castleman病PPT參考幻燈片

Castleman病,2016-08-08,1,Castleman病(Castlemansdisease)是一種原因未明的反應(yīng)性淋巴組織增生性疾病，由BenjaminCastleman在1954年首先作出描述，隨后其他作者用Castleman命名該疾病，并報(bào)道了不同的類型。由于本病淋巴結(jié)腫大通常十分明顯，有時(shí)直徑達(dá)10cm以上，故又名巨大淋巴結(jié)增生(giantlymphnodehyperplasia)。,2,按病變范圍分：1、單中心型（局限型UCD），96%為透明血管型，預(yù)后好；2、多中心型（彌漫型MCD），多為漿細(xì)胞型，放化療及免疫抑制治療，預(yù)后差。主要累及部位：胸部70%，主要位于縱隔和肺門；頸部14%，腹部及盆腔12%，腋窩2%小兒患者：腹腔多見Fizzera總結(jié)400例,臨床分型,3,病理分類,病理分類：透明血管型(hyalinevascularvariant，HVV)、漿細(xì)胞型(plasmacellvariant，PCV)混合型。但多中心型和漿細(xì)胞型的病例有交叉重疊，加上文獻(xiàn)及病理書本常常把多中心型也稱為漿細(xì)胞型，導(dǎo)致臨床病理資料和診斷有些混亂。我們建議把漿細(xì)胞型稱為單中心漿細(xì)胞型Castleman病，以免與多中心型混淆，因此根據(jù)其不同臨床病理表現(xiàn)分為：透明血管型、單中心漿細(xì)胞型、多中心型(HHV8相關(guān)或陰性)3種類型,4,發(fā)病機(jī)制,人類免疫缺陷病毒(HIV)人類皰疹病毒(HHV)-8。IL-6該病病因和發(fā)病機(jī)制不清。,5,HHV-8是一種人類嗜淋巴組織病毒，與Kaposi肉瘤的發(fā)生發(fā)展相關(guān)，也被認(rèn)為是Kaposi肉瘤相關(guān)皰疹病毒。30100的CD與HHV-8感染相關(guān)。有效的抗病毒治療可緩解MCD的癥狀。,6,IL-6是導(dǎo)致CD發(fā)生發(fā)展的重要細(xì)胞因子，其過度表達(dá)可誘導(dǎo)大鼠出現(xiàn)類MCD綜合征。血清IL-6水平與全身癥狀呈正相關(guān)，經(jīng)治療后血清IL-6水平下降且全身癥狀好轉(zhuǎn).,7,臨床表現(xiàn),局限型好發(fā)于青年，以透明血管型多見，常因無痛性淋巴結(jié)腫大就診，腫大的淋巴結(jié)可發(fā)生于任何部位，以縱隔、頸部、腋下、腹部等處好發(fā)，淋巴結(jié)腫大明顯時(shí)可出現(xiàn)局部壓迫癥狀。彌漫型發(fā)病高峰為50-60歲病理學(xué)主要為漿細(xì)胞型和混合型。臨床表現(xiàn)為分散的腫大淋巴結(jié)，常伴全身癥狀如發(fā)熱、貧血、消瘦肝脾大等，實(shí)驗(yàn)室檢查可有貧血、紅細(xì)胞沉降率加快、球蛋白增高、高免疫球蛋白血癥、血小板減少、肝功能異常等。,8,診斷,該病病變部位不同，臨床表現(xiàn)也復(fù)雜多變，確診主要靠組織病理學(xué)診斷。Frizzera，1988年提出CD診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)局限型的診斷標(biāo)準(zhǔn)，單一部位淋巴結(jié)腫大；特征性增生性組織病理學(xué)改變并除外可能的原發(fā)病；多無全身癥狀及貧血、紅細(xì)胞沉降率加快、球蛋白增高等異常；腫物切除后長期生存。(2)彌漫型的診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有特征性增生性組織病理改變；顯著淋巴結(jié)腫大并累及多處外周淋巴結(jié)；多系統(tǒng)受累表現(xiàn)；排除已知可能的病因。必須指出，單憑病理組織學(xué)或臨床表現(xiàn)可能均難以做出肯定、準(zhǔn)確的臨床病理診斷，必須把兩者結(jié)合起來。特別是彌漫型。個(gè)別病例不應(yīng)滿足于一次病理學(xué)結(jié)論，應(yīng)反復(fù)多部位送檢，以期盡早明確診斷。,9,臨床特征的相關(guān)性,10,11,治療及預(yù)后,局限型的首選治療是手術(shù)切除，若不能完整切除，部分切除也是有幫助的。有手術(shù)禁忌證的患者選用局部小劑量放射治療。彌漫型一般認(rèn)為手術(shù)治療無效，目前主要治療方法有：(1)單用皮質(zhì)激素：易復(fù)發(fā)。(2)聯(lián)合化療：可選用COP、CHOP等方案，患者多數(shù)可緩解。但停藥后易復(fù)發(fā)。(3)應(yīng)用人類重組抗IL-6受體抗體：可改善部分患者全身癥狀。(4)干擾素對(duì)部分患者有效。(5)其他：維甲酸、更昔洛韋、造血干細(xì)胞移植、抗CD20單克隆抗體等。,12,對(duì)于存在并發(fā)癥，如HIV感染的患者，需要給予特殊治療措施。局限型通過手術(shù)或放療可能治愈；彌漫型預(yù)后較差，中位生存期約為14-30個(gè)月，嚴(yán)重感染、多臟器功能衰竭及向惡性腫瘤(特別是非霍奇金淋巴瘤)轉(zhuǎn)化是該類患者死亡的主要原因。近年來，抗CD20單抗或抗IL-6受體的單抗單藥或聯(lián)合化療治療MCD已成為研究的熱點(diǎn)。,13,外科切除或局部放療:局限型:無論何種病理類型，手術(shù)切除幾乎均可治愈，包括腹部病變。若局部病變不適合手術(shù)切除，可選擇放療，有效率高達(dá)72。彌漫型：需要全身治療，手術(shù)切除受累淋巴結(jié)或脾可以改善部分MCD患者的全身癥狀，但是療效短暫；少數(shù)沒有癥狀的患者可能只需觀察，不需干預(yù)。糖皮質(zhì)激素:緩解CD的臨床癥狀，尤其是改善淋巴結(jié)腫大和糾正實(shí)驗(yàn)室檢查異常，但是作用短暫，減量或中斷治療后可反復(fù)，持續(xù)緩解者少見。長期使用激素可增加嚴(yán)重細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)。因此，只有當(dāng)最終治療方案尚未確定或延遲時(shí)，方可單獨(dú)使用激素。,14,化療,彌漫型具有侵襲性，屬于淋巴組織增殖性疾病，可選擇非霍奇金淋巴瘤的治療方案，但尚無統(tǒng)一化療方案，常根據(jù)疾病侵襲程度進(jìn)行選擇。常用方案：CVP(環(huán)磷酰胺+長春新堿+潑尼松)CHOP(環(huán)磷酰胺+阿霉素十長春新堿+潑尼松)。由于存在骨髓及免疫抑制，化療時(shí)感染風(fēng)險(xiǎn)較高。,15,利妥昔單抗,利妥昔單抗是抗CD20的單克隆抗體，對(duì)伴或不伴HIVHHV-8感染的CD患者有效。一項(xiàng)前瞻性期臨床試驗(yàn)顯示，24例聯(lián)合化療后復(fù)發(fā)的HIV相關(guān)MCD患者采用利妥昔單抗治療(375mgm，每周1次，持續(xù)4周)后，1例患者死于疾病進(jìn)展，23例(958)達(dá)完全緩解(CR)。治療結(jié)束后1年內(nèi)，1例死于原因不明的急性呼吸衰竭，4例復(fù)發(fā)，l7例(7l)持續(xù)緩解，總體生存率92。主要副反應(yīng)是輕至中度感染，KaposiS肉瘤輕度惡化,16,抗病毒治療,更昔洛韋、西多福韋等多種抗病毒藥物能夠明顯抑制HHV-8DNA復(fù)制，使部分HHV-8感染的MCD患者得到不同程度緩解。,17,IL-6拮抗劑,2005年6月，日本批準(zhǔn)tocilizumab(抗人IL-6受體的人源化單克隆抗體)治療CD，目前該藥尚處于期臨床試驗(yàn)階段。Nishimoto等采用tocilizumab治療了28例HIV陰性患者，結(jié)果顯示患者淋巴結(jié)腫大等體征、臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均有改善；15例需要長期激素治療的CD患者中，11例激素可減量或停用。部分患者的治療長達(dá)3年，副反應(yīng)輕微，僅為輕度滲出相關(guān)癥狀和短暫的白細(xì)胞減少。Toeilizumab的長期治療可能有效。,18,新的靶向治療藥物,CD的重要病理特點(diǎn)為新生血管形成（沙利度胺）；硼替唑米是一種蛋白酶抑制劑，可抑制IL一6自分泌，同時(shí)也可減少輸血和降低炎癥因子水平。,19,臨床病例,20,病史(case1),F/67歲體檢發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腎盂占位7天無尿頻、尿急，無血尿；無惡心、嘔吐入院查血、尿常規(guī)及腫瘤標(biāo)記物正常。既往高血壓20年，糖尿病4年,21,IVP：雙側(cè)腎盂未見顯影；雙側(cè)腎盞顯示清晰，小盞杯口銳利。超聲：雙側(cè)集合系統(tǒng)內(nèi)低回聲，左側(cè)大小約37mmx25mmx28mm，右側(cè)大小約39mmx34mm，回聲欠佳，界不清，內(nèi)隱約可見點(diǎn)狀血運(yùn)；周圍集合系統(tǒng)擴(kuò)張。,22,44Hu,69Hu,23,91Hu,71Hu,24,手術(shù)記錄：全麻下行右側(cè)腎竇脂肪淋巴結(jié)組織切除活檢病理：Castlemans?。{細(xì)胞型）,25,Case2M/51發(fā)現(xiàn)頸前腫物2年余,26,Case3F/31歲右側(cè)頸部腫物半年余,27,28,Case4F/61歲查體發(fā)