影像診斷報告質量控制規(guī)范

影像診斷報告質量控制規(guī)范,合肥市一院夏春華,一、診斷報告書寫規(guī)范是診斷質量的最終反映,醫(yī)學服務涉及人的生命與健康，其服務質量的重要意義是不言而喻的。為此，醫(yī)學管理學就提出了質量保證與質量控制的種種規(guī)范與辦法。發(fā)達國家的醫(yī)學質量保證，質量控制是由政府有關部門與醫(yī)學學術團體共同實施的。從我國近年來的實踐看，也是由政府部門施加一定的行政影響，并組織有關的醫(yī)學團體制定統(tǒng)一質量保證與質量控制的規(guī)范與實施辦法，并加以貫徹與推廣。診斷報告書能反映醫(yī)學影像的診斷質量。從一份規(guī)范的診斷報告書中可以看得出使用的設備是什么，檢查的操作技術或程序是怎樣的，診斷者觀察是否全面，以及診斷的思路是否正確等等。因此，我們認為在逐步完善醫(yī)學影像學質量保證或質量控制的進程中，第一步要走的路就是診斷報告書的規(guī)范化。,二、規(guī)范化醫(yī)學影像學診斷報告的格式,醫(yī)學影像學診斷報告書的格式是一種形式，它反映的內容必須要符合質量保證與質量控制要求。縱觀現(xiàn)在國內、國外的診斷報告書，形式各種各樣，大小與繁簡程度也不一致。但是從質量保證與質量控制角度出發(fā)，醫(yī)學影像學的診斷報告書的格式應包括以下5項。1、一般資料，往往是表格式的應逐項填寫：患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、病區(qū)、病床、門診號、X線號、CT號、MRI號、DSA號、X片序號、檢查日期、報告日期等。2、檢查名稱與檢查方法或技術。3、影像學表現(xiàn)：如X線所見、CT所見、MRI所見、DSA所見等。4、影像學診斷及建議。5、書寫報告與審核報告醫(yī)師簽名。,三、影像學表現(xiàn),（1）臨床對醫(yī)學影像學診斷所要求的內容：即闡明有無臨床所疑疾病的種種表現(xiàn)或征象，如有者則應對所出現(xiàn)的病變大小、形態(tài)與部位等等一加以描述，并對該疾病應該或可能出現(xiàn)而未出現(xiàn)的表現(xiàn)說明“未見”。此外還應對疾病定位與定性有關表現(xiàn)或征象說明“見到”或“未見到”。“見到”者再加以必要的描述。,（2）臨床要求（即臨床所疑疾?。┮酝獾年栃园l(fā)現(xiàn)。（a）意外或偶然發(fā)現(xiàn)“臨床所疑疾病”以外疾病的征象。如骨外傷患者所攝骨路片上偶然發(fā)現(xiàn)骨軟骨瘤：（b）種種正常變異的表現(xiàn)；（c）成像的偽影的表現(xiàn)；（d）難以解釋的不能據(jù)之作出醫(yī)學影像學診斷的一些表現(xiàn)。對于后一種情況應在“醫(yī)學影像學診斷”項下建議臨床作進一步檢查，以明確這些表現(xiàn)的意義。,（3）討論：對于判斷為正常或診斷十分明確者，其診斷報告書一般無需“討論”。對于診斷比較復雜，即有鑒別診斷的情況存在時，為了使讀診斷報告的醫(yī)師了解書寫報告醫(yī)師的思路與診斷依據(jù)，“討論”就成為必須的內容。對于一些影像表現(xiàn)的病理基礎，如CT所見代表腦水腫的腦內病灶周圍低密度帶，報告書寫者可以用“討論”的形式在“醫(yī)學影像學表現(xiàn)”中述及。對于一些影像表現(xiàn)可能出現(xiàn)那些臨床癥狀或是與臨床癥狀相符，也可在“醫(yī)學影像學表現(xiàn)”項下述及。,四、影像學診斷,為整個醫(yī)學影像這一檢查的結論。不少閱讀報告的臨床醫(yī)師只閱讀這一項。報告書寫者必須根據(jù)醫(yī)學影像學表現(xiàn)恰如其分地做出這一檢查結論。一般分為以下5種情況（1）正?；蛭匆姰惓?；（2）病變肯定，性質肯定；（3）病變肯定，性質不肯定，這種結論又可分以下二種情況：（a）以某一疾病為主但不典型，應說明不典型的理由。（b）病變表現(xiàn)無特征性，可有多種可能性，依次說明每種可能性，符合診斷面與不符合的另一面。（4）可疑病變，所見表現(xiàn)不能肯定為病變，可能為止常變異或各種原因造成假象。要說明不能肯定的原因。（5）需要病員回來補充檢查，如補加增強掃描或輔加做MRI其它序列檢查等等,一、普通線片報告,胸部正側位兩側胸廓對稱，胸廓各骨骨質未見異常；雙肺野清晰，未見肺實質性或間質性病變。雙肺紋理走向分布規(guī)則，未見肺充血或郁血征象；縱隔無增寬，心影及雙側肺門大小、形態(tài)、位置未見異常。雙側膈面光整，雙側肋膈角銳利。意見：心肺膈未見異常。,頸椎（胸、腰、骶尾椎）正側斜位頸椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）生理彎曲度存在，椎體順列正常；各頸椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）椎體、附件骨質未見異常；各椎間隙形態(tài)、寬度未見異常；各椎間孔大小、形態(tài)未見異常。頸椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）旁軟組織未見異常。意見：頸椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）未見異常。,左側髖關節(jié)正位左側股骨骨質結構完整，密度正常，未見骨質破壞、骨質增生、骨質疏松等骨質異常，未見骨折線征像。左側髖關節(jié)對位良好，關節(jié)面光整，關節(jié)間隙未見增寬或變窄。相鄰軟組織未見異常。意見：左側髖關節(jié)未見異常。（余各骨關節(jié)的線報告格式與此大致相同）,頭顱正側位頭顱各骨骨質結構完整，密度正常，未見骨質破壞、骨質疏松等骨質異常改變，未見骨折線征；腦血管壓跡清晰，顱縫無增寬。蝶鞍大小形態(tài)未見異常。意見：頭顱平片未見異常。,上消化道鋇餐造影食道吞鋇示雙側梨狀窩對稱，未見積鋇，鋇劑通過食道全程順利，食道壁光整，食道粘膜未見中斷破壞，未見充盈缺損或龕影；賁門開放正常。胃充盈良好，呈魚鉤狀；胃粘膜規(guī)整，未見中斷破壞或增粗紊亂；胃小彎光整，胃部未見充盈缺損或龕影，蠕動正常；幽門開放正常；十二指腸球部充盈良好，形態(tài)正常，余所見十二指腸及空腸上段未見異常。意見：上消化道鋇餐造影，食道、胃、十二指腸及空腸上段未見明顯器質性病變。,靜脈腎盂造影（）造影前腹平片示腹部腸氣少，雙腎輪廓顯示清晰。雙側泌尿系行程未見明顯陽性結石影。靜脈注射76泛影葡胺40毫升（或20毫升），雙腎7分鐘時即見顯影，15分鐘時顯影清晰；綜合7，20，30分鐘各片所見，雙側腎盂、腎盞未見擴張積水，大小、形態(tài)、位置未見異常；雙側輸尿管通暢，未見擴張積水。膀胱充盈良好，邊緣光整。余未見異常。意見：1.靜脈腎盂造影雙側泌尿系未見異常。2.雙腎功能良好。,結腸氣鋇灌腸雙重對比造影,肛管插入肛門順利，先注入稀鋇，可見鋇劑逆向充盈各段結腸；然后注入適量空氣，見各段結腸包括回盲部及回腸末段在氣鋇雙重對比下充盈顯影良好；各結腸走形、形態(tài)正常，結腸袋完整清晰，未見充盈缺損或異常狹窄段。闌尾顯影，光滑柔軟。余未見異常。意見；結腸氣鋇灌腸雙重對比造影檢查未見明顯器質性病變。,膽道管造影,經管往膽道內注入適量20%泛影葡胺，見膽總管、左右肝管及肝內膽管顯影良好，未見擴張積水或充盈缺損；造影劑經膽總管順利進入十二指腸。膽囊未見顯影，為膽囊切除后改變。余未見異常。意見：1.管造影膽道系統(tǒng)未見殘留結石。2.膽道系統(tǒng)通暢。,子宮輸卵管造影,經導管往子宮內注入泛影葡胺適量，可見子宮腔及輸卵管顯影良好；子宮腔形態(tài)，大小未見異常；雙側輸卵管通暢，未見阻塞或擴張積水。造影劑進入盆腔，呈波浪狀均勻涂布。余未見異常。意見：1.子宮腔形態(tài)，大小未見異常；2.雙側輸卵管通暢。,二、異常X線報告示范,右肺上葉前段肺癌（周圍型）右肺上葉前段見一圓形腫塊影，表面凹凸不平，有分葉及細長毛刺，外緣呈毛刷狀與前胸膜相連，內緣與肺門血管相續(xù)。右側肺門結構不清；左肺門正常。心形大小、形態(tài)正常，兩膈未見異常。意見：右肺上葉前段肺癌（周圍型）,右下肺炎胸廓左右對稱，所示骨骼未見骨質異常；右下見小片狀陰影，邊緣模糊，右心緣面毛糙；余肺紋理增多；縱隔無增寬，心影及兩側肺門大小、形態(tài)、位置未見異常；雙側肋膈角銳利。意見：右下肺炎,支氣管肺炎雙側胸廓對稱，氣管及縱隔居中。雙肺門未見異常，雙肺紋理增多增粗、模糊，雙下肺野見斑點狀實變影，邊界模糊，以右下肺為著。心影、縱隔大血管未見異常。雙側膈面光整，雙側肋膈角銳利。意見：支氣管肺炎,型肺結核上（o）/（-）胸廓左右對稱，所示骨骼未見骨質異常；右（左）上野見斑片狀、纖維條索狀密度增高陰影，邊緣欠清，內見斑點狀鈣化和薄壁空洞，洞壁光整，未見液氣平。余肺紋理增多，雙側葉段支氣管通暢；雙側肺門未見增大；心影、縱隔大血管未見異常。雙側膈面光整，雙側肋膈角銳利。意見：型肺結核上（o）/（-）,雙側肺氣腫胸廓呈桶狀，左右對稱，肋間隙增寬，所示骨骼未見骨質異常；兩肺清晰，透亮度增高，未見明顯實質性病變；肺紋理稀疏，走向分布規(guī)則；雙側肺門大小、形態(tài)、位置未見異常；縱隔影狹長，心影未見增大；兩側膈肌低平，表面光整，雙側肋膈角銳利。意見：雙側肺氣腫,左側自發(fā)性氣胸兩側胸廓不對稱，左側肋間隙增寬；左肺野高度透亮，內未見肺紋理，內緣可見肺組織邊緣，呈團塊狀；縱隔、氣管向右側移位，左膈面變低，左側肋膈角變鈍；右肺紋理增多，右膈面光整，右側肋膈角銳利。意見：左側自發(fā)性氣胸,食道癌胸部透視：兩肺、心、膈未見異常，胃泡大小如常，食道內未見食物滯留影。食道鋇劑通過不順利，至中段相當于主動脈結高度鋇流分叉，局部見3.0*5.0cm軟組織塊影，局部食道壁僵硬，擴張不良，粘膜破壞、中斷；賁門開放自然，未見痙攣及逆流現(xiàn)象，局部無受壓、移位征象；胃底鋇劑涂布良好，膈胃間距正常。意見：食道癌,腎結石左腎影輪廓清晰，位置、形態(tài)、大小未見異常。左腎區(qū)見斑塊狀密度增高陰影，邊緣銳利，大小2.0*1.0cm；右腎、輸尿管、及膀胱區(qū)未見明顯陽性結石影，全腹區(qū)未見鈣化及其他異常陰影；腰大肌及腹脂線影清晰可見；脊柱腰段正常，骨盆正常。,三、CT報告書寫,頭顱CT掃描平掃顯示顱內各層未見異常密度灶，腦室系統(tǒng)大小形態(tài)如常，腦溝裂不寬，腦中線結構居中。骨窗觀察顱骨骨質未見異常。意見：頭顱CT掃描未見異常。,垂體CT掃描增強掃描顯示垂體體積無增大，密度均勻，表面光滑，垂體柄居中，兩側海綿竇對稱，鞍上池無受壓，骨窗觀察蝶鞍及鄰近骨質結構完整。意見：垂體CT掃描未見異常。,胸部CT掃描平掃肺窗顯示兩肺紋理清晰，走向分布無異常，肺實質未見滲出或占位性病變。縱隔窗顯示兩肺門無增大，氣管支氣管通暢，強化血管及脂肪間隙清晰，縱隔未見腫大淋巴結。胸膜肋骨及胸壁軟組織未見異常。意見：胸部CT掃描未見異常。,腰椎（頸椎、胸椎）椎間盤CT掃描平掃各層顯示L3/4-L5/S1椎間盤未見脫出或膨出征象，硬膜囊及兩側神經根未見受壓，硬膜囊前脂肪間隙存在。黃韌帶無肥厚，兩側腰大肌對稱無腫脹。骨窗觀察L3-S1椎體及椎間小關節(jié)骨質未見異常。定位片見腰椎生理彎曲存在。意見：L3-S1腰椎（頸椎、胸椎類似）椎間盤CT未見異常。,上腹部CT掃描平掃顯示肝內未見異常密度灶，表面光滑，肝葉比例協(xié)調，肝裂不寬,肝內外膽管無擴張。膽囊不大，壁不厚，內未見高密度灶，胰腺大小形態(tài)未見異常。脾不大，質均勻。腹膜后未見腫大淋巴結。增強后肝、膽、胰、脾未見異常強化灶。意見：肝、膽、胰、脾CT掃描未見異常。,男性盆腔CT掃描平掃顯示前列腺無增大，表面光滑，密度均勻。增強后前列腺強化均勻。膀胱充盈良好，壁不厚，內未見高密度灶。膀胱精囊角呈銳角。盆腔內脂肪間隙清晰，未見明確異常密度灶及腫大淋巴結。意見：盆腔CT掃描未見異常。女性盆腔CT掃描平掃顯示子宮表面光滑無增大，宮體密度均勻，膀胱充盈良好，壁無增厚，內未見高密度灶。盆腔內脂肪間隙清晰，未見明確異常密度灶及腫大淋巴結。增強后子宮強化均勻。意見：盆腔CT掃描未見異常。,雙腎CT掃描平掃顯示兩側腎上腺形態(tài)、位置及大小無異常。兩腎輪廓清楚、平滑，腎實質密度均勻，腎盂、腎盞無擴大，內未見高密度灶，腎周脂肪間隙清晰，椎旁軟組織無腫脹。增強后雙側腎、腎上腺未見異常強化灶。意見：雙側腎、腎上腺CT掃描未見異常。,四、異常CT報告,腦出血右(左)側基底節(jié)區(qū)見大片狀高密度出血影，大小約0.0*0.0cm，邊緣見低密度水腫；右（左）側側腦室受壓變形，中線結構稍左（右）偏。意見：右（左）側基底節(jié)區(qū)腦出血，伴周圍水腫。,腔隙性梗塞雙側基底節(jié)區(qū)見小低密度影，邊緣欠清。腦室系統(tǒng)無擴大，腦溝、裂、池無增寬，中線結構居中。意見：雙側基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞蛛網膜下腔出血鞍上池、腳間池、環(huán)池、縱裂池及雙側側裂池內見高密度鑄影，腦實質密度勻稱，未見明顯異常密度影；各腦室系統(tǒng)未見異常，中線結構居中；余無殊。意見：蛛網膜下腔出血，注意復查。,膠質瘤右側額葉見等低不均密度腫塊，形態(tài)不規(guī)則，邊緣不清晰，其內可見斑片狀高密度鈣化，腫塊最大層面約3cmx4cm，注射造影劑后輕度不均強化，周圍繞以不規(guī)則指狀低密度水腫區(qū)，相鄰腦溝、腦回模糊不清，右側腦室受壓變形，中線結構向左側移位。意見：右額葉占位性病變，考慮膠質瘤。鼻咽癌鼻咽部兩側不對稱，右側見不規(guī)則形軟組織腫塊，向鼻咽腔內隆起，邊緣界面不清，最大層面約3x4cm，咽旁肌群及咽旁間隙模糊，顱底骨質未見明顯破壞，左側鼻咽部未見明顯異常。意見：右側鼻咽部占位性病變-鼻咽癌。,肺結核右肺上葉尖、后段見斑片狀、纖維條索狀稍高密度影，邊緣欠清；余肺野清晰，肺紋理正常，肺內未見實質性病變影。雙側各葉、段支氣管通暢?？v隔內各組織間隙未見腫大淋巴結。雙側胸膜未見增厚。胸腔內未見積液。胸廓諸骨未見骨質破壞，胸廓形態(tài)正常。意見：右肺上葉尖、后段結核,慢性支氣管炎、肺氣腫繼發(fā)雙肺感染胸廓前后徑增大。雙肺透明度增加，肺紋理稀疏、紊亂。雙肺上葉尖后段見多個肺大泡。右肺下葉后基底段、左肺上葉舌段及下葉各段均可見斑片狀實變影及纖維條索影。肺動脈未見增粗。心影未見異常。主動脈壁鈣化。雙肺門及縱隔內未見淋巴結增大。雙側胸腔未見積液。意見：慢性支氣管炎，肺氣腫，繼發(fā)雙肺下葉感染，以左肺明顯。,肺癌右肺上葉尖段、后段見一約5.6*4.2cm范圍的不規(guī)則分葉狀腫塊，邊緣模糊有較多短細毛刺，其遠側右肺上葉部分不張，鄰近肋胸膜增厚。腫塊周圍肺間質模糊水腫，向下累及中間支氣管，致中葉及下葉背段阻塞性實變。右肺門、氣管隆突下、主肺動脈窗、氣管前腔靜脈后均見腫大淋巴結，部分相互融合。左肺未見異常。雙側胸腔未見積液。意見：右肺上葉尖段、后段肺癌，鄰近肋胸膜受累，縱隔內多發(fā)淋巴結轉移。右肺阻塞性炎癥、不張。,肝血管瘤肝右葉前下段可見一約3*4cm大小，形態(tài)不規(guī)則的占位性病變。動脈期、靜脈期及平衡期增強掃描，顯示病灶從周邊向中央推進式強化。肝內外膽管未見擴張。胰、脾、雙腎及腎上腺形態(tài)、大小、密度未見異常。上中腹部未見淋巴結腫大。未見腹水。腹膜后間隙未見積液。腹膜后大血管未見異常。意見：肝右葉前下段血管瘤。,原發(fā)肝癌（多發(fā)結節(jié)）肝臟表面凹凸不平，肝裂增寬，左外葉和尾葉相對增大。肝實質密度不均勻，肝內彌漫大小不等的結節(jié)及多發(fā)的邊緣強化稍低密度占位病變。門靜脈干及左、右主支顯影不清。右肝上間隙、肝腎間隙及右結腸旁溝見腹水。肝胃韌帶及門腔間隙見多個小淋巴結。腹膜后主動脈和下腔靜脈周圍未見淋巴結腫大。膽囊增大，壁增厚且有強化。雙腎及腎上腺未見異常。意見：原發(fā)性肝癌，伴門靜脈癌栓，腹水。肝硬化。,轉移性肝癌肝臟內見多發(fā)稍低密度占位病變，邊緣強化，大者直徑約3cm。肝內外膽管未見擴張。胰、脾、雙腎及腎上腺形態(tài)、大小及密度未見異常。腹膜后腹主動脈旁可見淋巴結腫大。未見腹水。意見：肝臟多發(fā)轉移性腫瘤，腹膜后淋巴結轉移。,急性胰腺炎胰腺頭體尾腫大，以胰頭部為甚，邊緣模糊。胰頭及鉤突周圍腎旁前間隙內見較多積液，鄰近的橫結腸系膜根部、小腸系膜根部腫脹，十二指腸降段和水平段淤張。雙側腎前筋膜增厚。右腎周間隙內見片絮狀密度增高影。雙側胸腔少量積液。未見腹水。意見：急性胰腺炎，腹膜后間隙積液，雙側胸腔積液,胰頭癌肝內外膽管明顯擴張，膽囊明顯擴大，膽囊內未見結石影。胰管明顯擴張。膽胰管下段見突然中斷，該處胰頭密度稍低，輕微膨大，邊緣模糊。門靜脈、腸系膜上動脈結構尚清。胰腺體尾部萎縮。肝臟、脾臟及雙腎形態(tài)、密度未見異常。腹膜后未見腫大淋巴結。意見：膽管低位梗阻，考慮為胰頭、膽管壺腹部癌所致。,卵巢囊腫子宮大小正常，外型輪廓規(guī)整，略左偏，子宮肌層內密度均勻，宮腔內見陽性節(jié)育器。右側附件見一囊狀密度影，大小3.2*4.7cm，囊內密度均勻，無強化效應，囊壁厚薄均勻，有強化。左側附件未見異常改變。膀胱內尿液充盈良好，密度均勻，內未見結石,膀胱壁光整，未見增厚或結節(jié)突起。子宮直腸窩偏右側見少量積液，盆腔內未見腫大淋巴結。意見：右側卵巢囊腫伴盆腔少量積液。,畸胎瘤右中下腹部見一囊實性腫塊影，大小10.6*7.1cm，上緣達臍水平以上2cm，下緣與子宮闊韌帶相連續(xù)；腫塊內密度絕對不均勻，分隔狀，CT值-138963HU不等，可見脂肪、鈣化及實體組織成份；腫塊周壁尚光整，與周圍組織分界尚清；盲腸和升結腸向后上方推移，右下腹組小腸向中線方向推移。腹腔余各臟器未見明顯異常密度影，子宮大小、形態(tài)及密度正常，宮內可見金屬節(jié)育環(huán)；盆腔內未見積液，腹膜后間隙未見明顯腫大淋巴結。意見：右側附件畸胎瘤,椎間盤突出、變性頸椎序列未見異常，生理曲度存在。C4-7椎體邊緣及雙側鉤突骨質增生，部分椎體后緣骨質增生，累及硬膜囊前緣。C5/6椎間隙變窄。C4/5、C5/6椎間盤見局限性軟組織影后突，相應硬膜囊前緣受壓；C5/6椎間盤見“真空征”。椎管及神經根管未見骨性狹窄。黃韌帶未見肥厚及鈣化。椎管內未見異常密度改變。椎旁軟組織未見異常。意見：1、C4/5、C5/6椎間盤突出。,腰椎膨出、突出腰椎序列正常，生理曲度存在。L1-5椎體邊緣骨質增生。L3/4椎間盤向四周膨出，硬膜囊前緣受壓；L4/5椎間盤向后突出。椎管未見骨性狹窄。黃韌帶未見肥厚及鈣化。小關節(jié)結構正常。椎管內未見異常密度改變。椎旁軟組織未見異常。意見：1、L3/4椎間盤膨出，L4/5椎間盤膨出并突出（中央型），,腰椎骨折L1椎體壓縮爆裂性骨折，部分碎骨片向后移位，進入椎管，壓迫硬脊膜囊；椎管骨性狹窄；雙側椎弓根結構尚存在，椎板未見骨折，棘突、橫突及上下小關節(jié)結構正常。椎間隙未見變窄。周圍軟組織稍腫脹。意見：L1椎體壓縮爆裂性骨折伴局部椎管狹窄，硬脊膜囊受壓。,五、MRI報告書寫,腦部兩側大腦半球、小腦、腦干信號無異常，腦溝、裂、池未見增寬與擴大，腦室系統(tǒng)大小、形態(tài)正常，中線結構居中，顱骨及頭皮軟組織無異常發(fā)現(xiàn)。意見：腦部MRI未見異常。頸（胸、腰）椎頸椎序列正常，生理性曲度存在。各椎間盤高度及信號無明顯異常，各椎間盤無突出，前縱韌帶，后縱韌帶及黃韌帶無增厚。側隱窩無狹窄，脊髓形態(tài)及信號無異常改變，椎體形態(tài)正常，信號均勻，周圍軟組織無信號異常，椎管內內未見占位性病變。意見：頸（胸、腰）椎MRI無異常。,膝關節(jié)股骨內外踝及脛骨平臺、髕骨形態(tài)、信號無明顯異常，內外側半月板形態(tài)及信號無異常,前后交叉韌帶之走行及信號未見異常,內外側副韌帶信號無異常,關節(jié)腔內未見積液信號。意見：膝關節(jié)MRI未見異常。,腦部,T1WI:腦灰質為低信號,腦白質為高信號T2WI:腦灰質為高信號,腦白質為低信號。質