首診科室與首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制度

首診三級(jí)三討論 會(huì)診手術(shù)要分級(jí)查對(duì)病歷要交接搶救技術(shù)要用血患者身份識(shí)別管理制度首診科室與首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制度1、首診科室是指經(jīng)預(yù)檢護(hù)士或掛號(hào)人員分診后，第一個(gè)接診病員的科室，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，是為了杜絕各科室互相推諉病員。首診科醫(yī)師應(yīng)從病號(hào)的利益出發(fā)，積極主動(dòng)為病員解除病痛，不得推諉。2、醫(yī)院應(yīng)安排臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士擔(dān)任分診工作，遇有疑難病員可請(qǐng)醫(yī)師協(xié)助。如出現(xiàn)明顯分診錯(cuò)誤，首診科室醫(yī)師可及時(shí)與預(yù)檢護(hù)士協(xié)商，酌情更改其他科室。3、首診醫(yī)師接診病員時(shí)，應(yīng)詳細(xì)詢問病史，認(rèn)真檢查，擬定初步診斷，做出恰當(dāng)處理，同時(shí)按病歷要求書寫門診、急診病歷。4、首診醫(yī)師如懷疑病員患有其他科疾病，應(yīng)先請(qǐng)示科內(nèi)上級(jí)醫(yī)師后，再?zèng)Q定請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診。會(huì)診后不需轉(zhuǎn)科的病員，仍由首診科室負(fù)責(zé)治療。如會(huì)診已明確為他科疾病，應(yīng)邀會(huì)診科室不得以任何理由推諉病員。5、為避免病員往返于科室間會(huì)診，首診科室醫(yī)師可針對(duì)病情酌情給予一次性處理。三級(jí)醫(yī)師查房制度1、醫(yī)院實(shí)行三級(jí)醫(yī)師，即科主任或主任、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。2、科主任負(fù)責(zé)全科的醫(yī)療、教學(xué)、科研等項(xiàng)工作。每周必須查房1-2次，出專科門診1-2次，以解決本科病房及門診疑難和重癥病人的診斷、治療問題。對(duì)新入院的病人必須在72小時(shí)內(nèi)作出診斷及治療意見。3、主治醫(yī)師在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，協(xié)助科主任做好本科的醫(yī)療、教學(xué)、科研工作，領(lǐng)導(dǎo)治療組完成醫(yī)療任務(wù)。每日查房1-2次，及時(shí)查看新入院及危重病人，決定本治療組病人的治療方案，手術(shù)實(shí)施。對(duì)于新入院的病人，必須在48小時(shí)內(nèi)做出診斷及治療方案。根據(jù)本科的實(shí)際，每周可安排出?？崎T診1-2次。4、住院醫(yī)師受主治醫(yī)師及總住院醫(yī)師的領(lǐng)導(dǎo)，每日對(duì)所管的病人至少查房2次。及時(shí)查看新入院及危重病人，做好病情記錄，對(duì)于新入院病人，必須在24小時(shí)內(nèi)完成住院病歷及各項(xiàng)檢查，做出初步診斷和必要的治療，并及時(shí)向主治醫(yī)師匯報(bào)。8小時(shí)以內(nèi)？主任醫(yī)師每周2次主治醫(yī)生每日1次住院醫(yī)師每日早晚查房，新入院患者，住院醫(yī)師8小時(shí)主治醫(yī)師48小時(shí)主任醫(yī)師72小時(shí)疑難病例討論制度凡遇到疑難病例，由科主任或主治醫(yī)師主持疑難病例討論，通知有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論分析，爭(zhēng)取盡早明確診斷，并提出治療方案。對(duì)診斷有爭(zhēng)議或治療確有難度的病人可提交醫(yī)教科組織會(huì)診或全院病例討論，以確定診療措施。1疑難病例2入院三天內(nèi)未能明確診斷3治療療效不佳4病情嚴(yán)重等會(huì) 診 制 度一、凡遇疑難病例，及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。二、會(huì)診形式及組織方法：1、急診會(huì)診：被邀請(qǐng)人員接到會(huì)診通知后，必須立即前往會(huì)診科室，如遇值班人員不能解決會(huì)診問題時(shí)，值班醫(yī)師立即轉(zhuǎn)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師。10分鐘內(nèi)2、科內(nèi)會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出。由科主任召集本科有關(guān)人員參加。3、科間會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意，填寫會(huì)診單，主治醫(yī)師以上簽字。送會(huì)診單時(shí)注明送到時(shí)間，應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)完成，并寫會(huì)診記錄，注明完成會(huì)診時(shí)間。48小時(shí)？p23應(yīng)該為24小時(shí)內(nèi)p734、院內(nèi)會(huì)診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)教科同意。由提出會(huì)診科室將會(huì)診時(shí)間、地點(diǎn)通知有關(guān)人員。會(huì)診時(shí)申請(qǐng)科主任主持，醫(yī)教科派人參加。5、院外會(huì)診：（1）本院一時(shí)不能診治的疑難病例，需要請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診時(shí)由科主任提出，經(jīng)醫(yī)教科同意，并與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間，由申請(qǐng)科室派人乘車前往邀請(qǐng)，并負(fù)責(zé)交納會(huì)診費(fèi)用。（2）外院邀請(qǐng)本院會(huì)診者，必須經(jīng)醫(yī)教科批準(zhǔn)，科主任指派主治醫(yī)師以上人員前往會(huì)診，到外地會(huì)診如超過兩天，返院后還須報(bào)告醫(yī)教科。（3）夜間需外院會(huì)診或外院請(qǐng)本院會(huì)診時(shí)，由行政值班負(fù)責(zé)，第二天通知醫(yī)教科。（4）其他規(guī)定按照泰興市人民醫(yī)院醫(yī)師外出會(huì)診管理規(guī)定執(zhí)行。三、科內(nèi)、院內(nèi)、院外集體會(huì)診：經(jīng)診醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，做好會(huì)診前的準(zhǔn)備和會(huì)診記錄，會(huì)診中要詳細(xì)檢查，明確提出會(huì)診意見，主持人做小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施。四、幾項(xiàng)具體規(guī)定：1、各科室要嚴(yán)格掌握會(huì)診指征，所有非急診會(huì)診病例均應(yīng)有各科室主任查房時(shí)提出會(huì)診建議。2、非急診病例不準(zhǔn)出急診方式申請(qǐng)會(huì)診。3、值班住院醫(yī)師遇有需急會(huì)診病人，首先應(yīng)請(qǐng)本科室上級(jí)醫(yī)師，而后由上級(jí)醫(yī)師提出是否請(qǐng)他科會(huì)診。4、住院醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師不能單獨(dú)參加會(huì)診。五、屬于一般需要專科檢查和處理者，由主管醫(yī)師填寫專科診治申請(qǐng)單到門診找有關(guān)科室進(jìn)行診治，不屬會(huì)診范疇。危重病人搶救制度1、搶救工作應(yīng)由主治醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)組織，重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織，所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真分工協(xié)作。2、搶救工作中遇診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示，迅速予以解決。一切搶救工作要做好記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、扼要、完整，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時(shí)間。3、醫(yī)護(hù)要密切合作，口頭醫(yī)囑護(hù)士須復(fù)述一遍，無誤后方可執(zhí)行。4、各種急救藥物的安培輸液輸血空瓶等用后要集中放在一起，以便查對(duì)。5、搶救物品使用后要及時(shí)歸還原處，清理補(bǔ)充，并保持整齊清潔。五定定數(shù)量定時(shí)間定人員管理定期消毒滅菌定期檢查維修6、新入院或突變的危重病人，應(yīng)及時(shí)電話通知醫(yī)教科或總值班，并填寫病危通知單一式二份，分別交病人家屬和醫(yī)教科。7、危重病人搶救結(jié)果，應(yīng)電話報(bào)醫(yī)教科和科主任。手術(shù)分級(jí)管理制度為確保手術(shù)安全及手術(shù)質(zhì)量，在強(qiáng)化三基訓(xùn)練的基礎(chǔ)上進(jìn)一步明確各級(jí)專業(yè)技術(shù)人員的手術(shù)范圍，對(duì)手術(shù)分級(jí)管理做如下規(guī)定：一、醫(yī)師分級(jí)：（一）住院醫(yī)師：（1）低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以內(nèi)，或碩士生畢業(yè)，從事住院醫(yī)師2年以內(nèi)者。（2）高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以上，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師2年以上者。（二）主治醫(yī)師：（1）低年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以內(nèi)，或臨床博士生畢業(yè)2年以內(nèi)者。（2）高年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以上，或臨床博士生畢業(yè)2年以上者。（三）副主任醫(yī)師：（1）低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)，或博士后從事臨床工作2年以上者。（2）高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上者。（四）主任醫(yī)師。二、手術(shù)分類：（一）甲類手術(shù)：手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。（二）乙類手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)。（三）丙類手術(shù)：手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)。（四）丁類手術(shù)：手術(shù)過程簡(jiǎn)單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。三、各級(jí)各類專業(yè)技術(shù)人員手術(shù)范圍： (一)低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握丁類手術(shù)。 (二)高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握丁類手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下逐步開展丙類手術(shù)。 (三)低年資主治醫(yī)師：熟練掌握丙類手術(shù)，并在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展乙類手術(shù)。 (四)高年資主治醫(yī)師：掌握乙類手術(shù)，有條件者可在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，適當(dāng)開展一些甲類手術(shù)。 (五)低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握乙類手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展甲類手術(shù)。 (六)高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展甲類手術(shù)，亦可根據(jù)實(shí)際情況單獨(dú)完成部分甲類手術(shù)、新開展的手術(shù)和科研項(xiàng)目手術(shù)。 (七)主任醫(yī)師：熟練完成甲類手術(shù)，特別是完成新開展的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)，或重大探索性科研項(xiàng)目手術(shù)。四、手術(shù)批準(zhǔn)權(quán)限：(一)正常手術(shù)（1）甲類手術(shù)：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報(bào)醫(yī)教科備案。特殊病例手術(shù)須填寫手術(shù)審批單，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見后報(bào)醫(yī)教科，由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)審批。（2）乙類手術(shù)：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報(bào)醫(yī)教科備案。（3）丙類手術(shù)：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。（4）丁類手術(shù)由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單。（5）開展重大的新手術(shù)以及探索性(科研性)手術(shù)項(xiàng)目，需經(jīng)衛(wèi)生廳指定的學(xué)術(shù)團(tuán)體論證，并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)評(píng)審后方能在醫(yī)院實(shí)施。對(duì)重大涉及生命安全和社會(huì)環(huán)境的項(xiàng)目還需按規(guī)定上報(bào)國(guó)家有關(guān)部門批復(fù)。(二)特殊手術(shù)凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)：（1）被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺(tái)同胞的。被手術(shù)者系特殊保健對(duì)象如高級(jí)干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人（2）各種原因?qū)е職莼蛑職埖摹＃?）可能引起司法糾紛的。（4）同一病人24小時(shí)內(nèi)需再次手術(shù)的。（5）高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。（6）外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（7）人體器官移植手術(shù)。（8）雖已廣泛應(yīng)用于臨床但在本院屬首次開展的手術(shù)（9）重大的新手術(shù)以及臨床試驗(yàn)、研究性手術(shù)（10）衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳有其他特殊技術(shù)準(zhǔn)入要求的 以上手術(shù)，須科內(nèi)討論，科主任簽字報(bào)醫(yī)教科審核，由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。執(zhí)業(yè)醫(yī)師，異單位，異地行醫(yī)手術(shù)，需按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。此外，在急診或緊急情況下，為搶救病員生命，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭(zhēng)分奪秒積極搶救，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。手術(shù)分級(jí)制度中主任醫(yī)師權(quán)限一類指：特大手術(shù)、疑難手術(shù)、新型手術(shù)、部分大型手術(shù)。副主任醫(yī)師權(quán)限二類指：大型手術(shù)主治醫(yī)師權(quán)限三類指：中型手術(shù)、內(nèi)窺鏡檢查及治療住院醫(yī)師權(quán)限四類指：小型手術(shù)、門診手術(shù)等。術(shù)前討論制度1、凡須施行手術(shù)的病人，術(shù)前要完成必要的檢查，盡可能明確診斷（特殊情況例外）。2、大、中型手術(shù)前須認(rèn)真討論，對(duì)于大手術(shù)、疑難及新開展的手術(shù)，術(shù)前需邀請(qǐng)麻醉科、手術(shù)室及有關(guān)科室、有關(guān)人員參加，共同研究，制訂手術(shù)方案，以確保安全、順利地進(jìn)行手術(shù)。3、討論由科主任主持。住院醫(yī)師報(bào)告病歷，提出診斷與鑒別診斷、手術(shù)指征、術(shù)前準(zhǔn)備工作等情況。主治醫(yī)師可進(jìn)行補(bǔ)充。4、討論中，手術(shù)醫(yī)師提出手術(shù)方案，術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及相應(yīng)的預(yù)防、處理措施，以及術(shù)后處理要點(diǎn)。5、大、中型手術(shù)須由科主任或主任醫(yī)師作出決定。6、對(duì)于外賓、廳級(jí)以上干部需手術(shù)以及新開展的手術(shù)，必須報(bào)主管副院長(zhǎng)、醫(yī)教科審批。7、住院醫(yī)師將討論情況及時(shí)記入病歷。死亡病例討論制度凡死亡病例，一般應(yīng)在病人死亡后一周內(nèi)組織病例討論，特殊病例（有醫(yī)療糾紛的）應(yīng)及時(shí)24小時(shí)內(nèi)組織討論。已進(jìn)行尸檢病人的病例討論，待尸檢病理報(bào)告后（報(bào)告發(fā)出后一周內(nèi)）進(jìn)行，但一般不超過二周。死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)，醫(yī)務(wù)辦派人參加。死亡病例討論必須設(shè)專門記錄本記錄，并摘要記入病歷。死亡病例討論必須明確以下問題：（1）死亡原因。（2）診斷是否正確。（3）治療護(hù)理是否恰當(dāng)及時(shí)。（4）從中汲取哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。（5）今后的努力方向。分級(jí)護(hù)理制度分級(jí)護(hù)理：是根據(jù)病情的輕重緩急，規(guī)定臨床護(hù)理要求。在護(hù)理工作中達(dá)到明確重點(diǎn)，分清主次，合理安排人力，使護(hù)理工作有條不紊地進(jìn)行，有利于提高護(hù)理質(zhì)量。醫(yī)生根據(jù)病人的病情決定護(hù)理等級(jí)，以醫(yī)囑形式下達(dá)級(jí)別，分成一、二、三級(jí)護(hù)理及特別護(hù)理，并作出標(biāo)記。（一級(jí)護(hù)理為紅色，二級(jí)護(hù)理為黃色，三級(jí)護(hù)理可不設(shè)標(biāo)記）。特級(jí)護(hù)理病情依據(jù)：1、病情危重，隨時(shí)需要搶救的病人，如監(jiān)護(hù)病人。2、各種復(fù)雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù)，如臟器移植。3、各種嚴(yán)重外傷和大面積燒傷患者。4、某些嚴(yán)重的內(nèi)科疾患及精神障礙者。5、入住各類ICU的患者。護(hù)理要求：1、除患者突然發(fā)生病情變化外，必須進(jìn)入搶救室或監(jiān)護(hù)室，根據(jù)醫(yī)囑由監(jiān)護(hù)護(hù)士或特護(hù)人員護(hù)理。嚴(yán)密觀察病情，備齊急救藥品、器械，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。2、制定護(hù)理計(jì)劃，有完整的特別護(hù)理記錄，根據(jù)病情隨時(shí)嚴(yán)密觀察病人的生命體征，詳細(xì)記錄患者的病情變化，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。3、認(rèn)真細(xì)致地做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人安全。一級(jí)護(hù)理病情依據(jù)：1、病重、病危、各種大手術(shù)后有需要嚴(yán)格臥床休息，生活不能自理者。2、各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝功能衰竭，休克，極度衰竭。3、癱瘓、驚厥、子癇、早產(chǎn)嬰兒、晚期癌癥化療期。護(hù)理要求：1、 隨時(shí)觀察病情變化，根據(jù)病情，定期測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓。2、 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，專科護(hù)理，防止發(fā)生并發(fā)癥。3、 定時(shí)巡視病房，隨時(shí)做好各種應(yīng)急準(zhǔn)備。4、 觀察用藥后反應(yīng)及效果，做好各項(xiàng)護(hù)理記錄。5、 觀察患者情緒上的變化，做好心理護(hù)理。6、 每三十分鐘巡視一次。二級(jí)護(hù)理病情依據(jù)：1、病重期急性癥狀消失，特殊復(fù)雜手術(shù)及大手術(shù)后病情穩(wěn)定及骨牽引，臥石膏床等生活不能自理者。2、年老體弱后慢性病不宜過多活動(dòng)者。3、一般手術(shù)后或輕型先兆子癇等。護(hù)理要求：1、 定時(shí)巡視患者，掌握患者的病情變化，按常規(guī)給患者測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓。2、 協(xié)助、督促、指導(dǎo)患者進(jìn)行生活護(hù)理。3、 按要求做好一般護(hù)理記錄單的書寫。4、 每一至兩小時(shí)巡視一次。三級(jí)護(hù)理病情依據(jù)：1、輕癥，一般慢性病，手術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段，正常孕婦等。2、各種疾病后恢復(fù)期或即將出院的病人。3、可以下床活動(dòng)，生活可以自理者。護(hù)理要求1、按常規(guī)為患者測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓。2、定期巡視患者，掌握患者的治療效果及精神狀態(tài)。3、進(jìn)行健康教育及康復(fù)指導(dǎo)。查 對(duì) 制 度一、臨床科室1、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）。2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：擺藥后查，服藥注射處置前查，服藥、注射處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。用時(shí)明亮度3、清點(diǎn)藥品和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽，失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。4、給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)，靜脈藥給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)裂縫，給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。5、輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)，無誤后，方可輸入，輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。二、手術(shù)室1、接病員時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。2、手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。三、藥房1、配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。2、發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符，查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符，查對(duì)藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期，查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。四、血庫1、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”一人工作時(shí)要重做一次。2、發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。五、檢驗(yàn)科1、采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?、收標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。3、檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。4、檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。5、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。六、病理科1、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。2、制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。3、診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。4、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。七、放射科1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。2、治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑藥。3、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。八、理療科及針灸室1、各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量時(shí)間、皮膚。2、低頻治療時(shí)，同時(shí)查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。3、高頻治療時(shí)，同時(shí)檢查體表、體內(nèi)有無異常。4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量。取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。九、供應(yīng)室1、準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。2、發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。3、收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。十、特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、性名、姓別、檢查目的。2、診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。3、發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科工作的查對(duì)制度。病歷書寫基本規(guī)范與管理制度入院記錄24小時(shí)首次病程錄8小時(shí)病危每天至少1次病重2天記錄一次病情穩(wěn)定3天記錄一次主治醫(yī)師首次查房記錄48小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄6小時(shí)內(nèi)，術(shù)后首次病程記錄及時(shí)完成出院記錄 出院后24小時(shí)內(nèi) 死亡記錄 死亡后24小時(shí)內(nèi)一、一般要求：1、病歷記錄一律用鋼筆、藍(lán)黑墨水書寫。2、按規(guī)定格式書寫。3、書寫內(nèi)容力求詳細(xì)、系統(tǒng)、全面、可靠、重點(diǎn)突出，主次分明。4、語言簡(jiǎn)煉、準(zhǔn)確，記錄必須用醫(yī)學(xué)術(shù)語。5、字體端正，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)、簡(jiǎn)化字必須以“文字改革委員會(huì)”所公布的標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)化正確字為準(zhǔn)，不得杜撰。6、不得隨意涂改或剪貼。若上級(jí)醫(yī)師批改要簽名以示負(fù)責(zé)，一頁批改三處以上需重寫。7、每次記錄后醫(yī)生必須清晰簽署全名于右下方（無處方權(quán)醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師書寫的記錄簽名后，由指導(dǎo)教師簽名）。8、各種記錄必須有完整日期，必要時(shí)記錄時(shí)間。日期一律按年_月_日順序，時(shí)間統(tǒng)一以24小時(shí)計(jì)算，用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，如1992-02-51，13：15。每頁首均填寫病人姓名，住院號(hào)，頁數(shù)，再次住院病人填寫原住院號(hào)。9、病歷一律用中文書寫，疾病診斷、手術(shù)名稱一律用“國(guó)際疾病分類”第九版（ICD-9）所訂為準(zhǔn)，不得隨意使用簡(jiǎn)稱，如無正式譯的病名可用原文。藥名可用拉丁文或原文。二、病案完成時(shí)間的要求：1、住院病歷及入院記錄于入院后24小時(shí)內(nèi)能完成，急癥危重癥6-12小時(shí)內(nèi)完成，如患者危重不能詳查，必須及時(shí)完成詳細(xì)的病程記錄，待病情許可后完成。2、轉(zhuǎn)科記錄于轉(zhuǎn)科前完成。轉(zhuǎn)入記錄24小時(shí)內(nèi)完成。3、手術(shù)前小結(jié)最遲在術(shù)前一日完成；手術(shù)記錄于手術(shù)后當(dāng)班或8小時(shí)內(nèi)完成；手術(shù)后當(dāng)天病程記錄在手術(shù)后即刻完成。4、死亡記錄于死亡后即時(shí)內(nèi)完成。死亡后24小時(shí)內(nèi)5、出院記錄出院時(shí)完成。出院后24小時(shí)內(nèi)6、病案首頁與出院記錄同時(shí)完成。三、具體要求：1、門診病歷書寫要求：（1）要簡(jiǎn)明扼要，病員的姓名、性別、年齡、婚否、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址填寫完整。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或初步診斷及治療，處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。（2）間隔時(shí)間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員，一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并寫明“初診”字樣。（3）每次診察，應(yīng)填寫日期，急診應(yīng)加填時(shí)間。（4）請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。（5）被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽全名。（6）門診病員需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師簽住院卡并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。（7）門診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。2、住院病歷書寫要求：（1）新入院病員必須填寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別等一般項(xiàng)目共十三項(xiàng)。主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人史、生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查小結(jié)、初步診斷、治療處理意見等，由醫(yī)師書寫簽名。（2）使用表格病歷科室，要求項(xiàng)目齊全，有項(xiàng)必填。（3）住院病歷由實(shí)習(xí)生書寫，經(jīng)住院醫(yī)生審查簽名，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師另寫入院記錄（新畢業(yè)醫(yī)師在見習(xí)期內(nèi)完成十份住院病歷，由科主任審核后方可轉(zhuǎn)入寫入院記錄），主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽名。（4）再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。（5）病員入院后，必須于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。（6）病程記錄包括病情變化，檢查所見，鑒別診斷，上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見，治療過程的效果。凡施行特殊處理時(shí)，要記明施行方法和時(shí)間。病程記錄一般病人23天記一次，重危病人和驟然惡化病員應(yīng)隨時(shí)記錄，由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載（如實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)修改并簽名），主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽名。（7）科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病例的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。請(qǐng)他科會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師填寫會(huì)診的記錄并簽名。（8）手術(shù)病人的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前討論，手術(shù)記錄，麻醉記錄，術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。（9）凡移交病員均由交班醫(yī)師做好交班小結(jié)，填入病程記錄內(nèi)，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄。（10）凡決定轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽名，轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。（11）各種檢查回報(bào)單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。（12）出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)，住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程，出院時(shí)情況，出院后處理方法和隨診計(jì)劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要，治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)的記錄。四、病歷管理1、醫(yī)院必須建立病案室，負(fù)責(zé)全院病案的收集、整理和保管工作。2、凡住院病案，無論住院時(shí)間長(zhǎng)短，均按住院病案管理。原則上永久保存，不得任意取消和銷毀。3、住院病人應(yīng)有完整病案，病人出院（含死亡）時(shí)，病房的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)按規(guī)定格式當(dāng)日填好住院卡，病人的病案由住院醫(yī)師填寫整理好，經(jīng)主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師按病歷書寫規(guī)范的要求填寫整理好，經(jīng)主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師檢查簽閱后，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)交病案室回收歸檔，并進(jìn)行登記簽收手續(xù)，任何人不得扣壓。不按時(shí)歸檔病歷或發(fā)生病案遺失按有關(guān)規(guī)定處理。4、對(duì)回收的病案，病案室應(yīng)進(jìn)行整理、檢查、裝訂、登記、分類、建立各種索引，并按號(hào)排列上架存檔。5、病歷回收后，如需補(bǔ)寫病案內(nèi)容及張貼各種檢查單時(shí)，一律在病案室進(jìn)行。6、借閱病案均須辦理借閱手續(xù)，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)歸還。任何人均不得擅自從病區(qū)或病案室取走病案。對(duì)借用的病案應(yīng)妥善保管和愛護(hù)，不得在病案上標(biāo)注、涂改、污損、拆散、轉(zhuǎn)借和丟失。7、住院病歷一般不予借到院外，如因特殊情況，可持有關(guān)證明經(jīng)醫(yī)教科批準(zhǔn)方能查閱。需摘錄內(nèi)容經(jīng)病案室工作人員核對(duì)，加蓋病歷復(fù)印專用章方為有效。交接班制度一、醫(yī)師值班與交接班1、各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師。2、值班醫(yī)師在下班前15分鐘到科室，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時(shí)，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。3、各科室醫(yī)師在下班前，將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交班簿。并做好交班工作，值班醫(yī)師對(duì)危重病人應(yīng)做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日記。4、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理，對(duì)急診入院病員及時(shí)檢查填寫病歷，給予必要的處置。5、值班醫(yī)師遇有疑難問題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師處置。6、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護(hù)理人員邀請(qǐng)應(yīng)立即前往視診。如有事離開時(shí)，必須向值班護(hù)士說明去向。7、值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員未休息，根據(jù)情況給予適當(dāng)補(bǔ)休。8、每日清晨，值班醫(yī)師將病員情況重點(diǎn)向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。二、醫(yī)技科室人員值班與交接班1、各醫(yī)技科室在非辦公時(shí)間及節(jié)假日，須設(shè)有值班人員。2、值班人員每日在下班前十分鐘到科室，接受需交辦的醫(yī)療工作。3、 各醫(yī)技科室在值班人員下班前應(yīng)將處理事項(xiàng)記入交班簿，以便做好交班工作，值班人員對(duì)處理事項(xiàng)應(yīng)做記錄，扼要記入值班日記。4、負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)技工作。5、值班人員夜間必須在值班室留宿。不得擅自離開。各臨床科邀請(qǐng)時(shí)應(yīng)立即前往。6、遇疑難問題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)本科室上級(jí)主管醫(yī)（技、檢驗(yàn)）師處置。7、每日清晨，值班人員應(yīng)將值班情況重點(diǎn)向上一級(jí)醫(yī)（技、檢驗(yàn)）師報(bào)告，并交清尚待處理的工作。技術(shù)準(zhǔn)入制度三類1探索性新技術(shù)2限制性新技術(shù)3一般性新技術(shù)為加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理，促進(jìn)我院醫(yī)療水平發(fā)展，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，現(xiàn)根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我院實(shí)際，制定本制度。第一條本辦法適用于本院各臨床及醫(yī)技科室。第二條醫(yī)院遵循科學(xué)、安全、先進(jìn)、合法以及符合社會(huì)倫理的原則，鼓勵(lì)研究、開發(fā)和應(yīng)用國(guó)內(nèi)外先進(jìn)技術(shù)。第三條在我院范圍內(nèi)首次應(yīng)用于臨床的診斷和治療技術(shù)統(tǒng)稱為醫(yī)療新技術(shù)。醫(yī)療新技術(shù)分為三類，標(biāo)準(zhǔn)如下：第I類 我院自主研發(fā)的在國(guó)內(nèi)外尚未使用的新技術(shù)第II類國(guó)外已開展而國(guó)內(nèi)尚未使用的新技術(shù)第III類國(guó)內(nèi)已開展而本院尚未使用的新技術(shù)第四條多學(xué)科聯(lián)合開展的新項(xiàng)目需成立新技術(shù)管理小組，管理小組由項(xiàng)目負(fù)責(zé)人和相關(guān)學(xué)科的科主任或技術(shù)骨干組成，組長(zhǎng)由申報(bào)科室主任或項(xiàng)目負(fù)責(zé)人擔(dān)任。第五條申請(qǐng)開展新技術(shù)前，科主任或管理小組組長(zhǎng)必須組織相關(guān)人員仔細(xì)分析項(xiàng)目的一般情況、特殊性以及存在的風(fēng)險(xiǎn)和影響，針對(duì)項(xiàng)目的安全性、先進(jìn)性、經(jīng)濟(jì)性、社會(huì)適用性等進(jìn)行科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目尚行哉撟C。對(duì)開展新技術(shù)的技術(shù)和設(shè)備等條件進(jìn)行評(píng)估。詳細(xì)擬定技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、規(guī)章制度。明確新技術(shù)第一操作者的最低職稱限定標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)人員職責(zé)。認(rèn)真做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。第六條開展新技術(shù)前必須向醫(yī)療主管部門申報(bào)，經(jīng)審核同意后方可實(shí)施。申報(bào)程序及審批權(quán)限如下：1、 科室或項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，按照申報(bào)要求，認(rèn)真填寫“新技術(shù)申請(qǐng)表”，備齊有關(guān)材料后報(bào)醫(yī)教科，醫(yī)教科初審后按審批權(quán)限提交領(lǐng)導(dǎo)審批。2、 第I、II類新技術(shù)，第III類新技術(shù)中具有創(chuàng)傷性的項(xiàng)目：提前20個(gè)工作日申報(bào)，醫(yī)教科接到申報(bào)材料后必須在5個(gè)工作日內(nèi)完成初審工作。申報(bào)科室根據(jù)醫(yī)教科的要求補(bǔ)充有關(guān)材料申報(bào)材料齊全后，醫(yī)教科提請(qǐng)醫(yī)療技術(shù)評(píng)審委員會(huì)主任主持召開醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)會(huì)議，對(duì)項(xiàng)目的先進(jìn)性、科學(xué)性、安全性、實(shí)用性、社會(huì)效益等進(jìn)行審核。第I、II類新技術(shù)在醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)審核同意后，須報(bào)院長(zhǎng)審批。3、III類新技術(shù)中非創(chuàng)傷性的項(xiàng)目提前5個(gè)工作日申報(bào)，醫(yī)教科接到申報(bào)材料后必須在2個(gè)工作日內(nèi)完成初審工作。申報(bào)科室根據(jù)醫(yī)教科的要求補(bǔ)充有關(guān)材料。申報(bào)材料齊全后，醫(yī)教科負(fù)責(zé)審批，并報(bào)告分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)。第七條申請(qǐng)開展新技術(shù)必須提交以下材料：1、 醫(yī)院醫(yī)療新技術(shù)申請(qǐng)表；2、 項(xiàng)目合法性的相關(guān)證明材料；3、 第I類、第II類新技術(shù)需要提交國(guó)內(nèi)外研究和使用該項(xiàng)技術(shù)的檢索報(bào)告及相關(guān)技術(shù)資料；4、 新技術(shù)項(xiàng)目的技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、規(guī)章制度、相關(guān)操作人員職責(zé)范圍；5、 管理小組成員職務(wù)、職稱、科室、專業(yè)、相關(guān)研究業(yè)績(jī)、分工及職責(zé)、聯(lián)系電話等；6、 其他應(yīng)當(dāng)提交的材料。第八條新技術(shù)實(shí)施過程中，各級(jí)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程和各項(xiàng)規(guī)章制度，服從科室管理。科主任、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人和管理小組組長(zhǎng)應(yīng)認(rèn)真組織、嚴(yán)格把關(guān)，定期進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，檢查實(shí)施情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)各種問題并予以有效的解決。第九條 醫(yī)護(hù)主管部門負(fù)責(zé)全院新技術(shù)的監(jiān)督管理，定期對(duì)新技術(shù)的實(shí)施情況進(jìn)行檢查，對(duì)新技術(shù)實(shí)施過程中存在的問題進(jìn)行分析，并提出指導(dǎo)性建議意見。第十條項(xiàng)目負(fù)責(zé)科室應(yīng)建立完整的技術(shù)檔案。內(nèi)容包括：申報(bào)、審批材料，實(shí)施過程中遇到的問題及解決辦法，調(diào)整或修改原方案的情況，工作進(jìn)度、階段報(bào)告及上級(jí)審批意見等。第十一條新技術(shù)應(yīng)用過程中，出現(xiàn)不良反應(yīng)或技術(shù)問題時(shí)，有關(guān)人員必須立即向科主任及項(xiàng)目負(fù)責(zé)人報(bào)告?？浦魅渭绊?xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)立即組織人員查找原因，認(rèn)真分析，及時(shí)采取措施予以整改。情況嚴(yán)重者應(yīng)立即書面向醫(yī)療主管部門