最新運行病歷管理實施方案(干貨)

最新醫(yī)院運行病歷管理實施方案（干貨）為進一步規(guī)范病歷書寫行為，提高病歷書寫質量，加強運行病歷質量管理，促進我院內涵建設和醫(yī)務人員素質及執(zhí)業(yè)水平的提高，根據我院醫(yī)療文書書寫規(guī)范和管理規(guī)定、醫(yī)療質量安全核心制度的相關要求，制定本實施方案，本方案自2016年7月1日起開始實施。一、指導思想認真貫徹落實國家衛(wèi)計委病歷書寫基本規(guī)范、醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定和省衛(wèi)計委*省醫(yī)療文書書寫規(guī)范，堅持以人為本，以患者為中心，以質量為核心，提高病歷書寫質量，規(guī)范醫(yī)療行為，消除醫(yī)療安全隱患和突出問題，推動“優(yōu)質醫(yī)療服務”深入開展，最大程度保障醫(yī)療安全。二、方法步驟建立在即時控制的基礎上，主要通過一下幾個環(huán)節(jié)實現(xiàn)。（一）臨床科室： 1、住院醫(yī)師書寫病歷后進行認真自檢，上級醫(yī)師隨時檢查下級醫(yī)師病歷書寫的合理性、及時性、完整性、檢查無問題后方可簽字。2、各醫(yī)療組長和科室質控醫(yī)師不定期抽查本組運行病歷書寫情況。3、病區(qū)主任重點質控：本病區(qū)內的死亡病歷、疑難危重病歷、輸血病歷、住院30天的病歷及核心制度的落實情況。4、科室質控小組每月進行一次病歷書寫質量分析會，對科室存在的病歷書寫問題進行分析和討論，提出整改措施和處罰意見。（二）病歷評析專家組成：臨床科室所有副高及以上職稱醫(yī)師。評析時間：每兩周進行一次。評析方法：由醫(yī)務科組織評析專家，分內、外、婦兒、中醫(yī)五官四個體系，重點抽查住院7至15天、危重、輸血及住院30天患者病歷，參考我院醫(yī)療文書書寫規(guī)范和管理規(guī)范進行評析，每次評析病歷不少于20份，評出優(yōu)秀病歷3份，并書寫每份病歷書寫存在的缺陷及患者治療過程中存在的缺陷，對于治療過程中存在缺陷的病歷作為周三業(yè)務查房重點督導對象。（三）獎罰制度1、對組織、參加病歷評析的專家給予一定經濟補助。2、對優(yōu)秀病歷管床醫(yī)師及科室給予一定獎勵。3、對存在缺陷的病歷按照評析標準進行兌現(xiàn)（按照三級醫(yī)師5：3：2的比例）。4、出現(xiàn)單否的醫(yī)師取消其年內評優(yōu)、評先資格，包括晉升職稱。5、連續(xù)兩次病歷評析出現(xiàn)重大缺陷的科室，進行通報批評并取消該科室年內所有評優(yōu)、評先資格。附件：病歷書寫評析標準病歷書寫評析標準病歷書寫基本要求內容欠客觀準確，相互矛盾1分/處病歷內容或檢查報告單缺失5分/項發(fā)現(xiàn)嚴重拷貝現(xiàn)象10記錄（單）一般項目填寫不完整或信息錯誤0.5分/處有錯別字、標點符號錯誤0.5/分病程、醫(yī)囑未及時簽字1主訴不簡明扼要，超過20字1主訴用診斷名稱（病理確診除外）1主訴不能導出第一診斷1在病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀而未寫1時間未描述或不正確0.5未按發(fā)生時間順序書寫0.5現(xiàn)病史未按先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素、演變發(fā)展情況；0.5分/處1、可能的原因或誘因未描述；2、起病緩急未描述；3、未記錄伴隨癥狀或伴隨癥狀與主要癥狀相互關系未描述；4、發(fā)病時間未描述或錯誤；5、發(fā)病地點未描述或描述不正確；0.5分/處入院前接受檢查與治療詳細經過及效果未描述或錯誤（藥品、診斷和手術名稱需加“”）0.5分/處發(fā)病后精神狀態(tài)/飲食/睡眠/大小便/體重未描述或錯誤0.5分/處現(xiàn)病史與主訴不相符2與本次疾病無緊密關系，但仍需治療的其他疾病，未另起一段書寫（或寫在既往史中,病名需加“”）0.5分/處具有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征未描述0.5從首次病程記錄中嚴重拷貝2來我院就診途徑（急診、平診、由其他機構轉診）未描述或錯誤0.5既往史缺重要臟器疾病史/描述不具體/書寫錯誤0.5缺食物、藥物過敏史或與一般項目不符1缺外傷、手術史或書寫錯誤0.5缺輸血史或書寫錯誤0.5缺長期用藥描述0.5個人史缺出生地0.5冶游史0.5個人習慣史煙、酒、藥物嗜好描述0.5長期居留地0.5工作毒物、粉塵、放射性物質接觸史0.5工作性質0.5疫區(qū)居留地0.5婚育史缺婚姻狀況0.5無子女描述0.5無婚姻家庭關系描述0.5無結婚年齡0.5無配偶健康狀況0.5缺女性生育史：孕、產（自然分娩、剖宮產），有無流產、巨大兒分娩史。0.5分/處月經史初潮年齡0.5月經量0.5間隔天數0.5行經期天數0.5月經時間（或閉經年齡）0.5有無痛經史0.5家族史缺父母健康狀況描述或錯誤0.5缺家庭成員類似病史描述0.5缺兩系三代內遺傳疾病或傾向性疾病描述0.5缺直系家族疾病及死亡情況描述0.5缺同胞健康狀況或描述有錯誤0.5體格檢查缺生命體征0.5分/項腫瘤或診斷需鑒別者未記相關區(qū)域淋巴結0.5分/項頭頸部/胸部/腹部/四肢/神經系統(tǒng)未查0.5分/項?？茩z查不完整或不準確1分/項缺應有的鑒別診斷體征1分/項輔助檢查入院前與本次疾病相關的主要檢查及結果未記錄或未按檢查時間順序記錄0.5分/項入院前如系在其他醫(yī)療機構所做檢查，未寫該機構名稱、檢查時間及檢查號0.5分/項住院48小時以上要有血、尿、糞常規(guī)化驗結果（術前在門診檢查例外）0.5分/項診斷初步診斷不合理（病史無依據）1待查病例未列出可能性較大診斷0.5初步診斷主次不分明，排序不當0.51.主要診斷錯誤（如部位、疾病名稱）單項否決；30使用不通用的中文與英文簡稱12.修正、補充診斷不規(guī)范或病程錄中無相應依據記錄，扣1分/項。0.5病程記錄首次病程記錄病史未歸納出病例特點/依據不充分0.5無鑒別診斷或鑒別診斷書寫過于簡單1鑒別診斷錯誤1完全拷貝入院記錄現(xiàn)病史內容的2診療計劃不全，檢查或治療措施不具體0.5無首次病程記錄或未按時完成30上級醫(yī)師查房無上級醫(yī)師查房記錄30入院72小時無主任（副主任）醫(yī)師查房記錄30入院48小時無主治醫(yī)師查房記錄30主任（副主任）醫(yī)師每周至少一次查房2主治醫(yī)師查房每3天一次2主任（副主任）醫(yī)師術后48小時無查房記錄2主任（副主任）醫(yī)師查房記錄未體現(xiàn)臨床教學意識2主任（副主任）醫(yī)師查房記錄沒有對疾病的擬診討論（診斷依據與鑒別診斷分析）及診療計劃和注意事項提出指導性意見2主任（副主任）醫(yī)師在術前沒有查房記錄（急診手術、術前準備門診完成且由術者接診、入院24小時內手術可免）2日常病程記錄1.病程記錄不規(guī)范（病人癥狀、體征、病情改變應記錄及分析其原因，有針對性觀察并記錄所采取的處理措施和效果）0.5分/處2.重要化驗病程記錄不規(guī)范（結果要有記錄和分析其臨床意義，有處理措施、效果觀察）0.5分/處3.特殊檢查病程記錄不規(guī)范（未記錄檢查原因及分析其臨床意義，無處理措施、效果觀察）0.5分/處4.對入院初步診斷有否定意義的陽性發(fā)現(xiàn)或檢查未記錄1使用特殊及限制級抗生素前無采樣培養(yǎng)1使用、停用、更改抗生素未記錄1抗生素使用病程記錄中無劑量、用法描述16.有病理報告結果未記載，扣1分，無分析，扣0.5分。重要診療措施未記錄理由及效果（放、化、介入治療）1重要診療措施未記錄與家屬溝通情況（放、化、介入治療）18.重要醫(yī)囑更改無理由及效果（激素、升壓藥）1無階段小結2無交接記錄2無搶救記錄或未按時書寫2無轉入、轉出記錄2術后3天未連續(xù)記病程記錄2術后病程記錄未描述生命體征及病情變化1三級醫(yī)師查房未體現(xiàn)專業(yè)新進展1輸血記錄未及時記錄2未記錄輸血指征0.5未記錄輸血種類0.5未記錄輸血量0.5未記錄有無輸血反應0.5有輸血反應但無記錄處理措施0.5未記錄輸血目的0.5未記錄上級醫(yī)師查房意見0.5未記錄輸血起止時間0.5無輸血后評價0.5術前小結無術前小結2術前小結無簡要病情0.5術前診斷不全面0.5無手術指證或手術指證不規(guī)范0.5無擬施手術名稱和方式0.5無擬施麻醉方式0.5無注意事項0.5未記錄術前患者的診治經過及術前準備情況0.5無手術者術前查看患者相關情況0.5嚴重拷貝2手術記錄未在術后24h內完成2手術記錄由非主刀醫(yī)師書寫0.5與手術室各種記錄單相矛盾0.5分/項手術記錄一般項目空項（手術日期、手術名稱、手術醫(yī)師、第一助手、第二助手、第三助手、麻醉方式、麻醉醫(yī)師、手術開始時間、共計時間、手術結束時間、麻醉開始時間、麻醉停止時間、共計時間）0.5/處手術記錄內容無術中發(fā)現(xiàn)/手術經過/手術一般情況/切下標本處理/有冰凍切片病理結果，手術記錄未記載0.5手術記錄中內置物無記錄，產品合格證、編號標識未粘貼0.5分/處術后首次病程記錄未及時完成術后首次病程2術后首次病程記錄復制手術記錄2未記錄切下標本家屬過目、送病理情況0.5術后首程無手術起止時間/麻醉方式/手術方式/術中所見/手術簡要經過/術中出血、輸血、送冰凍情況/術后診斷/術后病人生命體征/病人去向/術后特別注意點0.5分/處會診申請單無會診醫(yī)師名稱及名稱0.5病情概要0.5體格檢查0.5診斷0.5入院后診療經過0.5輔助檢查結果0.5會診理由和目的0.5會診單開出時間精確到年、月、日、時、分0.5會診意見病情0.5體格檢查0.5初步診斷0.5具體處理意見（包括藥物的種類、名稱、用法）0.5簽署的時間精確到年、月、日、時、分）0.5科間會診記錄無會診記錄2會診記錄不及時0.5未記錄會診時間0.5未記錄會診醫(yī)師科室、姓名、職稱0.5多學科會診記錄未記錄時間、地點0.5未記錄主持人及其職稱0.5病情摘要0.5結論：由職稱最高醫(yī)師進行總結0.5結論：有總結性、指導性下一步診療意見0.5記錄員、主持人未簽字0.5搶救記錄無搶救記錄2未記錄患者病情變化情況0.5記錄搶救時間精確到年、月、日、時、分0.5未記錄搶救措施0.5未記錄參加搶救醫(yī)務科人員姓名、職稱0.5未在搶救結束6小時內進行記錄0.5有創(chuàng)操作記錄無操作記錄0.5操作記錄書寫不及時0.5未記錄操作名稱0.5未記錄操作時間0.5未記錄操作步驟0.5未記錄操作結果0.5未記錄患者一般情況0.5未記錄操作過程是否順利0.5未記錄有無不良反應0.5未記錄術后注意事項及是否向患者說明0.5病歷中核心制度體現(xiàn)未進行手術安全核查一例5未簽字2護理分級與實際病情不符2病歷未體現(xiàn)三級醫(yī)師查房5疑難病例無討論記錄3討論記錄不規(guī)范0.5分/處討論記錄中無確定性或結論性意見1無入院病情評估2無病情變化評估2無營養(yǎng)風險、疼痛風險評估、2無出院前病情評估2無術前病情評估2無術后病情評估2病情評估結果未在病程中體現(xiàn)1危急值結果及處理病程無記錄、分析2危急值未復查1知情同意告知書、授權委托書無患者/家屬/醫(yī)師簽名2病重、病危無告知或簽字不全2入院時溝通：入院2小時內即與患者或家屬進行溝通，并記錄后醫(yī)患雙方簽字。2入院后溝通：入院兩天內必須與患者進行溝通，介紹疾病診斷、治療措施及下一步診療方案，治療方案應至少兩種。未溝通、未簽字或未提供可選擇診療方案。2住院期間溝通：病情變化、有創(chuàng)操作及有風險處置前、變更治療方