急診肺炎的診斷與治療PPT課件

.,1,急診肺炎的診斷與治療,.,2,肺炎是急診科常見(jiàn)感染性疾病,肺炎是肺部常見(jiàn)感染性疾病，其發(fā)病率和死亡率高大多數(shù)肺炎患者通過(guò)急診或者初級(jí)保健醫(yī)生診治急診科肺炎管理的關(guān)鍵在于患者的早期診斷、病情評(píng)估及經(jīng)驗(yàn)性治療,肺炎,1.MoranGJetal.InfectDisClinNAm.2008;22:53-722.WoolfreyKGH.EmergMedClinNAm.2012;30:249270,.,3,急診科肺炎患者構(gòu)成,患者入院時(shí)間,患者流向,入院時(shí)間48h,入院時(shí)間48h,CAP,HAP,急診就診患者,初步診斷,CAP,非肺炎患者,急診分流,回家,急診留觀,急診ICU,普通病房,入院后出現(xiàn)肺部感染,HCAP,HAP(包括VAP),急診科肺炎患者類型復(fù)雜，CAP、HCAP及HAP并存,CAP：社區(qū)獲得性肺炎HAP：醫(yī)院獲得性肺炎HCAP：健康護(hù)理相關(guān)性肺炎VAP：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎,.,4,急診科肺炎診療流程,臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查微生物學(xué)檢查,肺炎嚴(yán)重指數(shù)(PSI)CURB-65,抗菌治療原則抗菌藥物的選擇抗菌治療時(shí)機(jī),急診科肺炎的診斷,急診科肺炎病情評(píng)估，確定患者走向,急診科肺炎的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療,.,5,急診科肺炎的診斷臨床表現(xiàn),肺炎常見(jiàn)臨床表現(xiàn)異常出現(xiàn)的頻率,出現(xiàn)頻率(%),血WBC1萬(wàn),胸部X線浸潤(rùn),對(duì)我國(guó)20世紀(jì)90年代發(fā)表的關(guān)于院內(nèi)肺炎臨床流行病學(xué)調(diào)查研究進(jìn)行匯總分析，共納入88篇文獻(xiàn)，8705例患者,1.胡必杰等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2001;11(3):177-1802.MoranGJetal.InfectDisClinNAm.2008;22:53-72,在健康大齡兒童和成人患者中，查看病史和體查可以排除肺炎的可能，如果還不確定可以通過(guò)胸片進(jìn)一步證實(shí)沒(méi)有任何生命體征或胸部聽(tīng)診異常降低了肺炎的可能性,.,6,急診科肺炎的診斷實(shí)驗(yàn)室檢查,C反應(yīng)蛋白(CRP)和降鈣素原(PCT)常被用于預(yù)測(cè)肺部感染的轉(zhuǎn)歸D-二聚體可早期提示肺部感染，同時(shí)還可有效區(qū)分肺部感染嚴(yán)重程度及預(yù)測(cè)患者預(yù)后,PCT水平的高低可以指導(dǎo)抗生素治療甚至是抗生素的療程,評(píng)價(jià)療效連續(xù)PCT水平監(jiān)測(cè)還有助于判斷嚴(yán)重肺炎患者免疫應(yīng)答及預(yù)后,WangDX.PRACTICALJOURNALOFCLINICALMEDICINE.2009;6(5):18-20.2.ChangJXetal.JClinInternMed。2006;23(10):719-720.3.SUNCheng-dong.ChineseCriticalCareMedicine.2012;24(2):32.4.YeXFetal.JOURNALOFCARDIOVASCULARANDPULMONARYDISEASES.2009;28(1):7-9.,C反應(yīng)蛋白(CRP)測(cè)定,降鈣素原(PCT)測(cè)定,D-二聚體與PSI評(píng)分具有相關(guān)性,.,7,急診科肺炎的診斷X線胸片,X線胸片是診斷肺炎的主要方法，CT檢查主要用于肺炎合并癥的診斷和X線診斷困難的病例,X線胸片是診斷肺炎的主要方法,X線胸片是診斷肺炎的主要方法X線胸片有助于患者的診斷，但不建議對(duì)所有咳嗽患者進(jìn)行常規(guī)X線胸片CT檢查肺實(shí)變比X線平片更敏感，在其他肺部病變?cè)u(píng)估中起著重要角色，如肺栓塞和壞死性感染對(duì)于初步診斷為肺炎的健康青年人，除懷疑有免疫功能低下，肺結(jié)核（TB），或其他不尋常的疾病特征外，門(mén)診治療一般都會(huì)推遲X線胸片檢查胸片上沒(méi)有查到可疑病變不能排除肺炎患者在已經(jīng)接受了抗菌治療,MoranGJetal.InfectDisClinNAm.2008;22:53-72,.,8,急診科肺炎的診斷痰涂片,痰革蘭氏染色法經(jīng)常被推薦作為一種確定細(xì)菌病原體存在的手段但在急診科，日常所用的痰革蘭氏染色法可能會(huì)遇到一些問(wèn)題如多數(shù)患者不能夠提供足量的痰標(biāo)本即便進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)的痰培養(yǎng)，也很難證實(shí)部分革蘭陰性菌的存在，如流感嗜血桿菌等,MoranGJetal.InfectDisClinNAm.2008;22:53-72,.,9,急診科肺炎的診斷痰/血培養(yǎng),痰培養(yǎng)合格痰標(biāo)本的采集：清晨囑患者先以無(wú)菌生理鹽水漱口2-3次，繼做深咳嗽，或拍背、采取不同體位痰液細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)對(duì)病原體的診斷有一定參考價(jià)值血培養(yǎng)對(duì)于確診為肺炎的患者，血常規(guī)培養(yǎng)的必要性還尚有爭(zhēng)議不推薦所有入院患者都進(jìn)行血常規(guī)培養(yǎng),1.MoranGJetal.InfectDisClinNAm.2008;22:53-722.汪復(fù)等.實(shí)用抗感染治療學(xué).2012年,.,10,肺部感染的診斷應(yīng)多種因素綜合考慮,肺炎的病原學(xué)診斷較為困難，即使通過(guò)病原分離也往往難以確定是定植還是感染，以及準(zhǔn)確的感染部位最近一項(xiàng)30例的尸檢病理和臨床診斷的對(duì)照研究顯示，院內(nèi)肺炎的誤診率約30,翁心華等主編.現(xiàn)代感染病學(xué).1997年.,正確診斷主要依靠臨床經(jīng)驗(yàn)、仔細(xì)的體檢、病原學(xué)檢查，以及其他檢查，綜合考慮,.,11,不同病原體所致肺炎的表現(xiàn),WoolfreyKGH.EmergMedClinNAm.2012;30:249270,.,12,急診科肺炎診療流程,臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查微生物學(xué)檢查,肺炎嚴(yán)重指數(shù)(PSI)CURB-65,抗菌治療原則抗菌藥物的選擇抗菌治療時(shí)機(jī),急診科肺炎的診斷,急診科肺炎病情評(píng)估，確定患者走向,急診科肺炎的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療,.,13,病情嚴(yán)重程度評(píng)估有助于確定治療場(chǎng)所，減少費(fèi)用,每個(gè)肺炎患者住院治療的花費(fèi)約是門(mén)診患者的25倍,PSICURB-65,采用不同評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)確定患者治療場(chǎng)所，從而降低治療成本,肺炎嚴(yán)重指數(shù)(PSI)評(píng)分PSI91分：住院PSI=7190：短期住院或觀察CURB-65評(píng)分符合2項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)：普通病房符合3項(xiàng)或以上標(biāo)準(zhǔn)：ICU,MoranGJetal.InfectDisClinNAm.2008;22:53-72,.,14,PSI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),肺炎嚴(yán)重指數(shù)：肺炎病死率預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng),MoranGJetal.InfectDisClinNAm.2008;22:53-72,.,15,PSI評(píng)分與患者死亡率密切相關(guān),肺炎嚴(yán)重程度指數(shù)的風(fēng)險(xiǎn)類別和30天死亡率,MoranGJetal.InfectDisClinNAm.2008;22:53-72,.,16,CURB-65評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),Confusion(意識(shí)障礙)Uremia(尿毒癥)：血液尿素氮20mg/dLRespiratoryrate(呼吸頻率)：30次/分或更多Bloodpressure(血壓)：收縮壓低于90mmHg；舒張壓低于60mmHg或更低65周歲或以上,一個(gè)更容易使用的類似于PSI的工具CURB-65評(píng)分：此評(píng)分僅采用5項(xiàng)簡(jiǎn)單的標(biāo)準(zhǔn)，以確定在低風(fēng)險(xiǎn)患者不良事件,ICU,符合3個(gè)或以上標(biāo)準(zhǔn),符合2個(gè)標(biāo)準(zhǔn),普通病房,MoranGJetal.InfectDisClinNAm.2008;22:53-72,.,17,急診科肺炎診療流程,臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查微生物學(xué)檢查,肺炎嚴(yán)重指數(shù)(PSI)CURB-65,抗菌治療原則抗菌藥物的選擇抗菌治療時(shí)機(jī),急診科肺炎的診斷,急診科肺炎病情評(píng)估，確定患者走向,急診科肺炎的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療,.,18,急診科病原學(xué)特點(diǎn)：G-菌是急診感染患者主要病原體,G-菌64.62%,急診感染以G-菌為主，所占比例達(dá)65%,對(duì)北京市5家三級(jí)甲等醫(yī)院2005-2007年急診科感染患者細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行回顧性分析1,張志強(qiáng)等.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué).2009;21(12):738-741,G+菌,銅綠假單胞菌,大腸埃希菌,鮑曼不動(dòng)桿菌,肺炎克雷伯菌,嗜麥芽窄食單胞菌,構(gòu)成比(%),.,19,急診科病原學(xué)特點(diǎn)：急診患者產(chǎn)ESBL腸桿菌的檢出率高,急診留觀病房產(chǎn)ESBL大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的檢出率分別為25%和21%,對(duì)廣州市第一人民醫(yī)院急診留觀病房1997-2004年臨床分離的887株病原菌及其耐藥結(jié)果進(jìn)行回顧性分析,產(chǎn)ESBL菌株檢出率(%),鄧家德等.中華急診醫(yī)學(xué)雜志.2005;14(6):494-496,.,20,急診科患者特點(diǎn)：急診感染患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，病情危重,急診科病房患者常合并有呼吸衰竭和意識(shí)障礙,患者百分比(%),劉桂花等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2007;17(7):869-871,對(duì)北京大學(xué)第三醫(yī)2005年急診科住院患者檢出的312株病原體進(jìn)行分析，了解急診科住院患者中臨床分離細(xì)菌的特點(diǎn)以及經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗菌藥物與靶向性治療的相關(guān)性,患者百分比(%),APACHE評(píng)分15分,入住急診科病房的患者常合并有其他系統(tǒng)疾病,呼吸系統(tǒng)疾病,慢性腎功能不全,腦血管病變,.,21,結(jié)合疾病特點(diǎn)，制定治療原則,急診科疾病/患者特點(diǎn),表現(xiàn)常不典型，短時(shí)間內(nèi)明確病原體較難急診感染病原學(xué)多樣性抗感染常為經(jīng)驗(yàn)性治療，缺乏細(xì)菌學(xué)依據(jù)病人構(gòu)成復(fù)雜，病情復(fù)雜常伴多系統(tǒng)和器官功能損害，病情變化快,治療原則,根據(jù)科室G-菌為主，ESBL常見(jiàn)的流行病學(xué)特點(diǎn)，選擇能夠覆蓋病原體的抗菌藥物，如碳青霉稀類選藥時(shí)考慮患者病理生理狀態(tài)，選用較為安全的藥物為了快速緩解癥狀，延緩病情進(jìn)展，早期給予起效快速的藥物,早期給予廣譜、快速起效、安全的抗菌藥物,.,22,不同治療場(chǎng)所CAP患者抗菌治療推薦,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國(guó)急救醫(yī)學(xué).2011;31(10):865-871,.,23,早發(fā)HAP和VAP抗菌治療推薦,亞洲HAP共識(shí)：早發(fā)HAP和VAP的致病菌及推薦藥物,AsianHAPWorkingGroup.AmJInfectControl2008;36:S83-92.,.,24,晚發(fā)HAP和VAP抗菌治療推薦,亞洲HAP共識(shí)：晚發(fā)HAP和VAP的致病菌及推薦藥物,AsianHAPWorkingGroup.AmJInfectControl2008;36:S83-92.,.,25,及時(shí)給予經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療，改善預(yù)后,及時(shí)進(jìn)行抗菌藥物治療被證實(shí)可以提高肺炎患者治療結(jié)果，對(duì)于需要住院治療的重癥患者來(lái)說(shuō)，一旦懷疑是肺炎就應(yīng)該盡快進(jìn)行抗菌藥物治療,在明確病原體之前，急診科對(duì)于肺炎患者的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療已經(jīng)開(kāi)始,近期的IDSA/ATSCAP治療指南指出，首次給藥應(yīng)在到達(dá)急診科68小時(shí)內(nèi),具有呼吸窘迫的潛在性哮喘或慢性阻塞性肺疾病患者可能會(huì)受益于支氣管擴(kuò)張劑和皮質(zhì)類固醇,急診時(shí)首次給予抗菌藥物比住院時(shí)給予更及時(shí)，并且能夠縮短住院時(shí)間,MoranGJetal.InfectDisClinNAm.2008;22:53-72,.,26,總結(jié),肺炎是肺部常見(jiàn)感染性疾病，其發(fā)病率和死亡率高；急診科肺炎患者類型復(fù)雜，CAP、HCAP及HAP并存急診肺炎的診斷正確診斷主要依靠臨床經(jīng)驗(yàn)、仔細(xì)的體檢、病原學(xué)檢查