腦梗塞臨床路徑 參考內(nèi)容

腦梗死（急性期）治療臨床路徑（第一天）：一、急性腦梗塞非溶栓治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象：第一診斷為第一診斷為腦梗死（ICD10：I63.9）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.臨床表現(xiàn)：急性起病，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受損的局灶癥狀和體征者，伴或不伴頭暈頭痛、意識障礙等。2.頭顱CT排除腫瘤腦內(nèi)出血改變。3.臨床排除糖尿病、中毒等全身性疾病或顱內(nèi)炎癥、變性疾病所致神經(jīng)系統(tǒng)損害。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社） 1.一般治療：低鹽低脂飲食，維持生命體征和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，根據(jù)病情選擇運動處方。2.調(diào)控血壓。3.改善腦循環(huán)、腦保護、抗自由基、抗血小板、調(diào)節(jié)血脂，必要時抗凝治療。4.治療高血壓、糖尿病、冠心病等原發(fā)病。5.防治并發(fā)癥。6.根據(jù)病情需要決定是否吸氧。7.早期康復(fù)治療。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為8-21天。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合腦梗死（ICD10：I63.9）疾病編碼。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。3.第一診斷不符合或患者及家人不配合而要求轉(zhuǎn)診者及溶栓治療者不入本路徑。（六）住院后檢查的項目。1.必需檢查的項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、心肌酶譜、凝血功能、C-PR；（3）頭顱CT 、胸片、心電圖。2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項目：頭顱MRI，MRA或DSA。（七）選擇治療及用藥。1.脫水藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿等（根據(jù)病情決定）。2.降壓藥物：按照中國腦血管病防治指南執(zhí)行。3.改善腦循環(huán)、腦保護、抗自由基、抗血小板、調(diào)節(jié)血脂，必要時抗凝治療。4.緩瀉藥。5.糾正水、電解質(zhì)紊亂藥物。6.根據(jù)病情需要決定是否康復(fù)治療。（八）監(jiān)測神經(jīng)功能和生命體征。1.生命體征監(jiān)測。2.NISS卒中量表。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者病情穩(wěn)定。2.沒有需要住院治療的并發(fā)癥。（十）變異及原因分析。1.合并梗塞后出血或其他嚴(yán)重疾病而影響第一診斷者需退出路徑。2.輔助檢查結(jié)果異常，需要復(fù)查，導(dǎo)致住院時間延長和住院費用增加。3.住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進一步診治，導(dǎo)致住院時間延長和住院費用增加。4.既往合并有其他系統(tǒng)疾病，腦梗死后可能導(dǎo)致既往疾病加重而需要治療，導(dǎo)致住院時間延長和住院費用增加。 腦梗死（急性期）非溶栓治療臨床路徑：適用對象：第一診斷為腦梗死（ICD10：I63.9）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 住院標(biāo)準(zhǔn)日 天住 院 第 一 天日期年 月 日 診療工作1. 詢問病史及體格檢查2. 進行NIHSS評分3. 開出輔助檢查項目4. 開放靜脈通道5. 需要吸氧者給與吸氧（15項在入院15分鐘內(nèi)完成）6. 閱讀CT掃描結(jié)果，排除腦出血7. 追訪檢查結(jié)果8. 做出初步診斷9. 篩查是否適合溶栓治療10. 向患者及其家屬告知病情、檢查結(jié)果及治療方案（610項在入院60分鐘內(nèi)完成）11. 選擇以下治療方案：（1） 抗凝治療（栓塞性梗死首選，此類患者不適合溶栓）適應(yīng)癥：房顫、有再栓塞危險的心源性疾病、動脈夾層或高度狹窄。禁忌癥：NIHSS評分15分； 頭顱CT有出血、有大面積缺血性腦梗塞現(xiàn)象； APTT、INR、或血小板計數(shù)超過正常范圍。4家屬或監(jiān)護人拒絕。（2） 降纖治療（3） 抗血小板治療12. 完成首次病程記錄和“大病歷”醫(yī)囑非溶栓選擇一種治療方法1抗血小板2抗凝3降纖長期醫(yī)囑：1. 神內(nèi)I級護理2. 飲食普食 流食 半流食 低鹽低脂飲食 糖尿病飲食 管飼飲食（營養(yǎng)配餐或自制營養(yǎng)流食） 3. 測血壓 頻次（ ） 4.褥瘡護理（多部位）頻次（ ）5. 抗血小板治療（選1種） 阿斯匹林300mg ，qd 氯吡格雷300mg ，qd6抗凝治療（選1種） 低分子肝素鈉（鈣）4000u或6000u/ih/q12h 華法林7脫水劑（顱內(nèi)高壓者選用1-2種）甘露醇125mlml，ivgtt 頻次甘油果糖（或甘油鹽水）250ml，ivgtt q12h 8擴容制劑9降纖治療（選1種）（FIB1g/l，臨床無出血征象，禁同時應(yīng)用抗凝、抗血小板藥物）10神經(jīng)保護劑（選1種）11活血祛瘀中藥制劑或其他改善循環(huán)制劑等（選1種）臨時醫(yī)囑：1. 血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、急檢生化全項、凝血四項2. 心電圖、頭顱C或/和頭顱MRI、頸動脈超聲。3. 瞳孔眼底檢查4. 認(rèn)知評定或NIHSS評分5. 肝素鈉 用法：護理與健康教育1. 介紹病房環(huán)境、設(shè)施、設(shè)備以及主管醫(yī)生、責(zé)任護士、護士長。2. 告知患者的權(quán)利、義務(wù)與院內(nèi)、科內(nèi)規(guī)章制度。3. 進行入院護理評估，并記錄。4. 靜脈取血。5. 指導(dǎo)患者做好溶栓治療前的心里準(zhǔn)備。6. 護送患者到相關(guān)科室檢查，如腦CT、MRI等。非溶栓護理：1監(jiān)測生命體征。2保持呼吸道通暢。3注意并發(fā)癥的護理。4加強營養(yǎng)和飲食護理。5開展早期康復(fù)。6訓(xùn)練床上大小便，必要時予以留置導(dǎo)尿及緩瀉劑。 健康教育：1. 向患者及家屬進行用藥宣教，包括用藥原則、藥物副作用和不良反應(yīng)。2. 掌握患者的心理反應(yīng)，及時交流與開導(dǎo)，使其配合治療，達到心理康復(fù)。變異 無 有，填寫第11頁護士醫(yī)師注意事項：1. 入院接診及完成檢查和確診，并篩選溶栓、抗凝、降纖等治療方案時間，即在“卒中接診綠色通道”時間需要在60分鐘內(nèi)完成，并在病程記錄中體現(xiàn)。所有病例入院即采血檢驗，不論是否已經(jīng)進餐，血小板、凝血項、急檢生化、心電圖等項未回報或CT未見報告不得實施溶栓或靜脈抗凝、降纖治療。2. 抗凝或降纖治療者不可同時抗血小板治療，需要在抗凝或降纖24小時后加用阿司匹林，有禁忌者可用氯吡格雷。3. 靜脈溶栓、抗凝或降纖治療需要簽署知情同意書。選擇適應(yīng)癥和排除適應(yīng)癥需要在病歷上有記錄，若為適應(yīng)癥而病人或家屬拒絕者需要有委托書及相關(guān)簽字。腦梗死（急性期）靜脈溶栓治療臨床路徑適用對象：第一診斷為腦梗死（ICD10：I63.9）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 住院標(biāo)準(zhǔn)日 天住 院 第 一 天日期診療工作13. 詢問病史及體格檢查14. 進行NIHSS評分15. 開出輔助檢查項目16. 閱讀CT掃描結(jié)果，排除腦出血17. 追訪檢查結(jié)果18. 做出初步診斷19. 篩查是否溶栓治療20. 向患者及其家屬告知病情、檢查結(jié)果及治療方案。溶栓者需要簽署知情同意書21. 選擇以下治療方案22. 尿激酶靜脈溶栓治療適應(yīng)癥：年齡18-75歲。 發(fā)病在3小時以內(nèi)，最遲不超過6小時以內(nèi)。 腦功能損害體征持續(xù)存在超過1小時，且比較嚴(yán)重（NIHSS評分7-22分） 腦CT已排除腦出血或外傷（如骨折、腦挫裂傷）證據(jù)，也未顯示腦梗死灶。 患者或家屬簽署知情同意書。禁忌癥：既往有顱內(nèi)出血史，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血史；近3個月有頭顱外傷史；近3周有胃出血或泌尿系統(tǒng)出血史；近2周有大型外科手術(shù)史；近1周內(nèi)有不可壓迫部位的動脈穿刺史。 近3個月有腦梗死或心肌梗死，但不包括陳舊小腔隙性梗死，并未遺留神經(jīng)功能體征。 體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。 偏癱側(cè)肌力3級以上且進展性卒中可能性較小口服抗凝藥，且INR1.5；48小時內(nèi)接受過肝素治療（APTT超出正常范圍）。血小板計數(shù)100 000/mm3或凝血項異常，血糖2.7mmol/L。收縮壓180mmHg或舒張壓100mmHg。嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病。妊娠。10不合作。11完成首次病程記錄和“大病歷”醫(yī)囑靜脈溶栓長期醫(yī)囑：3. 神內(nèi)級護理4. 飲食5. 普食 流食 半流食 低鹽低脂飲食 糖尿病飲食 管飼飲食（營養(yǎng)配餐或自制營養(yǎng)流食）6. 生命體征監(jiān)護7. 吸氧8. 定時翻身、褥瘡護理，但注意避免用力拉扯肢體或暴力按摩9. 脫水劑（顱內(nèi)高壓者選用1-2種）甘露醇 125ml，ivgtt 頻次甘油果糖 250ml，ivgtt q12h10. 擴容制劑11. 神經(jīng)保護劑（選1種）12. 活血祛瘀中藥制劑或其他改善循環(huán)制劑等（選1種）臨時醫(yī)囑：6. 血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、急檢生化全項、凝血四項等7. 心電圖、頭顱CT或/和頭顱MRI（溶栓后24小時內(nèi)復(fù)查）、頸動脈超聲。8. 瞳孔眼底檢查9. 認(rèn)知評定10. 靜脈溶栓藥物選擇：尿激酶UK 100萬-150萬單位+0.9%生理鹽水100ml-200ml，靜脈點滴半小時。11. 監(jiān)測血壓q15min*2h, 其后q30min*6h,其后 q60min*16h護理與健康教育7. 介紹病房環(huán)境、設(shè)施、設(shè)備以及主管醫(yī)生、責(zé)任護士、護士長。8. 告知患者的權(quán)利、義務(wù)與院內(nèi)、科內(nèi)規(guī)章制度。9. 進行入院護理評估，并記錄。10. 靜脈取血。11. 指導(dǎo)患者做好溶栓治療前的心里準(zhǔn)備。12. 護送患者到相關(guān)科室檢查，如腦CT、MRI等。靜脈溶栓護理：1. 術(shù)前（1） 做好術(shù)前患者心理準(zhǔn)備，消除恐懼。（2） 做好物品（監(jiān)護儀、注射泵）、藥品（溶栓劑、甘露醇等）準(zhǔn)備。（3） 建立可靠的兩條靜脈通道，防止藥物滲漏。2. 術(shù)中（1） 準(zhǔn)確、熟練遵醫(yī)囑給藥。（2） 監(jiān)測血壓每15分鐘1次，如有異常通知醫(yī)師。（3） 嚴(yán)密觀察患者的意識狀態(tài)、精神狀態(tài)以及生命體征的變化，做好搶救準(zhǔn)備。（4） 一旦患者上述病情變化，及時通告醫(yī)師。（5） 詳細(xì)記錄給藥時間及劑量。3. 術(shù)后（1） 觀察病情變化，做好癥狀護理，防止并發(fā)癥發(fā)生。（2） 遵醫(yī)囑監(jiān)測凝血四項。（3） 觀察系統(tǒng)性出血，如皮膚、黏膜、胃腸道、泌尿道等部位出血，如有可疑之處及時通知醫(yī)師。健康教育：3. 向患者介紹溶栓后的注意事項。4. 囑患者注意肢體活動。變異 無 有，填寫第11頁護士醫(yī)師注意：1.入院接診及完成檢查和確診，并篩選是否溶栓治療方案時間，即在“卒中接診綠色通