老年期的心理衛(wèi)生特點(diǎn)

老年期的心理衛(wèi)生特點(diǎn),首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院,老年人生理方面的改變,組織結(jié)構(gòu)改變功能下降軀體疾病伴發(fā)腦血管病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高代謝異常對(duì)于疾病的易感性增加修復(fù)能力明顯減弱,心理問題凸現(xiàn),與生理改變密切相關(guān)家庭生活單調(diào)家庭關(guān)系不和諧或矛盾重重空巢角色轉(zhuǎn)換不良年輕時(shí)期沒有培養(yǎng)相當(dāng)?shù)呐d趣愛好經(jīng)濟(jì)來源差或收入落差大,常見的心理問題,情緒不良：焦慮，抑郁，易激惹，激越和煩惱，憤怒人格改變：自私，固執(zhí)，小心眼，吝嗇精神障礙：敏感多疑，被害妄想，嫉妒妄想，被竊妄想，不安全感，各種幻覺，沖動(dòng)，意識(shí)障礙智能障礙和記憶障礙，注意障礙,與情緒不良相關(guān)的因素,最密切的是健康狀況其次是家庭關(guān)系婚姻狀況經(jīng)濟(jì)來源年齡家庭結(jié)構(gòu),與老年期相關(guān)的精神障礙,老年抑郁老年癡呆,譫妄（delirium）1,狹義概念：指以意識(shí)障礙、顯著的興奮躁動(dòng)與感知覺障礙為三聯(lián)特征的一組器質(zhì)性精神癥狀。廣義概念：急性器質(zhì)性腦綜合征的同義語，實(shí)際上是全部急性器質(zhì)性腦綜合征的總稱，病人必有意識(shí)障礙，但興奮躁動(dòng)與感知覺障礙則可有可無?，F(xiàn)多采用廣義的概念。,譫妄2,譫妄的臨床表現(xiàn)：急性起病，發(fā)展迅速，大多病程短暫。意識(shí)和注意損害。認(rèn)知功能的全面紊亂。（知覺、思維、記憶、定向等障礙。）情緒紊亂。精神運(yùn)動(dòng)紊亂。睡眠-覺醒周期紊亂。不自主運(yùn)動(dòng)。植物神經(jīng)功能障礙。一天之內(nèi)病情波動(dòng)，晝輕夜重。,譫妄3,譫妄的發(fā)生率：譫妄在各種住院患者中的發(fā)生率：一般內(nèi)、外科患者：5-15%內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）：15-25%外科重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）：18-30%老年病房住院患者：16-50%嚴(yán)重?zé)齻≡夯颊撸?0-30%開心手術(shù)后及冠脈搭橋術(shù)后：30%,譫妄的常見病因1,顱內(nèi)病變：癲癇及癲癇發(fā)作后的狀態(tài)腦外傷顱內(nèi)感染：如腦炎、腦膜炎、腦膿腫等腦血管疾?。ㄈ缒X出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下血腫、腦梗塞等）顱內(nèi)腫瘤藥物及其他物質(zhì)中毒成癮性藥物濫用或物質(zhì)戒斷：如戒酒、戒毒、鎮(zhèn)靜安眠藥戒斷等,譫妄的常見病因2,內(nèi)分泌功能失調(diào)（亢進(jìn)或低下）：垂體、甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺皮質(zhì)內(nèi)臟疾病：肝性腦病、肺性腦病、尿毒癥性腦病、透析性腦病、心力衰竭等代謝障礙及營(yíng)養(yǎng)缺乏：VitB1缺乏、煙酸缺乏、營(yíng)養(yǎng)不良、水及電解質(zhì)失衡、血糖過高或過低等感染性疾病伴發(fā)熱：如敗血癥、肺炎等過敏性疾病物理因素致?。弘姄?、日射病、凍傷,譫妄4,譫妄的易感因素年齡：老年期及嬰幼兒期。酒癮、藥癮或長(zhǎng)期使用具有精神活性作用的藥物者。腦部原有器質(zhì)性疾病或損傷者?；加新孕摹⒎?、肝、腎、及內(nèi)分泌疾病者。外科手術(shù)恢復(fù)期。譫妄的誘發(fā)因素心理上的恐懼、緊張、及嚴(yán)重焦慮。疲勞、睡眠不足。外界刺激過多或過少。環(huán)境過于恐怖、陌生或單調(diào)。,譫妄5,譫妄診斷要點(diǎn)（ICD-10）為明確診斷，應(yīng)或輕或重的存在下列每一方面的癥狀：（a）意識(shí)和注意損害（從混濁到昏迷；注意的指向、集中、持續(xù)和轉(zhuǎn)移能力均降低）；（b）認(rèn)知功能的全面紊亂（知覺歪曲、錯(cuò)覺和幻覺多為幻視；抽象思維和理解能力損害，但遠(yuǎn)記憶相對(duì)完好，時(shí)間定向障礙，較嚴(yán)重的病人還可出現(xiàn)地點(diǎn)和人物的定向障礙）；（c）精神運(yùn)動(dòng)紊亂（活動(dòng)減少或過多，并且不可預(yù)測(cè)地從一個(gè)極端轉(zhuǎn)變成另一個(gè)極端；反應(yīng)的時(shí)間增加；語流加速或減慢；驚跳反應(yīng)增強(qiáng)）；（d）睡眠-覺醒周期紊亂（失眠，嚴(yán)重者完全不眠、或睡眠-覺醒周期顛倒；晝間困倦；夜間癥狀加重；惡夢(mèng)或夢(mèng)魘、其內(nèi)容可作為幻覺持續(xù)至覺醒后）；（e）情緒紊亂，如抑郁、焦慮或恐懼、易激惹、欣快、淡漠或驚奇困惑。,意識(shí)狀態(tài)的檢查1,意識(shí)活動(dòng)包括:覺醒狀態(tài)(皮質(zhì)下激活系統(tǒng)的功能)意識(shí)內(nèi)容(大腦皮質(zhì)的功能)單有覺醒-睡眠周期不一定就有清晰的意識(shí)內(nèi)容活動(dòng)。覺醒狀態(tài)分為:意識(shí)覺醒(mindwakefulness)(皮質(zhì)覺醒)無意識(shí)覺醒(mindlesswakefulness)(皮質(zhì)下覺醒)意識(shí)正常狀態(tài):即意識(shí)覺醒，表現(xiàn)為對(duì)自身與周圍環(huán)境有正確理解，對(duì)內(nèi)外環(huán)境的刺激有正確反應(yīng)。,意識(shí)狀態(tài)的檢查2,按生理與心理學(xué)基礎(chǔ)可將意識(shí)障礙分為覺醒障礙和意識(shí)內(nèi)容障礙覺醒障礙包括：嗜睡（drowsiness)昏睡（sopor)昏迷（coma)（覺醒狀態(tài)、意識(shí)內(nèi)容、軀體運(yùn)動(dòng)均完全喪失。）,意識(shí)狀態(tài)的檢查3,意識(shí)內(nèi)容障礙包括：意識(shí)混濁（cloudingofconsciousness)（指以知覺清晰度降低為主而沒有附加癥狀如精神運(yùn)動(dòng)性興奮、言語不連貫、錯(cuò)覺、幻覺、一過性妄想等）精神錯(cuò)亂（confusion）譫妄（delirium）（狹義概念）,意識(shí)狀態(tài)的檢查4,從意識(shí)清晰度、意識(shí)范圍和內(nèi)容判斷意識(shí)狀態(tài)，特別注意意識(shí)清晰水平是否降低。輕度意識(shí)障礙確定較困難，有時(shí)是憑事后的階段性遺忘來推測(cè)。病人在不嗜睡的情況下，表現(xiàn)出注意不集中、對(duì)外界刺激反應(yīng)減弱、對(duì)問話理解困難、答話文不對(duì)題、思維不連貫時(shí)，均應(yīng)考慮有輕度意識(shí)障礙的可能。,（二）慢性器質(zhì)性腦綜合征（癡呆）,癡呆（dementia)是一種常見的慢性腦病綜合征；病理基礎(chǔ)是各種原因所致的腦部廣泛性病變；臨床特征是后天獲得的記憶減退、智能障礙和人格改變；工作、社交及自理生活的功能下降；意識(shí)保持清晰。,癡呆的患病率,歐美：60歲以上者6%-12%85歲以上者20%-40%中國(guó)：（65歲以上）北方地區(qū)：6.9%南方地區(qū)：3.9%,癡呆的常見病因,腦變性病：Alzheimer病、Pick病、Huntington病、Wilson病、Parkinson病、多發(fā)性硬化、路易體癡呆等腦血管?。貉苄园V呆顱內(nèi)感染：各種腦炎、神經(jīng)梅毒、艾滋病性腦炎、CJD顱腦外傷：頭部外傷性癡呆、拳擊者腦病顱內(nèi)占位性病變：腦瘤、硬膜下血腫藥物及其他物質(zhì)的毒性損害：酒、一氧化碳、重金屬等代謝性腦病：尿毒癥、透析性癡呆、肝衰竭、惡性腫瘤的遠(yuǎn)處影響缺氧性腦?。郝樽砗笕毖?、慢性肺功能不足、心臟停搏等內(nèi)分泌疾?。杭谞钕?、甲狀旁腺、垂體、腎上腺皮質(zhì)營(yíng)養(yǎng)缺乏：VitB1、煙酸、VitB12、葉酸缺乏其他：正常顱壓腦積水、癲癇、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等,癡呆,癡呆早期的臨床表現(xiàn)近記憶力減退；學(xué)習(xí)新知識(shí)、掌握新技能的能力下降；原有性格缺陷加劇。,癡呆,癡呆的臨床表現(xiàn)記憶力減退：近記憶力、遠(yuǎn)記憶力、瞬間記憶力。智能障礙：理解力、判斷力、計(jì)算力、思維能力減退。人格改變：,癡呆,癡呆的診斷主要依據(jù)是臨床表現(xiàn)，智能減退、人格改變和記憶減退，并由此而導(dǎo)致工作、社交及生活能力下降。,癡呆,簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查（MMSE）1.現(xiàn)在是年月日？星期？季？（5分）2.這里是省（市）縣？醫(yī)院科樓？（5分）3.請(qǐng)復(fù)述三個(gè)詞，（森林、馬兒、蘋果）（3分）4.100-7-7-7-7-7（連減5次）（5分）5.示以“手表”及“鋼筆”，讓受試者說出其名稱。（2分）6.口念“吃葡萄不吐葡萄皮”。（1分）7.用你的右手拿起一張紙，對(duì)折后放在桌上。（3分）8.示以寫有“請(qǐng)閉上眼睛”的紙條，讓受試者照著做。（1分）9.記得剛才說過的那三個(gè)詞？（3分）10.寫一個(gè)句子。（1分）11.畫右側(cè)的圖形。（1分）總分為30分，20為癡呆，2123為可疑癡呆，24分沒有癡呆,癡呆,癡呆的鑒別診斷與老年良性記憶減退相區(qū)別；與抑郁癥相鑒別；與譫妄相鑒別。,癡呆,與老年良性記憶減退相區(qū)別：癡呆是進(jìn)行性發(fā)展的，而老年良性記憶減退是非進(jìn)行性的。老年良性記憶減退主要是再現(xiàn)過程的問題，即不能運(yùn)用自如地從記憶庫存中提取已掌握的資料。但經(jīng)過提示多半就能回憶。早期癡呆記憶障礙主要是銘記困難，即新的信息不易儲(chǔ)存下來。老年良性記憶減退的程度往往較輕，一般不會(huì)影響生活、工作及社交。,癡呆,與抑郁癥相鑒別,癡呆,與譫妄相鑒別兩者都有認(rèn)知功能全面障礙，但譫妄起病急、病程短，有意識(shí)障礙；癡呆則相反。值得注意的是：癡呆患者的譫妄閾值降低，因此有時(shí)可暫時(shí)合并譫妄。,譫妄與癡呆的鑒別表表現(xiàn)譫妄癡呆發(fā)病急性，常在夜間緩慢病程波動(dòng)性，白天有時(shí)清醒，夜間加重一天內(nèi)無任何變化病期幾小時(shí)至數(shù)周數(shù)月或數(shù)年醒覺降低清楚機(jī)警度異常降低或增高一般正常注意力渙散，缺乏指向性，一天內(nèi)有波動(dòng)相對(duì)少受影響定向力常受損，尤其是時(shí)間定向與病情嚴(yán)重程度成正比記憶力瞬間及近記憶力受損遠(yuǎn)、近記憶均受損思維零亂，妄想不系統(tǒng)貧乏，妄想相對(duì)較系統(tǒng)知覺錯(cuò)覺和幻覺（幻視多見）多具恐怖性幻覺，較少恐怖性質(zhì)言語不連貫，慢或快，對(duì)答不切題用詞單調(diào)或找詞困難睡眠-覺醒節(jié)律紊亂或顛倒影響相對(duì)小，時(shí)睡時(shí)醒異常運(yùn)動(dòng)震顫、肌陣攣少見,阿爾茨海默病1,一、概述阿爾茨海默?。ˋlzheimerdisease，AD）是一種發(fā)生在老年期及老年前期的一種以癡呆為主要臨床表現(xiàn)的腦退行性疾病。AD是老年期癡呆中最常見的疾病之一。據(jù)發(fā)病年齡不同將AD分為兩個(gè)亞型：早發(fā)性阿爾茨海默病，AD2型（起病于65歲之前）晚發(fā)性阿爾茨海默病，AD1型（起病于65歲之后）,阿爾茨海默病2,二、流行病學(xué)全球有超過2000萬的AD患者，我國(guó)現(xiàn)有癡呆患者超過400萬，其中AD約占1/3。癡呆患病率：歐美：60歲以上為6%-12%85歲以上為20%-40%（其中半數(shù)以上是AD）中國(guó)：（65歲以上）北方地區(qū)：6.9%，（AD：4.2%；VD：1.9%）南方地區(qū)：3.9%，（AD：2.8%；VD：0.9%）癡呆發(fā)病率：平均發(fā)病率：1.4%（Roth，美）,阿爾茨海默病3,流行學(xué)特征：發(fā)病危險(xiǎn)因素：年齡、家族史、顱腦外傷等發(fā)病與年齡成正比，高齡者發(fā)病率高女性多于男性，約為男性的2-3倍不良的社會(huì)心理因素可能是AD的發(fā)病誘因受教育程度低者患病率高喪偶者患病率明顯高于有配偶者經(jīng)濟(jì)水平低者患病率高有配偶及與子女一起居住者患病率低,阿爾茨海默病4,三、病因目前病因不明。（一）遺傳學(xué)（二）免疫學(xué)（三）病毒感染（四）鋁中毒學(xué)說（五）神經(jīng)遞質(zhì)及其他有關(guān)生化研究（六）細(xì)胞骨架改變（七）其他,阿爾茨海默病5,四、病理形態(tài)學(xué)表現(xiàn)大體：廣泛性大腦皮質(zhì)萎縮，腦室擴(kuò)大，腦重量減輕。組織學(xué)檢查：神經(jīng)原纖維纏結(jié)（neurofibrilarytangle，NFT）、老年斑（senileplaque，SP）、顆?？张葑冃裕╣ranuloracuolardegeneration）、神經(jīng)元喪失（neuronalloss）及腦血管壁淀粉樣變性。其中NFT、SP大量出現(xiàn)在大腦皮質(zhì)是診斷AD的兩個(gè)主要的根本性依據(jù)。神經(jīng)生化研究AD累及多種神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)，其中腦內(nèi)膽堿能系統(tǒng)缺陷在AD中起重要作用。,阿爾茨海默病6,五、臨床表現(xiàn)多在老年期發(fā)病（起病可在成年中期或更早，有30多歲發(fā)病的報(bào)道）。多潛隱起病，病情進(jìn)展緩慢。癡呆綜合征。為全面性癡呆，包括記憶障礙、人格改變、智能障礙、視空間技能障礙、言語障礙、失認(rèn)癥狀等?？刹l(fā)意識(shí)障礙，晚期可出現(xiàn)抽搐發(fā)作及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)障礙。癡呆的行為和心理癥狀（thebehavioralandpsychologicalsymptomsofdementia,BPSD）：總發(fā)生率為70%-90%。如幻覺、妄想、情緒抑郁、焦慮、睡眠紊亂、無目的徘徊、外走、喊叫、打人毀物等。,阿爾茨海默病7,六、診斷與鑒別診斷（一）診斷1.癡呆的確定2.排除其他特定原因所致的癡呆,阿爾茨海默病8,中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（第三版）（CCMD-3）1.癥狀標(biāo)準(zhǔn)（1）符合器質(zhì)性精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）全面性智能損害。（3）無突然的卒中樣發(fā)作，疾病早期無局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害的體征。（4）無臨床或特殊檢查提示智能損害是由其他軀體或腦的疾病所致。（5）下列特征可支持診斷，但不是必要條件：1）高級(jí)皮質(zhì)功能受損，可有失語、失認(rèn)或失用。2）淡漠，缺乏主動(dòng)性活動(dòng)或易激惹和社交行為失控。3）晚期重癥病例可能出現(xiàn)帕金森癥狀和癲癇發(fā)作。4）軀體、神經(jīng)系統(tǒng)或?qū)嶒?yàn)室檢查證明有腦萎縮。（6）尸解或神經(jīng)病理學(xué)檢查有助于確診。2.嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)日常生活和社會(huì)功能明顯受損。3.病程標(biāo)準(zhǔn)起病緩慢，病情發(fā)展雖可暫停，但難以逆轉(zhuǎn)。4.排除標(biāo)準(zhǔn)排除腦血管病等其他腦器質(zhì)性病變所致智能損害、抑郁癥等精神障礙所致的假性癡呆、精神發(fā)育遲滯或老年良性認(rèn)知障礙。,阿爾茨海默病9,（二）鑒別診斷1.血管性癡呆（vasculardementia，VD）VD常有以下特點(diǎn)以資鑒別：高血壓病及卒中發(fā)作史。起病相對(duì)較急，病情呈波動(dòng)性，階梯式惡化。非均衡性（補(bǔ)丁樣）認(rèn)知缺損，人格和自知力可較長(zhǎng)時(shí)間保持完好，智能衰退出現(xiàn)較晚，情緒不穩(wěn)和近記憶障礙為起初癥狀，常有腦局灶性損害所致的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。頭CT、MRI可見多發(fā)梗死、腔隙和軟化灶等。AD、VD可并存（混合性癡呆），約占癡呆的10%-15%。,AD與MID的鑒別,阿爾茨海默病10,（二）鑒別診斷2.皮克病（Pickdisease）臨床上難與AD區(qū)別。其特點(diǎn)是：發(fā)病率遠(yuǎn)少于AD。人格改變出現(xiàn)早。行為和情緒障礙出現(xiàn)早。記憶、視空間技能等智能障礙出現(xiàn)晚。葉性腦萎縮（額和/或顳葉）。3.其他性質(zhì)的癡呆如：路易體癡呆、帕金森病性癡呆、進(jìn)行性核上性麻痹、腦腫瘤、正常壓力腦積水、腦外傷性癡呆、酒中毒性癡呆、克-雅氏病性癡呆、甲狀腺功能減退、惡性貧血等。4.抑郁性假性癡呆5.老年良性認(rèn)知障礙（MCI）,阿爾茨海默病11,七、治療（一）促智類藥物改善腦血液循環(huán)和腦代謝如罌粟堿、尼莫地平、喜得鎮(zhèn)等增強(qiáng)膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)功能的藥物如石杉?jí)A甲、多奈哌齊等（二）精神與行為障礙的對(duì)癥治療據(jù)不同的靶癥狀選擇藥物,腦血管病所致精神障礙1,腦血管病所致精神障礙是指由于腦血管疾病（腦動(dòng)脈硬化、腦梗塞、腦出血等）影響腦血液循環(huán)所引起的精神障礙。臨床可表現(xiàn)為神經(jīng)、精神和神經(jīng)心理的各種癥狀。一般進(jìn)展緩慢，常因卒中引起急性加劇。病情呈波動(dòng)性，最終發(fā)展為癡呆。血管性癡呆（vasculardementia，VD）是指由于腦血管疾病引起的以癡呆為主要臨床相的疾病。VD是老年人常見的癡呆原因之一，占癡呆綜合征的8%-35%。VD包括：急性發(fā)作的血管性癡呆；多發(fā)梗塞性癡呆（MID）；皮層下血管性癡呆（Binswanger氏腦病）；混合型皮層和皮層下血管性癡呆等,腦血管病所致精神障礙2,一、臨床表現(xiàn)腦衰弱綜合征（早期）記憶力減退智力減退（記憶力與智力障礙不平衡，前者重于后者）感知覺障礙思維障礙情感障礙（情感脆弱、情緒不穩(wěn)定、抑郁、焦慮、易激惹；后期以情感淡漠、欣快或強(qiáng)制性哭笑為主）行為障礙意識(shí)障礙（夜間譫妄）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征（較AD出現(xiàn)的早且突出）,腦血管病所致精神障礙3,二、診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3）（1）癥狀標(biāo)準(zhǔn)1）符合器質(zhì)性精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2）認(rèn)知缺陷分布不均，某些認(rèn)知功能受損明顯，另一些相對(duì)保存，如記憶明顯受損，而判斷、推理及信息處理只受輕微損害，自知力可保持較好。3）人格相對(duì)完整，但有些病人的人格改變明顯，如自我中心、偏執(zhí)、缺乏控制力、淡漠或易激惹。4）至少有下列一項(xiàng)