應(yīng)對MDR挑戰(zhàn),如何使用亞胺培南.ppt

MDR挑戰(zhàn)，如何使用亞胺培南？,NOESKAPE-無法逃避,Enterococcusfaecium屎腸球菌Staphylococcusaureus(MRSA)金黃色葡萄球菌(MRSA)Klebsiellapneumonia-Clostridiumdifficile肺炎克雷伯菌-難辨梭菌Acinetobacterbaumannii鮑曼不動(dòng)桿菌Pseudomonasaeruginosa銅綠假單胞菌Enterobacterspecies腸桿菌屬,/badbugsnodrugs.html;lastaccessFeb12,2010,可供選擇在減少10 x20Initiative,細(xì)菌耐藥性,情況越來越糟,TheuretzbacherU.IntJAntimicrobAgents.2009;34:15-20,在研的抗菌藥物及其進(jìn)展,Phase1,Phase2,Phase3/NDA,應(yīng)對MDR挑戰(zhàn)，在現(xiàn)有藥物的基礎(chǔ)上，制定更有效的治療方案!,選擇適當(dāng)?shù)目股貑嗡幹委熉?lián)合治療增加劑量或者延長輸注時(shí)間,大腸桿菌和克雷伯菌屬產(chǎn)ESBL率不斷上升,ESBL(+)%,朱德妹,等.中國感染與化療雜志.2007;7(6):393-399.朱德妹,等.中國感染與化療雜志.2008;8(6):401-410.朱德妹,等.中國感染與化療雜志.2009;9(6):401-411.朱德妹,等.中國感染與化療雜志.2010;10(6):403-413.,上海地區(qū)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測2000-2009,產(chǎn)ESBL腸桿菌血流感染患者21天死亡率高,產(chǎn)ESBL腸桿菌血流感染患者21天死亡率高達(dá)38.2%,不同腸桿菌血流感染患者21天死亡率：大腸埃希菌31.7%(33/104)肺炎克雷伯菌48.3%(28/58)奇異變形桿菌41.7%(10/24),TumbarelloMetal.AntimicrobAgentsChemother.2007;51(6):1987-94.,21天死亡的患者多未接受起始充分治療,起始未充分治療患者所占比例,OR=6.46，P0.001,21天死亡的患者，74.6%為起始未充分治療患者,TumbarelloMetal.AntimicrobAgentsChemother.2007;51(6):1987-94.,起始未充分治療是血流感染患者21天死亡高危因素之一,-10123456781471,肝臟疾病住院史伴膿毒性休克不明原因血流感染起始未充分治療致病菌多重耐藥,ORP值2.53(1.006.51)0.022.33(1.214.49)0.0057.17(1.3570.63)0.0053.12(1.616.06)0.0016.46(3.1713.33)0.0014.17(1.998.84)0.001,起始未充分治療是產(chǎn)ESBL腸桿菌血流感染患者21天死亡高危因素,TumbarelloMetal.AntimicrobAgentsChemother.2007;51(6):1987-94.,起始未充分治療顯著增加患者21天死亡率,患者21天死亡率,P0.001,起始未充分治療患者的21天死亡率是起始充分治療患者的3倍以上,TumbarelloMetal.AntimicrobAgentsChemother.2007;51(6):1987-94.,起始未充分治療顯著增加產(chǎn)ESBL腸桿菌血流感染患者21天死亡率，因此，針對此類患者應(yīng)采用起始充分治療,產(chǎn)ESBL腸桿菌科細(xì)菌感染抗生素治療,Drugs2010;70:313-33.,肺炎、菌血癥、腹腔感染、復(fù)雜尿路感染,汪復(fù),等.中國感染與化療雜志.2010;10:325-334.,美羅培南,亞胺培南,厄他培南,阿米卡星,哌拉西林/他唑巴坦,頭孢哌酮/舒巴坦,頭孢吡肟,頭孢他啶,環(huán)丙沙星,2009年16750株腸桿菌科細(xì)菌敏感率其中大腸桿菌+克雷伯菌占85%,腸桿菌科菌對碳青霉烯的敏感性仍然最好,產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌血流感染(菌血癥)14天死亡率,PatersonDLetal.ClinInfectDis2004;39:31-7.,碳青霉烯類起始治療的患者21天死亡率最低,OR=1.48P=0.40,OR=0.55P=0.24,OR=0.14P=0.01,OR=4.05P0.001,對97例起始充分治療患者亞群分析-內(nèi)酰胺/-內(nèi)酰胺酶抑制劑：阿莫西林/克拉維酸或哌拉西林/三唑巴坦；氨基糖苷類：阿米卡星或慶大霉素,亞胺培南/美羅培南(n=28),-內(nèi)酰胺/-內(nèi)酰胺酶抑制劑(n=33),氨基糖苷類(n=20),環(huán)丙沙星(n=16),百分比(%),起始充分治療的產(chǎn)ESBL腸桿菌血流感染患者，采用亞胺培南或美羅培南治療其21天死亡率更低,TumbarelloMetal.AntimicrobAgentsChemother.2007;51(6):1987-94.,無論我們是否愿意,日趨增加的ESBLs,AmpC氟喹諾酮耐藥導(dǎo)致碳青霉烯的使用,選擇適當(dāng)?shù)目股貑嗡幹委熉?lián)合治療增加劑量或者延長輸注時(shí)間,應(yīng)對MDR挑戰(zhàn)，在現(xiàn)有藥物的基礎(chǔ)上，制定更有效的治療方案!,銅綠假單胞菌(4912株)對抗菌藥的敏感性CHINET2009,汪復(fù),等.中國感染與化療雜志.2010;10:325-334.,銅綠假單胞菌血流感染（菌血癥）30天死亡率基于哌拉西林-他唑巴坦的MIC,85.7%,多變量分析比值比,220.5;P=0.009,TamVHetal.ClinInfectDis2008;46:8627,敏感64；耐藥256g/mL,30天死亡率,MIC=32或64mg/L,MIC16mg/L,哌拉西林-他唑巴坦對照組,不動(dòng)桿菌屬，總菌株數(shù)：4796,汪復(fù),等.中國感染與化療雜志.2010;10(5):325-334.,不動(dòng)桿菌的耐藥是臨床治療中的挑戰(zhàn)CHINET2009,似乎沒有一個(gè)抗菌藥經(jīng)驗(yàn)性單藥治療不動(dòng)桿菌是可靠的敏感性最高的亞胺培南和頭孢哌酮/舒巴坦的敏感率為50%，兩者相當(dāng)值得關(guān)注的是：不動(dòng)桿菌對頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率由08年14.6%迅速增加到09年23.6%,指南推薦抗菌藥物聯(lián)合治療MDR致病菌肺炎,ATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416.,對MDR銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌肺炎的治療，2005年ATS指南推薦聯(lián)合治療方案,聯(lián)合治療方案,銅綠假單胞菌亞胺培南+氨基糖苷類亞胺培南+磷霉素鮑曼不動(dòng)桿菌亞胺培南+舒巴坦亞胺培南+多粘菌素,銅綠假單胞菌：亞胺培南+氨基糖苷類,亞胺培南與阿米卡星聯(lián)合50%的菌株出現(xiàn)協(xié)同或部分協(xié)同作用,亞胺培南與異帕米星聯(lián)合50%的菌株出現(xiàn)協(xié)同或部分協(xié)同作用,對24株耐藥銅綠假單胞菌(對受試藥物均耐藥)的體外研究，評估不同聯(lián)合方案的部分抑菌濃度指數(shù)之和(FICIs)，F(xiàn)ICIs=聯(lián)合時(shí)甲藥的MIC/甲藥的MIC+聯(lián)合時(shí)乙藥的MIC/乙藥的MICFICIs0.5協(xié)同作用；0.5FICIs1.0部分協(xié)同作用；1.0FICIs4.0無關(guān)作用；4.070%,有效率(%),對30株銅綠假單胞菌(其中15株為MDR菌株)的體外研究研究采用ETI評估不同抗菌藥物聯(lián)合的體外抗菌活性，ETI=甲藥3h血漿濃度/聯(lián)合時(shí)甲藥的MIC+乙藥3h血漿濃度/聯(lián)合時(shí)乙藥的MICETI0.5差；0.5ETI1一般；1ETI8好；ETI8非常好。有效率為好和非常好的比例,OkazakiMetal.JInfectChemother.2002;8:3742,頭孢吡肟,氨曲南,美羅培南,亞胺培南,頭孢他啶,慶大霉素,哌拉西林,左氧氟沙星,+磷霉素,不動(dòng)桿菌感染治療：如果碳青霉烯敏感，則首選碳青霉烯,CurrentOpinioninInfectiousDiseases2010,23:332339,二線用藥,亞胺培南與舒巴坦聯(lián)合作用最強(qiáng),對25株MDR或泛耐藥(PDR)鮑曼不動(dòng)桿菌的體外研究顯示:亞胺培南與頭孢哌酮/舒巴坦的協(xié)同作用最好,頭孢哌酮/舒巴坦,多西環(huán)素,利福平,奈替米星,莫西沙星,百分比,+亞胺培南,1.KiratisinPetal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents.2010;36:2432462.汪復(fù)等.實(shí)用抗感染治療學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2005年第一版：24,FICIs(部分抑菌濃度指數(shù)之和)=聯(lián)合時(shí)甲藥的MIC/甲藥的MIC+聯(lián)合時(shí)乙藥的MIC/乙藥的MIC文獻(xiàn)中FICIs的判斷：FICIs0.5協(xié)同作用；0.5FICIs4.0相加作用；4.0FICIs拮抗作用國內(nèi)FICIs的判斷：FICIs0.5協(xié)同作用；0.5FICIs1.0相加作用；1.0MIC是評估此類藥物PK/PD的重要參數(shù),動(dòng)物研究顯示，當(dāng)碳青霉烯類藥物TMIC達(dá)給藥間隔的40%時(shí)，具有較好的殺菌活性另一項(xiàng)對重癥感染患者的研究顯示，當(dāng)血藥濃度達(dá)4MIC時(shí)，具有最佳殺菌活性,JaruraTanasirikulSeTal.JournalofAnTimicrobialChemoTherapy2009;63:560563.,亞胺培南1g2h輸注T4MIC的時(shí)間達(dá)給藥間期40%以上,隨著MIC的增加，%T4MIC呈下降趨勢，當(dāng)MIC=4mg/L時(shí)，亞胺培南1g2h輸注T4MIC的時(shí)間仍高于給藥間期的40%,%T4MIC,MIC,亞胺培南1g2h輸注T4MIC的時(shí)間均給藥間期的40%,JaruraTanasirikulSeTal.JournalofAnTimicrobialChemoTherapy2009;63:560563.,亞胺培南1g2h輸注平均血漿濃度較高,給藥1h后，亞胺培南1g2h輸注具有較高的平均血漿濃度,平均血漿濃度(mg/L),時(shí)間(h),亞胺培南0.5g0.5h輸注,亞胺培南1g2h輸注,亞胺培南0.5g2h輸注,JaruraTanasirikulSeTal.JournalofAnTimicrobialChemoTherapy2009;63:560563.,延長輸注時(shí)間顯著增加tMIC時(shí)間,亞胺培南延長輸注時(shí)間顯著增加t4MIC的時(shí)間,%t4MIC,MIC值,JaruratanasirikulSetal.JournalofAntimicrobialChemotherapy(2009)63,560563,一項(xiàng)對9例懷疑有導(dǎo)管相關(guān)性肺炎患者進(jìn)行的隨機(jī)交叉研究,亞胺培南1g2h輸注明顯增加%T4MIC,MIC=4mg/L,%T4MIC,當(dāng)MIC=4mg/L時(shí)，亞胺培南1g2h輸注T4MIC的時(shí)間達(dá)給藥間期60%以上,亞胺培南,PMIC(HAP和VAP研究),碳青霉烯類的濃度(mg/L),輸注時(shí)間(h),亞