血液透析長期導(dǎo)管置管技巧-白亞飛ppt課件

2020/6/4,.,1,TCC（Tunneledcuffedcatheter）置管技巧設(shè)計統(tǒng)籌全局、細節(jié)決定成敗,海南省人民醫(yī)院血液凈化中心白亞飛,2020/6/4,.,2,TCC置管技巧,適應(yīng)癥與禁忌癥TCC置管相關(guān)解剖術(shù)前評估術(shù)前設(shè)計術(shù)中細節(jié)術(shù)后評估,2020/6/4,.,3,維持性血液透析血管通路的比例目標(biāo),自體動靜脈內(nèi)瘺80%移植物動靜脈內(nèi)瘺10%帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管10%,中國血液透析用血管通路專家共識(第1版)中國血液凈化2014年8月第13卷第8期,.,新發(fā)病人血管通路使用情況,.,不同國家血管通路使用情況,2020/6/4,.,6,血管通路面臨的挑戰(zhàn),透析技術(shù)進步，患者生存時間延長。人口老齡化。糖尿病腎病、高血壓腎病等患者增加。,TCC導(dǎo)管使用率增加，如何更換的留置導(dǎo)管？,2020/6/4,.,7,TCC置管技巧,適應(yīng)癥與禁忌癥TCC置管相關(guān)解剖術(shù)前評估術(shù)前設(shè)計術(shù)中細節(jié)術(shù)后評估,2020/6/4,.,8,中心靜脈導(dǎo)管使用適應(yīng)癥,1、AVF尚處于成熟期，而需等待4周以上；或者擬行AVF手術(shù)，因病情需要盡快開始血液透析的患者。2、半年到1年內(nèi)即可行腎移植的過渡期患者。3、對于部分生命期有限的尿毒癥患者，尤其是晚期腫瘤合并尿毒癥患者。4、不能建立AVF且不能進行腎移植的患者。5、患有嚴(yán)重的動脈血管病的患者，特別是老年患者。6、血壓低而不能維持AVF血流量者。7、反復(fù)心力衰竭發(fā)作，AVF可能加重或誘發(fā)心力衰竭的患者,中國血液透析用血管通路專家共識(第1版)中國血液凈化2014年8月第13卷第8期,2020/6/4,.,9,中心靜脈導(dǎo)管使用禁忌癥,無絕對禁忌癥1、手術(shù)置管部位的皮膚或軟組織存在破損、感染、血腫、腫瘤。2、患者不能配合、不能平臥。3、患者有嚴(yán)重出血傾向。4、患者存在頸內(nèi)靜脈解剖變異或嚴(yán)重狹窄甚至缺如。5、既往在預(yù)定插管血管有血栓形成史、外傷史或血管外科手術(shù)史。,血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(2010版)中華人民共和國衛(wèi)生部2010年1月,2020/6/4,.,10,TCC置管技巧,適應(yīng)癥與禁忌癥TCC置管相關(guān)解剖術(shù)前評估術(shù)前設(shè)計術(shù)中細節(jié)術(shù)后評估,2020/6/4,.,TCC置管相關(guān)解剖,頸內(nèi)靜脈起始于顱底，在頸部頸內(nèi)靜脈全程位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣的下面、頸總動脈的前外方，在胸鎖關(guān)節(jié)處與鎖骨下靜脈匯合成無名靜脈入上腔靜脈。,頸內(nèi)靜脈解剖,2020/6/4,.,靜脈血管走形,2020/6/4,.,2020/6/4,.,頸內(nèi)靜脈變異,2020/6/4,.,置管血管的選擇順序,右頸內(nèi)靜脈,鎖骨下靜脈,股靜脈,右頸外靜脈,左頸內(nèi)靜脈,左頸外靜脈,中國血液透析用血管通路專家共識(第1版)中國血液凈化2014年8月第13卷第8期,2020/6/4,.,為什么首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈,右頸內(nèi)靜脈與右無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線胸導(dǎo)管位于左側(cè)胸膜頂右側(cè)低于左側(cè)。,2020/6/4,.,TCC導(dǎo)管長度的選擇,右側(cè)頸部置管選擇36-40cm左側(cè)頸部置管選擇40-45cm股靜脈置管選擇45cm以上,中國血液透析用血管通路專家共識(第1版)中國血液凈化2014年8月第13卷第8期,2020/6/4,.,18,TCC置管技巧,適應(yīng)癥與禁忌癥TCC置管相關(guān)解剖術(shù)前評估術(shù)前設(shè)計術(shù)中細節(jié)術(shù)后評估,2020/6/4,.,TCC置管術(shù)前評估,1、了解患者病情，熟練掌握適應(yīng)癥和禁忌癥2、是否有心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、休克、呼吸困難等危重情況3、能否平臥或Trendlenburg體位配合中心靜脈穿刺4、既往有無CVC史，穿刺部位，置管次數(shù)和有無感染史，既往手術(shù)是否順利等5、有無嚴(yán)重出血傾向，提前做好應(yīng)急預(yù)案6、建議采用超聲定位或超聲引導(dǎo)穿刺置管，特別是頸部有腫物或頸部手術(shù)后,2020/6/4,.,特殊病人置管,2020/6/4,.,21,TCC置管技巧,適應(yīng)癥與禁忌癥TCC置管相關(guān)解剖術(shù)前評估術(shù)前設(shè)計術(shù)中細節(jié)術(shù)后評估,2020/6/4,.,TCC置管術(shù)前設(shè)計,哇，這個病人好有個性！,這不是我們愿意看到的！,病人血管資源有限！,請規(guī)劃好病人的每一條血管！,2020/6/4,.,TCC置管術(shù)前設(shè)計,右心房有三個入口，一個出口。入口即上、下腔靜脈口和冠狀竇口。出口即右房室口，右心房借助其通向右心室。右心房通過上、下腔靜脈口，接納全身靜脈血液的回流，還有一小的冠狀竇口，是心臟本身靜脈血的回流口。,上腔靜脈,右心房,下腔靜脈,右心室,2020/6/4,.,TCC置管術(shù)前設(shè)計,導(dǎo)管尖端位置1、頸部留置TCC的導(dǎo)管尖端應(yīng)該位于右心房中上部2、下腔靜脈留置TCC導(dǎo)管尖端應(yīng)該在下腔靜脈甚至右心房內(nèi)3、頸部導(dǎo)管尖端位置可以根據(jù)術(shù)前胸部X平片右心房位置與前肋骨或前肋骨間隙的相對應(yīng)位置確認(rèn)，大多數(shù)位于第三前肋骨或第3、4前肋骨間隙水平；或者在DSA下置管。,中國血液透析用血管通路專家共識(第1版)中國血液凈化2014年8月第13卷第8期,2020/6/4,.,TCC置管術(shù)前設(shè)計,導(dǎo)管隧道及Cuff的位置1、導(dǎo)管尖端確定后再根據(jù)導(dǎo)管的長度確定導(dǎo)管出口位置，導(dǎo)管Cuff距離出口2-3cm為宜2、導(dǎo)管隧道必須保持較大弧度以防止導(dǎo)管打折。,中國血液透析用血管通路專家共識(第1版)中國血液凈化2014年8月第13卷第8期,2020/6/4,.,TCC置管術(shù)前設(shè)計,我們不希望看到這樣的設(shè)計,2020/6/4,.,TCC置管術(shù)前設(shè)計,我們也不希望看到這樣的設(shè)計,怎么設(shè)計？,2020/6/4,.,TCC置管術(shù)前設(shè)計,術(shù)前設(shè)計好出口位置及Cuff位置,2020/6/4,.,TCC置管術(shù)前設(shè)計,鎖骨,我們期待的情況，出口位于鎖骨下，Cuff位于鎖骨上。,2020/6/4,.,30,TCC置管技巧,適應(yīng)癥與禁忌癥TCC置管相關(guān)解剖術(shù)前評估術(shù)前設(shè)計術(shù)中細節(jié)術(shù)后評估,2020/6/4,.,31,TCC置管術(shù)中細節(jié),最大無菌屏障預(yù)防留置中心血管內(nèi)導(dǎo)管時，要使用最大無菌屏障預(yù)防包括：帽子、口罩、無菌手術(shù)衣、無菌手套和覆蓋全身的大無菌巾。,2017年美國CDC/HICPAC血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防指南,2020/6/4,.,32,TCC置管術(shù)中細節(jié),最大無菌屏障預(yù)防,2017年美國CDC/HICPAC血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防指南,2020/6/4,.,33,TCC置管術(shù)中細節(jié),穿刺建議超聲定位或引導(dǎo)下穿刺（中國血液透析用血管通路專家共識及K/DOQI指南）如何判斷是靜脈（顏色、壓力、血氣分析等）,2020/6/4,.,34,TCC置管術(shù)中細節(jié),超聲引導(dǎo)穿刺,2020/6/4,.,35,TCC置管術(shù)中細節(jié),擴張擴張時輕柔，遇到阻力時調(diào)整擴張方向，禁忌暴力擴張擴張時導(dǎo)絲不能與擴張器同時移動，否則不能確定擴張器尖端是否沿導(dǎo)絲前行。,2020/6/4,.,36,TCC置管術(shù)中細節(jié),暴力擴張或?qū)Ыz擴張器同時移動，有可能會出現(xiàn)導(dǎo)管置入血管外。,2020/6/4,.,37,TCC置管術(shù)中細節(jié),置入（隧道走形、Cuff位置、導(dǎo)管出口）隧道必須保持較大弧度以防止導(dǎo)管打折隧道不易過淺，特別是營養(yǎng)不良者Cuff位于鎖骨上，出口位于鎖骨下,隧道過淺易導(dǎo)致皮膚破損和感染,2020/6/4,.,38,TCC置管技巧,適應(yīng)癥與禁忌癥TCC置管相關(guān)解剖術(shù)前評估術(shù)前設(shè)計術(shù)中細節(jié)術(shù)后評估,2020/6/4,.,39,TCC置管術(shù)后評估,術(shù)后評估導(dǎo)管走形無打折，導(dǎo)管尖端位于右心房,我們不希望看到導(dǎo)管這樣的走形,2020/6/4,.,40,TCC置管術(shù)后評估,術(shù)后評估建議有條件者在DSA下置管（中國血液透析用血管通路專家共識及KDOQI指南）,2020/6/4,.,41,TCC置管術(shù)后評估,術(shù)后評估導(dǎo)管血流量K/DOQI指南：導(dǎo)管血流量小于300ml/min，或者當(dāng)血泵流量小于300ml/min時，動脈壓小于-250mmHg、或者靜脈壓大于250mmHg時，認(rèn)為導(dǎo)管功能不良；我國專家共識：導(dǎo)管血流量小于200ml/min，或者當(dāng)血泵流量小于200ml/min時，動脈壓小于-250mmHg、或者靜脈壓大于250mmHg時，認(rèn)為導(dǎo)管功能不良。,2020/6/4,.,42,小結(jié),1、熟練掌握TCC置管的適應(yīng)癥及相對禁忌癥；