皮細胞受體結(jié)合，使細胞粘附于尿路黏膜，條件成熟時就會導(dǎo)致感染。,發(fā)病機制,此外，尿路黏膜本身能分泌黏液（含粘蛋白、葡氨聚糖、糖蛋白、粘蛋白等），具有抵御細菌粘附的能力。如果致病菌與粘液結(jié)合、損害了保護層；或黏膜層受損，就容易引起尿路感染。,發(fā)病機制,細菌進入膀胱引起膀胱炎后，可影響膀胱輸尿管連接處的功能，導(dǎo)致膀胱輸尿管返流，促使感染尿液逆流而上。細菌釋放的內(nèi)毒素可作用于輸尿管平滑肌，使其蠕動減退，致輸尿管尿液淤滯，管腔內(nèi)壓力升高，形成生理性梗阻。細菌的數(shù)量和毒力對感染的形成也有重要作用。最近的研究發(fā)現(xiàn)尿路感染的易感性還可能與血型抗原、基因型特征、內(nèi)分泌等因素相關(guān)。,誘發(fā)尿路感染的因素,致病菌一般不易停留、繁殖，也不易引起感染。只有發(fā)生病理改變時，才使細菌乘虛而入，誘發(fā)感染。梗阻先天性畸形、結(jié)石、腫瘤、狹窄、前列腺增生、神經(jīng)源性膀胱等，引起尿液滯留降低了尿路及生殖道上皮防御細菌的能力。機體抗病能力減弱如糖尿病、妊娠、貧血、慢性肝病、慢性腎病、營養(yǎng)不良、腫瘤、先天性免疫缺陷及長期應(yīng)用免疫抑制劑等。,醫(yī)源性因素尿路的器械操作（留置導(dǎo)尿管、尿道擴張、膀胱鏡檢查等），均可造成尿路黏膜的損傷而招致感染的發(fā)生女性尿道短、寬、直，在經(jīng)期、性活動、妊娠、絕經(jīng)等特殊情況下抵抗力降低，容易引起尿路感染。尿道口畸形、尿道口附近的病灶均可引起尿路感染。,誘發(fā)尿路感染的因素,感染途徑,上行感染致病菌經(jīng)尿道逆行進入膀胱而向輸尿管乃至腎臟侵入。常發(fā)生于蜜月期、妊娠期、嬰幼兒及因尿路梗阻而引起尿液反流者。血行感染在機體抵抗力下降或其他因素影響下，致病菌可從體內(nèi)其他感染病灶（如皮膚癤、癰、扁桃體炎、中耳炎、齲齒等）經(jīng)血行傳播到泌尿生殖器官。最常見者為腎皮質(zhì)感染。致病菌多為金黃色葡萄球菌。,淋巴感染致病菌從鄰近器官的病灶經(jīng)淋巴管傳播到泌尿生殖器官。如腸道的嚴重感染或后腹膜膿腫等。直接感染外傷或由鄰近器官的感染直接蔓延而致，如闌尾膿腫、盆腔化膿性感染等。也可經(jīng)與外界相通的瘺管等感染而致。,感染途徑,尿膿毒血癥是菌尿、菌血癥、膿毒血癥、嚴重膿毒血癥和感染性休克這個連續(xù)性臨床過程中的一個階段，死亡率很高。尿膿毒血癥的易患人群包括：老年患者、糖尿病、免疫抑制患者（例如器官移植受體）、接受化療的腫瘤患者和接受皮質(zhì)激素治療的患者、艾滋病患者。尿膿毒血癥的常見原因是尿路梗阻性疾病，如輸尿管結(jié)石、尿路解剖異常、狹窄、腫瘤或神經(jīng)源性膀胱功能障礙，另外尿路手術(shù)或者泌尿系統(tǒng)的實質(zhì)臟器感染也可以發(fā)生尿膿毒血癥。尿膿毒癥主要是革蘭氏陰性菌，但真菌引起的膿毒癥比率逐漸上升了。,臨床表現(xiàn),尿路感染的臨床表現(xiàn)，如尿頻、尿急、尿痛，腰痛，膿尿等。伴隨的其他潛在疾病的臨床表現(xiàn)，如糖尿病。感染性休克的臨床表現(xiàn)：早期：寒戰(zhàn)、體溫驟升或驟降，脈搏有力，心跳加快，血壓正?；蛏云?，脈差小，皮膚濕暖，周圍毛細血管擴張，唇輕度發(fā)紺、呼吸深而快、尿量減少；中期：低血壓和酸中毒，呼吸淺快，心率快，心音低鈍，煩躁不安、嗜睡。晚期：血壓持續(xù)偏低或測不出，可發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血，表現(xiàn)為皮膚、粘膜和內(nèi)臟出血，常同時出現(xiàn)肺、腎、心、肝、腦等多器官功能損害、衰竭。,診斷,尿膿毒血癥的早期診斷及治療對阻止疾病的進展和降低死亡率起著關(guān)鍵的作用。當尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀并且伴有全身炎癥反應(yīng)征象（SIRS）即可診斷為尿膿毒血癥。,感染性休克和膿毒血癥的臨床診斷標準疾病標準感染人體正常無菌部位出現(xiàn)細菌，通常伴有宿主的炎癥反應(yīng)（但不是必須的）菌血癥通過培養(yǎng)證實血液內(nèi)有細菌存在，可能是暫時性的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）對各種不同臨床損傷的反應(yīng)，可能是由感染，也可能是非感染引起（如燒傷、胰腺炎）。全身反應(yīng)須具備以下2個或2個以上條件：體溫38或90次/分鐘呼吸頻率20次/分鐘或PaCO212109/L或40mmHg嚴重膿毒血癥膿毒血癥合并器官功能障礙、血流灌注不足或低血壓（血流灌注不足和灌注異常可以包括但并不僅限于乳酸中毒、少尿或急性神智改變）感染性休克在補液充足的情況下，膿毒血癥合并低血壓、血流灌注異常（可以包括但并不僅限于乳酸中毒、少尿或急性神智改變），血流灌注異常的患者若使用升壓藥或者收縮血管的藥物，低血壓被糾正，但是仍然存在組織器官灌注異常。難治性感染性休克感染性休克持續(xù)時間超過1小時以及對輸液和藥物介入治療無反應(yīng),診斷,病史采集：尿路感染癥狀；休克的癥狀；泌尿系解剖功能障礙和/或伴隨潛在疾病的癥狀；先前的抗菌藥物治療史。體格檢查生命體征的檢查：包括神智、體溫、血壓、脈搏、呼吸、氧飽和度、尿量等。泌尿生殖系統(tǒng)檢查：包括泌尿外生殖器、腹部和腎區(qū)的體檢，必須進行直腸指檢以排除急性前列腺炎。,診斷,輔助檢查尿常規(guī)一旦懷疑尿膿毒血癥，應(yīng)立即完成尿液、血液、分泌物、組織液和膿液的微生物標本留樣，并及時送檢行培養(yǎng)及藥敏試驗。血液檢查影像學(xué)檢查：根據(jù)情況行超聲及CT、尿路造影檢查。,治療,復(fù)蘇、支持治療（穩(wěn)定血壓和維持呼吸通暢）（1）擴容的標準：中心靜脈壓達到812mmHg，尿量0.5ml/（kgh）以上，以及65mmHg平均血壓90mmHg。（2）如果平均血壓不能到達6590mmHg，應(yīng)該應(yīng)用血管活性物質(zhì)。（3）氧輸送達到中心靜脈血氧飽和度70%。（4）如果中心靜脈血氧飽和度不能達到70%，應(yīng)該輸紅細胞使紅細胞壓積30%?？咕幬镏委煟摱狙Y誘發(fā)低血壓1小時內(nèi)）對于感染性休克和嚴重尿路感染患者，早期（即膿毒血癥誘發(fā)低血壓1小時內(nèi)）合理地應(yīng)用抗菌藥物能顯著提高存活率?？咕幬锏慕?jīng)驗性治療須遵循以下幾個準則：預(yù)計的致病細菌，區(qū)域內(nèi)的細菌耐藥率和患者個體情況。一旦懷疑尿膿毒血癥，在留取標本后，應(yīng)立即進行靜脈途徑經(jīng)驗性的抗菌藥物治療。,控制合并因素：控制合并因素應(yīng)盡可能采用創(chuàng)傷小的方法，待患者全身狀況改善后，再徹底去除合并因素。這個過程通常分2期進行：（1）首先采取微創(chuàng)治療手段（如置入膀胱引流管，雙J管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺）控制合并因素。（2）尿膿毒血癥癥狀緩減后，應(yīng)用合適的方法完全去除合并因素。對泌尿道的任何梗