力月西ICU鎮(zhèn)靜.ppt

力月西ICU鎮(zhèn)靜的經(jīng)典首選藥,1,身心呵護(hù)無(wú)限關(guān)懷,提綱,ICU鎮(zhèn)靜治療的目的和意義力月西ICU鎮(zhèn)靜治療的經(jīng)典首選藥程序化鎮(zhèn)靜的實(shí)施,2,自身嚴(yán)重疾病的影響：因?yàn)椴≈囟M(jìn)行的各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的痛苦環(huán)境因素：病人被約束于床上，燈光長(zhǎng)明，晝夜不分，各種噪聲，以及鄰床病人的搶救或死亡等惡性刺激，易使患者睡眠剝奪隱匿性疼痛：氣管插管及其他各種插管，長(zhǎng)時(shí)間臥床對(duì)未來(lái)命運(yùn)的憂慮：對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)心，對(duì)死亡的恐懼，對(duì)家人的思念與擔(dān)心等,危重癥病人處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境中,50的病人對(duì)于其在ICU中的經(jīng)歷保留有痛苦的記憶,70以上的病人在ICU治療期間存在著焦慮與躁動(dòng),ICU的不良經(jīng)歷不容忽視（國(guó)外）,Fraser,Pharmacotherapy2000；20：75,國(guó)內(nèi)ICU患者的心理不良經(jīng)歷,病人是否發(fā)生心理不良事件1、害怕2、緊張3、情緒不良滿足一項(xiàng)即可,中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2008；20（9）：553-7,31家三甲醫(yī)院，234例患者,5,國(guó)內(nèi)ICU患者的生理不良經(jīng)歷,ICU期間生理不適（睡眠、飲食、身體不適、疲勞、出汗、口渴、疼痛等7項(xiàng)指標(biāo)中）1.嚴(yán)重：4項(xiàng)以上2.較嚴(yán)重：1-3項(xiàng)3.無(wú)不適：0項(xiàng),中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2008；20（9）：553-7,6,ICU不良經(jīng)歷的后果：引發(fā)高度應(yīng)激,神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂,血壓升高、心肌缺血,心律失常,氧供氧耗增加,焦慮和躁動(dòng)可引發(fā)意外拔管,傷口裂開,ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的與意義,8,鎮(zhèn)靜是ICU治療最基本的環(huán)節(jié),9,鎮(zhèn)靜應(yīng)作為ICU病人的常規(guī)治療,10,提綱,ICU鎮(zhèn)靜治療的目的和意義力月西ICU鎮(zhèn)靜治療的經(jīng)典首選藥程序化鎮(zhèn)靜的實(shí)施,11,抗焦慮抗驚厥肌松鎮(zhèn)靜催眠順行性遺忘,唯一的水溶性BDZ，易吸收，刺激性低,IntensiveCareMed,1996;17(2):1204-1213,力月西充分的鎮(zhèn)靜作用，更多治療關(guān)懷,P=0.01,P=0.01,13,力月西鎮(zhèn)靜,改善患者的呼吸循環(huán),更多治療關(guān)懷,咪達(dá)唑侖用藥前后呼吸循環(huán)參數(shù)的變化,華西醫(yī)學(xué)2007，22（4）,14,力月西更好的順行性遺忘,更多人文關(guān)懷,IntensiveCareMed,1997;23(12):1258-1263,P5分超過(guò)6小時(shí)需停藥（2）所有患者在停藥之前最好將Ramsay評(píng)分調(diào)整至2分水平,現(xiàn)有客觀鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng),腦電雙頻指數(shù)（BIS）有前途的客觀評(píng)價(jià)鎮(zhèn)靜和催眠藥作用程度的工具心率變異系數(shù)食道下段收縮性,BIS概念,6585：患者處睡眠狀態(tài)4065：處于全麻狀態(tài)40：大腦皮層處于抑制狀態(tài),定義：一種腦電信號(hào)分析方法，利用快速傅立葉轉(zhuǎn)換技術(shù)分析腦電信號(hào)，通過(guò)計(jì)算機(jī)技術(shù)轉(zhuǎn)化為一個(gè)量化指標(biāo)，是一個(gè)無(wú)單位的簡(jiǎn)單數(shù)值，范圍0（完全無(wú)腦電活動(dòng)）100（清醒狀態(tài)）,BIS指南推薦,美國(guó)指南強(qiáng)調(diào)應(yīng)該對(duì)病人鎮(zhèn)靜深度和治療反應(yīng)全面記錄，鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè)有利于達(dá)到預(yù)先確定的鎮(zhèn)靜目標(biāo)，指導(dǎo)鎮(zhèn)靜用藥，建議使用BIS監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜深度1997年被美國(guó)FDA批準(zhǔn)作為麻醉和鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測(cè)指標(biāo),ACCM：美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)院SCCM：危重病醫(yī)學(xué)會(huì),BIS的應(yīng)用范圍,評(píng)判麻醉深度和意識(shí)狀態(tài)指導(dǎo)ICU鎮(zhèn)靜用藥，鎮(zhèn)靜評(píng)分控制鎮(zhèn)靜深度，避免鎮(zhèn)靜不足或過(guò)量診斷腦死亡，評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)疾病等,BIS的特點(diǎn),簡(jiǎn)單方便，床旁監(jiān)護(hù)同步快捷客觀指標(biāo)，可克服主觀評(píng)分的人為差誤，直觀、數(shù)字化與咪達(dá)唑侖和丙泊酚的鎮(zhèn)靜深度相關(guān)，且相關(guān)性很好肌電活動(dòng)會(huì)誤抬BIS值,BIS與鎮(zhèn)靜深度,根據(jù)Ramsay評(píng)分5為鎮(zhèn)靜過(guò)深的標(biāo)準(zhǔn)，分析BIS數(shù)值作為診斷性試驗(yàn)的特異度和敏感度BIS為58.5時(shí)，患者從鎮(zhèn)靜適度向鎮(zhèn)靜過(guò)度轉(zhuǎn)化，敏感度和特異度最高BIS為82.5時(shí)，患者從鎮(zhèn)靜不足向鎮(zhèn)靜適度轉(zhuǎn)化，敏感度和特異度最高建議：臨床適度鎮(zhèn)靜的BIS值范圍：58.582.5,林麗麗，南方醫(yī)科大學(xué)，碩士論文,鎮(zhèn)靜評(píng)分應(yīng)用注意事項(xiàng),個(gè)體化選擇評(píng)分方法主客觀評(píng)分相結(jié)合并注意頻次鎮(zhèn)靜評(píng)分是手段不是目的，鎮(zhèn)靜評(píng)分的選擇遠(yuǎn)比應(yīng)用重要在鎮(zhèn)靜較淺時(shí)，主觀評(píng)價(jià)重復(fù)性更好，在深度鎮(zhèn)靜或給予肌松劑不能觀察動(dòng)作行為時(shí)，客觀指標(biāo)有助于病人鎮(zhèn)靜程度的判斷,CritCareMed.2006;34(2):556-7.CritCareMed.2006;34:2264.危重病急救醫(yī)學(xué),程序化鎮(zhèn)靜的實(shí)施,鎮(zhèn)靜方案設(shè)計(jì),鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測(cè)與評(píng)估,每日喚醒,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離,每日喚醒的方法,每日定時(shí)暫時(shí)停止所有鎮(zhèn)靜藥物輸注,直至患者清醒并能正確回答至少34個(gè)簡(jiǎn)單問(wèn)題或者逐漸表現(xiàn)出不適或躁動(dòng),重新以原鎮(zhèn)靜劑量的0.5倍開始給藥并滴定至目標(biāo)鎮(zhèn)靜水平（Ramsay評(píng)分34分）,待脫機(jī)條件成熟后停止鎮(zhèn)靜,2000年由Kress提出,KressJP,etal.NEnglJMed,2000,342(20):1471-7,每日喚醒指南推薦,2002年美國(guó)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南推薦：調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑量到所制定的鎮(zhèn)靜目標(biāo)，并系統(tǒng)地逐步減少劑量或每日中斷鎮(zhèn)靜治療使患者清醒后再調(diào)整藥物劑量來(lái)達(dá)到減少鎮(zhèn)靜作用延長(zhǎng)的目的（A級(jí)）2006年國(guó)內(nèi)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南推薦：對(duì)接受鎮(zhèn)靜治療的患者，應(yīng)提倡實(shí)施每日喚醒制度（A級(jí)）,降低MV時(shí)間、ICU留治時(shí)間和住院時(shí)間,每日喚醒的意義,減少鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的用量,減少M(fèi)V相關(guān)并發(fā)癥,每日喚醒時(shí)需觀察的指標(biāo),基本觀察指標(biāo)病人的神志、感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)功能、基本的生理防御反射、生命體征（心率、血壓高低及波動(dòng)幅度、脈搏次數(shù)及強(qiáng)弱、呼吸頻率等）特別關(guān)注指標(biāo)（1）呼吸機(jī)的工作狀況、使用模式、參數(shù)、人機(jī)協(xié)調(diào)情況（2）鎮(zhèn)靜藥物用法及用量、鎮(zhèn)靜藥物與其他藥物和手段之間的關(guān)系,Harvey.AmJCritCare,1996;5(1):7-16HooperVD,etal.CritCareNursClinNorthAm,1997,9(3):395-410,禁忌癥,哮喘持續(xù)狀態(tài)嚴(yán)重ARDS酒精戒斷高血壓危象或心肌缺血等,每日喚醒對(duì)患者的益處有理論依據(jù)每日喚醒前需對(duì)患者進(jìn)行安全性篩查實(shí)施每日喚醒時(shí)需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，預(yù)防不良事件的發(fā)生,程序化鎮(zhèn)靜的實(shí)施,鎮(zhèn)靜方案設(shè)計(jì),鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測(cè)與評(píng)估,每日喚醒,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離,目的：防止和避免鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥戒斷現(xiàn)象的發(fā)生方法：鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥：每日按10%25%劑量遞減指南推薦：大劑量或大約超過(guò)7天持續(xù)應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥、苯二氮卓類藥物以及丙泊酚治療后，應(yīng)考慮撤藥后戒斷癥狀發(fā)生的可能性，應(yīng)該系統(tǒng)地逐漸減少給藥劑量以防止發(fā)生戒斷癥狀（B級(jí)）,小結(jié),程序化鎮(zhèn)靜的核心是鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛深度的評(píng)估，必須根據(jù)深度的評(píng)估結(jié)果來(lái)調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑劑量鎮(zhèn)靜評(píng)分有主客觀之分，Ramsay評(píng)分臨床使用較普遍，鎮(zhèn)靜評(píng)分的應(yīng)用遠(yuǎn)比選擇重要鎮(zhèn)痛是鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)，程序化鎮(zhèn)靜必須聯(lián)合鎮(zhèn)痛治療程序化鎮(zhèn)靜的有效實(shí)施有賴于醫(yī)護(hù)密切配合每日喚醒有爭(zhēng)議,但總體利弊，中美指南推薦使用,內(nèi)科疾病患者,外科術(shù)后患者,力月西50mg芬太尼0.2-0.3mg加生理鹽水至50ml,力月西50mg芬太尼0.3-0.5mg加生理鹽水至50ml,ICU程序化鎮(zhèn)靜流程示例,MV患者根據(jù)循環(huán)狀態(tài)、呼吸機(jī)設(shè)置水平、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能和肝腎功能等情況確定目標(biāo)鎮(zhèn)靜評(píng)分，一般在Ramsay3-4級(jí)。同時(shí)評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛需求,確定鎮(zhèn)靜目標(biāo)及藥物配制,力月西50mg芬太尼0.2-0.3mg加生理鹽水至50ml,力月西50mg芬太尼0.2-0.3mg加生理鹽水至50ml,ICU程序化鎮(zhèn)靜流程示例,維持量:常規(guī)按3-5ml/h的維持量持續(xù)靜脈滴注(可用劑量范圍2.412ml/h）老人、肝腎功能衰竭的患者酌情減量,負(fù)荷量:每25min緩慢推注2ml，觀察患者反應(yīng)，直至達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜評(píng)分水平,負(fù)荷量和維持量,ICU程序化鎮(zhèn)靜流程示例,每2-4h進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)分及BIS監(jiān)測(cè),鎮(zhèn)靜不足,鎮(zhèn)靜過(guò)度,在目標(biāo)評(píng)分范圍內(nèi),每小時(shí)減少力月西1mg,每小時(shí)增加力月西1mg,維持原劑量繼續(xù)輸注,