低鈉血癥護理查房ppt課件

.,低鈉血癥護理查房2015年8月,.,查房目的,.,病例回顧,.,主訴：反復(fù)咳嗽、咳嗽，活動后胸悶、憋喘22年，加重5天。查體：T36.8P88次/分R20次/分BP140/85mmHg，喘憋貌，口唇輕度紫紺，雙下肢輕度浮腫。診斷：矽肺壹期并感染、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心臟病、心功能級既往史：高血壓、2型糖尿病,.,8月2日血鉀3.36mmol/l、血鈉128.7mmol/l、血氯85.6mmol/l真菌菌絲陽性8月5日WBC10.15*109/l、中性78.3%8月13日血鉀4.27mmol/l、血鈉127.0mmol/l、血氯86.7mmol/l血常規(guī)正常血糖波動在4.61-7.56mmol/l,檢驗,.,B超示：輕度脂肪肝膽囊多發(fā)結(jié)石雙腎多發(fā)囊腫,檢查,.,級護理，糖尿病飲食吸氧、監(jiān)護補鈉、補鉀抗感染、抗真菌止咳、化痰、平喘、抗矽肺抗血小板聚集、擴冠、改善循環(huán)降糖、降壓,主要治療,.,40歲以后，血鈉每10年下降1mmol/L。正常老年人低鈉血癥的發(fā)生率約7%。慢性病住院的患者中22.5%神經(jīng)科有10%低鈉血癥,低鈉血癥流行病學(xué),.,細胞外液,Na+,Cl-，HCO3-,細胞內(nèi)液,K+,HPO42-,細胞內(nèi)外液中電解質(zhì)的分布,.,鈉的分布與平衡,.,腎臟是調(diào)節(jié)鈉代謝的重要器官，通過腎小球-腎小管平衡系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和抗利尿激素、心房鈉脲肽、皮質(zhì)激素等途徑來完成調(diào)控。,鈉的代謝,.,血清中鈉離子濃度低于135mmol/L，伴有或者不伴有細胞外液容量的改變，稱為低鈉血癥，是臨床上常見的水、鈉代謝紊亂。低鈉血癥僅表示血清鈉離子濃度低于正常水平，不一定真正合并機體鈉含量的下降。,低鈉血癥的概念,.,低鈉血癥分類,.,低鈉血癥分類,.,病因分類根據(jù)滲透壓與低鈉血癥的關(guān)系,.,低滲性低鈉血癥,.,總體鈉減少的低鈉血癥,低容量性低滲性低鈉血癥,.,高容量性低滲性低鈉血癥,這類低鈉血癥的病人雖然有總體鈉增多，但由于體內(nèi)有水潴留，故血清鈉濃度降低。,.,等血容量性低滲性低鈉血癥,.,多合并高血糖狀態(tài),常見于血糖控制不好的糖尿病患者。由于胰島素絕對或相對不足,葡萄糖無法從細胞外轉(zhuǎn)移至細胞內(nèi),導(dǎo)致細胞外葡萄糖含量明顯升高,ECF滲透壓增加。此時,細胞內(nèi)的水分向細胞外轉(zhuǎn)移,造成ECF鈉離子濃度相對減少,而出現(xiàn)高滲性低鈉血癥。有觀察表明,平均血糖濃度每上升5.6mmol/L,可減少血漿鈉離子1.7mmol/L,增高血漿滲透壓2Osmmol/kgH2O。,高滲性低鈉血癥,.,腎功能不全的患者使用甘露醇等高滲溶液時,也會發(fā)生同樣的現(xiàn)象。這些高滲性的物質(zhì)除了直接提高血漿滲透壓外,還可以通過滲透性利尿的作用,使血漿滲透壓進一步升高,導(dǎo)致病情惡化。,高滲性低鈉血癥,.,是指血漿中一些固體物質(zhì)增加，單位血漿中水的含量減少，而Na+僅能溶解于水，結(jié)果導(dǎo)致血漿Na+濃度下降，若祛除這些固體物質(zhì)，則Na+濃度恢復(fù)正常。常見于高脂血癥和高球蛋白血癥。若血脂大于6-10g/L，或總蛋白量大于100-140g/L，才使血鈉濃度下降約5%，滲透壓正常，應(yīng)考慮假性低鈉血癥的可能?，F(xiàn)代用直接電位計法測定血漿鈉可消除過去用火焰光度計法時的假性讀數(shù)低的假性低鈉血癥。該型低鈉血癥無需治療。嚴(yán)重者血液凈化。,假性低鈉血癥（等滲性）,.,胃腸道癥狀：食欲下降，惡心，嘔吐肌肉癥狀：肌肉無力、痙攣，陣發(fā)性抽搐,低鈉血癥各系統(tǒng)的臨床癥狀,.,低鈉血癥對機體產(chǎn)生的損害以中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)最為突出。中樞神經(jīng)癥狀：神經(jīng)衰弱癥狀：四肢無力，頭暈，頭痛，動作失調(diào)，嘔吐，嗜睡精神癥狀：精神失常、幻覺、精神錯亂嚴(yán)重顱壓升高癥狀：頭痛、嘔吐、眼底水腫腦水腫：見圖,低鈉血癥各系統(tǒng)的臨床癥狀,.,癥狀：頭痛，惡心，嘔吐，意識障礙體征：視乳頭水腫,腦水腫,.,頭顱CT：腦池變小、腦室變小、腦溝、消失、外側(cè)裂消失,腦水腫,.,低鈉血癥的臨床癥狀,.,低鈉血癥從病因來說，不外是鈉的丟失和耗損，或者是總體水相對增多，總的效應(yīng)是血漿滲透壓降低(血鈉濃度是血漿滲透壓維系的主要成分)。（NA+K+）2+BS+BUN=MMOL/L正常值280310MMOL/L310MMOL/L為高滲,與滲透壓的關(guān)系,.,29,低鈉血癥的診斷,血漿滲透壓,假性低鈉血癥、血糖過高,低,正?；蛟龈?不低,細胞外液容量,尿鈉,低,10mmol/L,有效循環(huán)容量,高,尿鉀,SIADH、滲透點重調(diào),近端腎小管或髓袢Na吸收障礙、利尿劑、嘔吐,低,心衰、腎病綜合癥、甲減、Addison病,醛固酮過少,非腎性或應(yīng)用過利尿劑,20mmol/L,低,不低,.,低鈉血癥的治療,去除病因,糾正低鈉血癥,對癥處理,治療合并癥,治療原則,.,第1個24h內(nèi)，先補給計算出來缺鈉量的1/31/2較為安全，然后根據(jù)治療效果，監(jiān)測血壓、皮膚彈性、神志、血尿滲透壓和血鈉濃度作出判斷，補足剩余缺失的鈉,補鈉的原則,.,急性癥狀性低鈉血癥：1、高容量性：限水、輸注高滲鹽水、合并使用利尿劑。2、等容量性：限水、利尿。3、低容量性：等滲鹽水補充血容量及補充膠體物質(zhì)。,補鈉的原則,.,慢性癥狀性低鈉血癥：24小時內(nèi)血鈉升高不大于10%以后的速率不宜超過1-1.5mmol/L/h無癥狀性低鈉血癥：不必治療處理原發(fā)病+限制水?dāng)z入,補鈉的原則,.,根據(jù)血清鈉濃度計算：需要補充的鈉鹽量（mmol）=血鈉正常值（mmol/L）-血鈉測得值（mmol/L）體重（kg）0.60（女性0.50）。注意點：血鈉正常值可用142mmol/L計算。17mmolNa+=1g鈉鹽。當(dāng)天補給1/2的計算量和日需要量4.5g,補鈉方法量的計算,.,患者體重90Kg,入院時血鈉128mmol/l，為中度低鈉血癥。補鈉方法：142（mmol/L）-128（mmol/L）90（kg）0.6=需要補充的鈉鹽量（mmol）=756（mmol）/17=44.5g一般可先補給1/2或1/3，即22.5g或14.8g再加上鈉的日需要量4.5g，共26.5g或19.3g。給予0.9%NS1000ml+濃氯化鈉注射液40ml-13g+鹽膠囊2粒tid3g該病人實際日補鈉量為：16克,以查房病人為例,.,安全治療目標(biāo)：為每小時使血Na升高1mmol/L公式：(輸入鈉離子-血清鈉離子)(總體水+1)=補充鈉離子量,補鈉方法速度的計算,.,氯化鈉離子的計算,即：輸入1升含鈉溶液對血清鈉離子濃度的影響,.,患者體重45Kg,入院時血鈉126mmol/l預(yù)計補充鈉離子量=(輸入鈉離子-血清鈉離子)(總體水+1)根據(jù)體重推算患者總液體量為22.5L（0.545kg)513（mmol/L）-126（mmol/L）（22.5L+1）=需要補充的鈉鹽量（mmol/L）=16.5（mmol/L）,以查房病人為例,.,即:輸入1L3%高滲鹽水后,可以使患者的血鈉離子濃度提高16.5mmol/L。為了達到迅速緩解患者臨床癥狀的目的,可以在前3h內(nèi)將患者的血鈉離子濃度提高3mmol/L。這樣,就需要輸入3%高滲鹽水0.18L(3mmol/L16.5mmol/L),即每小時60ml。即0.9%NS100ml+濃氯化鈉注射液20ml靜點：20滴/分鐘,以查房病人為例,.,40,警惕：,快速糾正低鈉血癥可引起血鈉上升太快，可使患者癥狀不僅不能緩解甚至反而加重，且可伴有其它神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，即出現(xiàn)腦橋中心性脫髓鞘或腦橋髓鞘溶解(CPM)其特征為：四肢痙攣性癱瘓、假性大腦半球癱瘓、吞咽功能不全和變啞。尸解時腦橋有脫髓鞘病變。,.,低鈉血癥的護理對策,.,1、電解質(zhì)紊亂：與納差有關(guān)，血鈉126mmol/L,血鉀3.36mmol/L。2、有受傷的危險：與患者主訴頭暈乏力有關(guān)。3、活動無耐力：與機體缺血、缺氧有關(guān)。4、有低血糖的危險：與應(yīng)用降糖藥物有關(guān)。5、焦慮：與疾病有關(guān)，患者擔(dān)心疾病預(yù)后不良。6、知識缺乏：與患者缺乏利尿藥相關(guān)知識有關(guān)。,護理診斷,.,肝硬化、心衰、糖尿病、腎病,協(xié)助治療原發(fā)病,.,1、脾胃虛弱不思飲食2、咀嚼能力減退3、知識缺乏4、醫(yī)源性限制鈉的攝入,尋找納差原因,.,胃腸道丟失，如嘔吐、腹瀉、第三腔隙體液潴留、燒傷、胰腺炎及胰腺造瘺和膽瘺等透析大量出汗等,及時發(fā)現(xiàn)出量的增加,.,警惕：食欲不振，惡心，嘔吐、精神不好或意識模糊、抽搐、頭昏、腹瀉,癥狀的觀察,.,常見引起低鈉血癥藥物有：抗精神病藥物:如百憂解(flexidine)，含曲林(sertraline)，替沃噻噸(thiothixene)，氟哌啶醇(haloperidol)，amitripine；與苯丙胺相關(guān)藥ecstasy；某些抗癌藥:如長春堿、長春新堿、大劑量環(huán)磷酰胺，卡馬西平，溴隱亭，氯丙嗪，靜注血管加壓素和勞卡奈(lorcainide)。利尿類藥物:過多襻利尿藥物加重鈉的丟失。,藥物應(yīng)用的觀察(一),.,觀察補鈉藥物應(yīng)用之后，患者的神志變化以及主訴。觀察患者有無補鈉過快導(dǎo)致的髓鞘溶解癥狀關(guān)注點滴速度，確保按時按量應(yīng)用。,藥物應(yīng)用的觀察(二),.,最快補鈉速度不大于25mmol/l/日。極少數(shù)患者治療過程中,血鈉離子濃度上升速度為910mmol/(L24h),或19mmol/(L48h),仍未避免脫髓鞘病變的發(fā)生安全治療目標(biāo)：為每小時使血Na升高1mmol/L,追查化驗結(jié)果,.,改善飲食、促進食欲、指導(dǎo)食