門靜脈高壓癥介入治療

.窗體頂端門靜脈高壓癥-靜脈曲張出血的介入治療-TIPS及相關技術參考指南 肝硬變所致的門靜脈高壓癥合并食管-胃底靜脈曲張是常見病和多發(fā)病，是危害群體健康、致死率較高、消耗社會資源的主要疾病之一。目前，治療食管-胃底靜脈曲張的主要手段有內科治療、介入治療和外科治療1,2。 介入治療門靜脈高壓癥及其并發(fā)癥-食管-胃靜脈曲張的方法有經頸靜脈途徑肝內門-體靜脈支架分流術（transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt，TIPSS）、經TIPSS途徑做胃冠狀靜脈-胃短靜脈栓塞術、經皮經肝穿刺門靜脈途徑做胃冠狀靜脈-胃短靜脈栓塞術、經胃-腎自發(fā)分流道逆行閉塞胃底靜脈曲張（balloon-occluded retrograde transvenous obliteration, BORTO）、脾動脈栓塞術、肝靜脈-下腔靜脈阻塞開通術等3-6，從治療原理方面可分：介入性分流術（如TIPSS）、介入性斷流術（如栓塞胃冠狀靜脈曲張）、分流+斷流術、減少門靜脈血流量（如腹腔-腸系膜動脈灌注加壓素、脾動脈栓塞等）、開通肝靜脈-門靜脈阻塞等。以下介紹幾種常用介入技術的適應證、禁忌證及臨床應用評價。 一、經頸靜脈途徑肝內門-肝靜脈支架分流術Transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt,TIPSS 經頸靜脈途徑肝內門體分流術(Transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt, TIPSS)是在經頸靜脈途徑肝活檢、膽管造影及門脈造影基礎上發(fā)展起來的介入治療技術。美籍捷克斯洛伐克學者Josef Rosch最早提出這一技術的構思并于1969年報告了TIPSS的初步實驗結果，但這一報告在當時未引起重視。1979年Gutierrez,Burgerner進行了犬門脈高壓模型的TIPSS, 作者再次證明了穿刺技術的可行性，但未能解決如何維持肝靜脈-門靜脈之間分流道通暢這一棘手問題。1982年加拿大學者Colapinto 等首次報告將TIPSS技術用于人類，作者用單純球囊導管擴張法在肝靜脈與門靜脈之間建立分流，即刻降壓效果滿意，但分流道多數在短期內（24h-1周）發(fā)生閉塞。真正使TIPS由夢想變?yōu)楝F(xiàn)實的是血管內支架的發(fā)展，繼Palmaz(1985)、Rosch(1987) 等證實內支架可以維持實驗動物分流道開放之后, 1990年德國學者Richter等報告了TIPSS 的臨床應用9病例, 在此之后, 美國、日本等陸續(xù)報道了臨床應用成功的經驗3-5,7-9。 經過近20余年的相關基礎研究、臨床應用和技術改良，人們對TIPS的技術原理、缺陷和臨床應用價值已有比較一致的認識。與外科門-體分流術相比，TIPS具有創(chuàng)傷性小、技術成功率高、降低門靜脈壓力可靠、可控制分流道的直徑、能同時做斷流術（栓塞靜脈曲張）、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點。 一、適應證和禁忌證13-15(一)適應證1食管、胃底靜脈曲張破裂大出血，經保守治療（藥物治療、內鏡下治療等）效果不佳者，應考慮做急診TIPSS。2經內鏡治療后仍然反復出血者。3對來自邊遠地區(qū)，或交通不便、急救措施有限的患者，下列情況應考慮做預防性TIPSS：無內鏡治療條件的重度靜脈曲張，無論既往有無靜脈曲張破裂出血史者；破裂出血風險較高的中-重度胃底靜脈曲張。4外科手術后再發(fā)靜脈曲張破裂出血。5終末期肝病，在等待肝移植術期間需要處理靜脈曲張破裂出血者。(二)有爭議的適應證1肝功能Child-PughC級，尤其是血清膽紅素、肌酐和反應凝血機能的國際標準化比值（INR）高于正常值上限者，除非急診止血需要，不宜選擇TIPSS。2頑固性腹水。一般應首選保守治療方法，如限制鈉攝入、利尿、放腹水和補充白蛋白等。北美地區(qū)有些學者認為，肝硬變所致的頑固性腹水是TIPSS的適應證之一，一組多中心資料表明，頑固性腹水患者經TIPSS治療后1、2年的生存率分別為77%、59%，接受傳統(tǒng)治療（抽腹水+補充白蛋白）的1、2年的生存率分別為52%、29%。而日本學者的近年資料表明，TIPS雖然可以緩解門靜脈高壓所致的腹水，與傳統(tǒng)治療方法相比，對患者的生存期無顯著差別。國內對此方面的報道較少。由于北美和東南亞地區(qū)的肝硬變病因存在差別，肝組織破壞程度和代償有所不同，故不宜將頑固性腹水作為TIPS的最佳適應證15,16。3Budd-Chiari syndrome（BCS）。對肝靜脈主干閉塞、肝內無較大的肝靜脈分支、側枝建立不良，或肝小靜脈閉塞，患者以門靜脈高壓癥靜脈曲張破裂出血為突出表現(xiàn)時，可以考慮做TIPSS，也可以選擇肝移植。雖然TIPS可以降低門靜脈壓力，改善肝臟淤血，但對改善肝組織的血流灌注無積極意義，有些患者可于術后發(fā)生肝功能衰竭4,17,18。4門靜脈高壓性胃病，經保守治療無效者3。5有個別報道，TIPS對肝性胸水、肝-腎綜合征有一定療效15。(三)不推薦作為適應證的情況1中度食管靜脈曲張，無靜脈曲張破裂出血史，內鏡檢查無發(fā)生破裂傾向者，絕大多數學者認為對這類患者做預防性TIPSS應持審慎態(tài)度。2脾臟腫大、脾功能亢進者。(四)禁忌證：對于救治急診靜脈曲張破裂大出血而言，TIPSS無絕對禁忌證, 但在下列情況下應持謹慎態(tài)度：1重要臟器（心、肺、肝、腎等）功能有嚴重障礙者。2難以糾正的凝血功能異常。3未能控制的感染性疾病，尤其存在膽系感染者。4肺動脈高壓，存在右心衰竭者。5頑固性肝性腦病。6不能除外的肝臟寄生蟲囊腫者。(五)相對禁忌證1多囊肝或多發(fā)性肝囊腫（容易導致囊腔內出血）。2肝癌合并重度靜脈曲張。若肝臟腫瘤控制良好、腫瘤的位置不影響建立分流道，則宜按常規(guī)TIPS處理。對肝腫瘤廣泛、療效不佳、合并靜脈曲張破裂出血者，經內鏡途徑治療無效時可考慮做TIPSS，但應以栓塞靜脈曲張為主、酌情做小口徑（直徑8mm）分流。對門靜脈癌栓合并難以控制的靜脈曲張出血患者，可以用TIPSS或經皮肝穿刺途徑置入被覆膜支架擠開栓子、開通門靜脈阻塞，同時栓塞靜脈曲張。3門靜脈海綿樣變性。門靜脈完全阻塞、肝內門靜脈分支纖細或不顯影者、預計穿中門靜脈分支難度很高者，不宜選擇TIPS。若肝內門靜脈分支顯影良好、肝門區(qū)有門靜脈側枝建立，可慎重選擇TIPS，此情況下，當導絲進入肝內門靜脈分支后有可能通過門靜脈主干阻塞區(qū)、進入腸系膜靜脈/脾靜脈主干，置入支架時應覆蓋門靜脈主干阻塞段19。另外，當門靜脈完全阻塞、脾靜脈通暢時，可用經脾穿刺脾靜脈途徑栓塞食管-胃底靜脈曲張，然后做選擇性脾動脈栓塞、預防脾臟出血。 (六)療效評價TIPS是一項治療門靜脈高壓癥合并靜脈曲張破裂出血的重要介入技術，具有創(chuàng)傷性小、可同時斷流及分流、適應證較外科手術治療廣、技術成功率高、療效可靠等優(yōu)點。另外，應用介入微創(chuàng)技術（如用球囊擴張式支架、置入縮窄式支架等）可調節(jié)分流道的大小、適應不同個體需要，從而避免分流過度、降低肝性腦病的發(fā)生率。TIPS的技術成功率可達95%99%，并發(fā)癥發(fā)生率3%8%，與操作直接相關的死亡率0.5%1%。臨床療效方面，TIPSS對急診靜脈曲張破裂出血的即刻止血成功率達90%99%；預防復發(fā)出血的有效率：6個月85%90%，1年70%85%，2年45%70%。美國一組多中心雙盲對照研究結果表明，TIPSS術后12年（平均18個月）復發(fā)出血率低于經內鏡途徑（套扎、注射硬化劑等）治療，但尚需要更多資料支持此觀點。TIPSS對門靜脈高壓癥所致的頑固性腹水有一定療效。TIPS的中遠期（1年）療效。術后再出血1年發(fā)生率為20%26%，2年累計復發(fā)出血率達32%。影響療效的主要因素是術后分流道狹窄或閉塞，主要發(fā)生在術后612個月，臨床隨訪（以血管造影、復發(fā)出血為依據）發(fā)生率為20%70%、病理標本或尸檢的發(fā)生率為40%48%；近年有些作者報到術后1年以上分流道狹窄的發(fā)生率10%；應用覆膜支架支撐分流道可降低狹窄的發(fā)生率。 附：關于直接經皮經肝穿刺行門-腔靜脈分流術（DIPS）DIPS（Direct intra-hepatic portocaval shunt）4，5，10，24，25，26近年在TIPS理念基礎上發(fā)展起來的另外一項介入技術-直接經皮經肝穿刺行門-腔靜脈分流術（DIPS）被受到注意，方式主要有三：（1）在下腔靜脈尾葉包繞段與門靜脈主干之間直接建立分流，與傳統(tǒng)外科的H型門-腔分流完全相同?；炯夹g：在CT或超聲波引導下用21-23G微創(chuàng)性穿針經皮肝穿刺門靜脈主干、酌情調整方向繼續(xù)向后穿刺被尾葉包繞的下腔靜脈的前壁，引入導絲至下腔靜脈（腹壁肝臟左葉門靜脈主干尾葉下腔靜脈內）；從股靜脈側穿刺、將下腔靜脈內的導絲拉至股靜脈側，然后用球囊擴張門靜脈主干-下腔靜脈之間的隧道、導入支架(可用覆膜支架)。（2）在門靜脈左主干-矢狀部與下腔靜脈之間建立分流，又稱改良H型分流。基本技術：在CT或超聲波引導下用微創(chuàng)性穿針經皮肝穿刺門靜脈矢狀部、酌情調整方向繼續(xù)向后穿刺下腔靜脈的前壁，后續(xù)操作技術同上。（3）在第二肝門水平，建立下腔靜脈與門靜脈分支的分流，屬于TIPS的改良技術。方法：當TIPS術中不能找見肝靜脈開口（Budd-Chiari syndrome）或者肝靜脈與門靜脈主要分支間距離過近、不適宜從肝靜脈穿刺門靜脈時，可直接從第二肝門水平穿刺下腔靜脈前壁至肝實質、進而穿刺門靜脈分支。DIPS的優(yōu)點：（1）分流道不含肝靜脈，可降低狹窄的發(fā)生率；（2）第一、第二項技術（H型和改良H型）的分流道短、尤其是肝實質段分流道短，分流道較直，因此發(fā)生狹窄的比例較低；（3）可能克服經典TIPS穿刺門靜脈的分支的困難。 DIPS的缺陷和技術難點：（1）存在傳統(tǒng)外科H型分流的缺點，既屬于非選擇性分流，術后肝性腦病（HE）的發(fā)生率較高；可因門靜脈失灌注造成肝萎縮；（2）要求置入支架定位精確，不宜在門靜脈主干和下腔靜脈內伸入過長（5mm）；（3）可能影響肝移植；（4）發(fā)生腹腔內出血的比例高于常規(guī)TIPS；（5）同時栓塞胃冠狀靜脈/胃短靜脈的技術難度高于TIPS。綜合上述，DIPS只是一項輔助治療技術、不宜作為治療門靜脈高壓癥合并靜脈曲張的主流手段，適宜于常規(guī)TIPS失敗、有外科門-腔分流指針者。 二、經皮經肝穿刺門靜脈途徑栓塞靜脈曲張術（PTVE）percutaneous transhepatic variceal embolization經皮經肝穿刺門靜脈行胃-食管靜脈曲張栓塞術（percutaneous transhepatic variceal embolization, PTVE）在臨床應用歷史較長，是一操作簡單、花費較低、即刻止血效果可靠的技術，首先由瑞典學者Lunderquist和Vang于1974年報道，曾是上世紀八十年代介入治療胃-食管靜脈曲張破裂出血的主要方法。隨著內窺鏡治療技術和TIPSS的發(fā)展，PTVE的應用有逐漸減少趨勢，但仍然是行之有效的實用技術。近年微型穿刺針（21-23G）在臨床的普及應用，提高了PTVE的安全性。一、適應證1.經內鏡途徑治療和藥物治療不能控制的活動性靜脈曲張破裂出血；2.經內鏡和其他保守措施治療后，仍然有反復靜脈曲張破裂出血；3.有TIPSS治療的適應證，但患者拒絕TIPSS或實施TIPSS有較高風險、技術難度大者；4.一般，PTVE不作為預防出血的手段，但對于交通不便、救治條件有限、內鏡檢查提示存在破裂高風險的胃底靜脈曲張者，可以考慮做PTVE。二、禁忌證1.存在血管造影的禁忌證，如凝血機能障礙、有出血傾向經給予積極治療（包括給予止血劑、凝血因子、輸血等）后仍然不能糾正者，嚴重心、肝、腎功能不全等； 2.門靜脈阻塞或海綿樣變性；3.間位結腸，穿刺針不能避開腸管者；4.嚴重惡病質，預期生存指數2周；5.不能配合檢查，特別是神智不清醒、未能精神病癥狀；6.對碘劑過敏者不可用含碘造影劑，但可用不含碘劑的Gd-DTPA（含釓造影劑），后者顯影雖不如碘劑清楚，但可以滿足治療；另外，陰性造影劑CO2也可用于引導介入治療；7.相對禁忌有大量腹水、穿刺道難以避開腫瘤、嚴重肝萎縮等，這些情況下確屬必要做PTVE時，應酌情放腹水、給予止血劑、后備應急措施（如輸血、選擇性肝動脈栓塞等）。三、療效評價PTVE的優(yōu)點有技術難度不高、操作時間較短、費用較低、對肝功能影響很小、急診止血成功率較高（75%-95%），對于無內窺鏡治療條件或內窺鏡治療效果不佳、又不具備分流（包括TIPS）和斷流指征的急診出血患者，其不失為一急救手段。PTVE是否可作為預防食管-胃靜脈曲張破裂出血的措施，目前尚無循證醫(yī)學證據，對于破裂風險很高的重度胃底靜脈曲張，急救條件有限，不考慮其它治療措施（分流、斷流、TIPSS、BORTO等）者，可考慮做PTVE。PTVE的缺點是不能降低門靜脈壓力，多數患者于栓塞靜脈曲張后門靜脈壓力有不同程度升高（5-10cmH2O），后者可導致術后腹水，側支再建立、形成新的靜脈曲張。另外，PTVE后復發(fā)出血率較高，文獻報道，術后6個月、1、2、3年再出血率為55%、66%、80%、90%。將PTVE與部分性脾動脈栓塞術聯(lián)合應用可降低門靜脈壓力、降低術后復發(fā)出血的發(fā)生率，同時改善患者脾功能亢進癥狀；PTVE與經內鏡途徑治療靜脈曲張相結合亦可提高止血效果。 三、經球囊導管阻塞下做逆行閉塞靜脈曲張術（BORTO）Balloon-occluded retrograde transvenous obliteration 經球囊導管阻塞下做逆行閉塞靜脈曲張術（Balloon-occluded retrograde transvenous obliteration，BORTO）是采用經靜脈途徑（股靜脈或頸靜脈）入下腔靜脈，通過胃-腎上腺靜脈分流道、脾-腎分流道、左側膈下靜脈等側支逆行進入門靜脈屬支，進行閉塞靜脈曲張。以下介紹經胃-腎分流道逆行閉塞靜脈曲張的基本技術及臨床應用。一、適應證1.存在胃-腎分流或脾-腎分流，同時有胃底中-重度靜脈曲張，無論有無靜脈曲張破裂出血史者，均可考慮做BORTO術。 2.存在胃-腎分流或脾-腎分流，雖然無胃底-食管靜脈曲張、但有肝性腦病(HE)者，采用栓塞自發(fā)分流道后可使HE緩解或消除。 二、禁忌證1.用球囊不能完全阻斷分流道者。2.在阻斷自發(fā)分流道下，逆行注入對比劑時向門靜脈返流明顯、不能避免誤栓門靜脈者。3.在阻斷自發(fā)分流道下，逆行注入對比劑后不能確認胃底-食管靜脈曲張者。4.其他：如腎功能不全（BORTO術后溶血、血紅蛋白尿可能造成腎功能衰竭）、左側腎靜脈血栓、存在血管造影的禁忌證。三、療效評價 BORTO是一比較簡單的介入技術，優(yōu)點有對肝功能影響小、術后無HE并發(fā)癥、損傷較小等，技術成功率60%-90%，臨床有效率50%-80%，以日本學者報道較多，我國尚無大宗病例報道，尚未見有歐美國家和地區(qū)報道BORTO的資料。BORTO作為急診止血手段有一定限度，如將BORTO與脾動脈栓塞、經內鏡途徑處理食管靜脈曲張、經皮經肝穿刺門靜脈途徑栓塞胃底靜脈曲張等聯(lián)合進行，可提高療效。在TIPSS術中如發(fā)現(xiàn)巨大胃-腎分流或脾-腎自發(fā)分流時，用BORTO技術阻斷自發(fā)分流道下栓塞胃冠狀靜脈、胃短靜脈等，可避免栓塞劑進入下腔靜脈。四、脾動脈栓塞術在治療門靜脈高壓癥并發(fā)癥的應用Transcatheter Splenic Arterial Embolization for Management of Portal Hypertension Variceal Bleeding 脾動脈栓塞術由Maddison等于1973年首次報道用于肝硬化合并脾功能亢進，接受治療的患者術后脾臟縮小、外周血象迅速改善，但限于當時技術的局限性和術后處理經驗不足，做全脾臟栓塞術后發(fā)生脾膿腫、急性胰腺炎、全身感染等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率較高（5%-8%）。1979年Spigos等報道用選擇性、部分脾動脈栓塞術治療脾功能亢進，使術后嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率降低，術后保留了部分脾臟功能。1985年，Jonasson等報道了大組栓塞脾動脈的病例，用明膠海綿顆粒栓塞脾臟后隨訪1-8年，證實了部分性脾栓塞術安全性和有效性。目前，選擇性脾動脈栓塞術已成為一種安全、有效的介入診療技術，在臨床用于無急診手術指征的脾臟損傷、門靜脈高壓癥、脾動脈瘤、脾臟腫瘤、外科術前栓塞、某些血液性疾病等多種疾病的治療。本節(jié)著重介紹脾動脈栓塞術在治療門靜脈高壓癥方面的應用。一、脾動脈栓塞術的適應證與禁忌證(一)適應證：1.門靜脈高壓，有上消化道靜脈曲張破裂出血