急診肺炎的診斷與治療PPT課件

.,1,急診肺炎的診斷與治療,.,2,肺炎是急診科常見感染性疾病,肺炎是肺部常見感染性疾病，其發(fā)病率和死亡率高大多數(shù)肺炎患者通過急診或者初級保健醫(yī)生診治急診科肺炎管理的關(guān)鍵在于患者的早期診斷、病情評估及經(jīng)驗性治療,肺炎,1.MoranGJetal.InfectDisClinNAm.2008;22:53-722.WoolfreyKGH.EmergMedClinNAm.2012;30:249270,.,3,急診科肺炎患者構(gòu)成,患者入院時間,患者流向,入院時間48h,入院時間48h,CAP,HAP,急診就診患者,初步診斷,CAP,非肺炎患者,急診分流,回家,急診留觀,急診ICU,普通病房,入院后出現(xiàn)肺部感染,HCAP,HAP(包括VAP),急診科肺炎患者類型復(fù)雜，CAP、HCAP及HAP并存,CAP：社區(qū)獲得性肺炎HAP：醫(yī)院獲得性肺炎HCAP：健康護(hù)理相關(guān)性肺炎VAP：呼吸機相關(guān)性肺炎,.,4,急診科肺炎診療流程,臨床表現(xiàn)實驗室檢查影像學(xué)檢查微生物學(xué)檢查,肺炎嚴(yán)重指數(shù)(PSI)CURB-65,抗菌治療原則抗菌藥物的選擇抗菌治療時機,急診科肺炎的診斷,急診科肺炎病情評估，確定患者走向,急診科肺炎的經(jīng)驗性抗菌治療,.,5,急診科肺炎的診斷臨床表現(xiàn),肺炎常見臨床表現(xiàn)異常出現(xiàn)的頻率,出現(xiàn)頻率(%),血WBC1萬,胸部X線浸潤,對我國20世紀(jì)90年代發(fā)表的關(guān)于院內(nèi)肺炎臨床流行病學(xué)調(diào)查研究進(jìn)行匯總分析，共納入88篇文獻(xiàn)，8705例患者,1.胡必杰等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2001;11(3):177-1802.MoranGJetal.InfectDisClinNAm.2008;22:53-72,在健康大齡兒童和成人患者中，查看病史和體查可以排除肺炎的可能，如果還不確定可以通過胸片進(jìn)一步證實沒有任何生命體征或胸部聽診異常降低了肺炎的可能性,.,6,急診科肺炎的診斷實驗室檢查,C反應(yīng)蛋白(CRP)和降鈣素原(PCT)常被用于預(yù)測肺部感染的轉(zhuǎn)歸D-二聚體可早期提示肺部感染，同時還可有效區(qū)分肺部感染嚴(yán)重程度及預(yù)測患者預(yù)后,PCT水平的高低可以指導(dǎo)抗生素治療甚至是抗生素的療程,評價療效連續(xù)PCT水平監(jiān)測還有助于判斷嚴(yán)重肺炎患者免疫應(yīng)答及預(yù)后,WangDX.PRACTICALJOURNALOFCLINICALMEDICINE.2009;6(5):18-20.2.ChangJXetal.JClinInternMed。2006;23(10):719-720.3.SUNCheng-dong.ChineseCriticalCareMedicine.2012;24(2):32.4.YeXFetal.JOURNALOFCARDIOVASCULARANDPULMONARYDISEASES.2009;28(1):7-9.,C反應(yīng)蛋白(CRP)測定,降鈣素原(PCT)測定,D-二聚體與PSI評分具有相關(guān)性,.,7,急診科肺炎的診斷X線胸片,X線胸片是診斷肺炎的主要方法，CT檢查主要用于肺炎合并癥的診斷和X線診斷困難的病例,X線胸片是診斷肺炎的主要方法,X線胸片是診斷肺炎的主要方法X線胸片有助于患者的診斷，但不建議對所有咳嗽患者進(jìn)行常規(guī)X線胸片CT檢查肺實變比X線平片更敏感，在其他肺部病變評估中起著重要角色，如肺栓塞和壞死性感染對于初步診斷為肺炎的健康青年人，除懷疑有免疫功能低下，肺結(jié)核（TB），或其他不尋常的疾病特征外，門診治療一般都會推遲X線胸片檢查胸片上沒有查到可疑病變不能排除肺炎患者在已經(jīng)接受了抗菌治療,MoranGJetal.InfectDisClinNAm.2008;22:53-72,.,8,急診科肺炎的診斷痰涂片,痰革蘭氏染色法經(jīng)常被推薦作為一種確定細(xì)菌病原體存在的手段但在急診科，日常所用的痰革蘭氏染色法可能會遇到一些問題如多數(shù)患者不能夠提供足量的痰標(biāo)本即便進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)的痰培養(yǎng)，也很難證實部分革蘭陰性菌的存在，如流感嗜血桿菌等,MoranGJetal.InfectDisClinNAm.2008;22:53-72,.,9,急診科肺炎的診斷痰/血培養(yǎng),痰培養(yǎng)合格痰標(biāo)本的采集：清晨囑患者先以無菌生理鹽水漱口2-3次，繼做深咳嗽，或拍背、采取不同體位痰液細(xì)菌菌落計數(shù)對病原體的診斷有一定參考價值血培養(yǎng)對于確診為肺炎的患者，血常規(guī)培養(yǎng)的必要性還尚有爭議不推薦所有入院患者都進(jìn)行血常規(guī)培養(yǎng),1.MoranGJetal.InfectDisClinNAm.2008;22:53-722.汪復(fù)等.實用抗感染治療學(xué).2012年,.,10,肺部感染的診斷應(yīng)多種因素綜合考慮,肺炎的病原學(xué)診斷較為困難，即使通過病原分離也往往難以確定是定植還是感染，以及準(zhǔn)確的感染部位最近一項30例的尸檢病理和臨床診斷的對照研究顯示，院內(nèi)肺炎的誤診率約30,翁心華等主編.現(xiàn)代感染病學(xué).1997年.,正確診斷主要依靠臨床經(jīng)驗、仔細(xì)的體檢、病原學(xué)檢查，以及其他檢查，綜合考慮,.,11,不同病原體所致肺炎的表現(xiàn),WoolfreyKGH.EmergMedClinNAm.2012;30:249270,.,12,急診科肺炎診療流程,臨床表現(xiàn)實驗室檢查影像學(xué)檢查微生物學(xué)檢查,肺炎嚴(yán)重指數(shù)(PSI)CURB-65,抗菌治療原則抗菌藥物的選擇抗菌治療時機,急診科肺炎的診斷,急診科肺炎病情評估，確定患者走向,急診科肺炎的經(jīng)驗性抗菌治療,.,13,病情嚴(yán)重程度評估有助于確定治療場所，減少費用,每個肺炎患者住院治療的花費約是門診患者的25倍,PSICURB-65,采用不同評分標(biāo)準(zhǔn)確定患者治療場所，從而降低治療成本,肺炎嚴(yán)重指數(shù)(PSI)評分PSI91分：住院PSI=7190：短期住院或觀察CURB-65評分符合2項標(biāo)準(zhǔn)：普通病房符合3項或以上標(biāo)準(zhǔn)：ICU,MoranGJetal.InfectDisClinNAm.2008;22:53-72,.,14,PSI評分標(biāo)準(zhǔn),肺炎嚴(yán)重指數(shù)：肺炎病死率預(yù)測評分系統(tǒng),MoranGJetal.InfectDisClinNAm.2008;22:53-72,.,15,PSI評分與患者死亡率密切相關(guān),肺炎嚴(yán)重程度指數(shù)的風(fēng)險類別和30天死亡率,MoranGJetal.InfectDisClinNAm.2008;22:53-72,.,16,CURB-65評分標(biāo)準(zhǔn),Confusion(意識障礙)Uremia(尿毒癥)：血液尿素氮20mg/dLRespiratoryrate(呼吸頻率)：30次/分或更多Bloodpressure(血壓)：收縮壓低于90mmHg；舒張壓低于60mmHg或更低65周歲或以上,一個更容易使用的類似于PSI的工具CURB-65評分：此評分僅采用5項簡單的標(biāo)準(zhǔn)，以確定在低風(fēng)險患者不良事件,ICU,符合3個或以上標(biāo)準(zhǔn),符合2個標(biāo)準(zhǔn),普通病房,MoranGJetal.InfectDisClinNAm.2008;22:53-72,.,17,急診科肺炎診療流程,臨床表現(xiàn)實驗室檢查影像學(xué)檢查微生物學(xué)檢查,肺炎嚴(yán)重指數(shù)(PSI)CURB-65,抗菌治療原則抗菌藥物的選擇抗菌治療時機,急診科肺炎的診斷,急診科肺炎病情評估，確定患者走向,急診科肺炎的經(jīng)驗性抗菌治療,.,18,急診科病原學(xué)特點：G-菌是急診感染患者主要病原體,G-菌64.62%,急診感染以G-菌為主，所占比例達(dá)65%,對北京市5家三級甲等醫(yī)院2005-2007年急診科感染患者細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行回顧性分析1,張志強等.中國危重病急救醫(yī)學(xué).2009;21(12):738-741,G+菌,銅綠假單胞菌,大腸埃希菌,鮑曼不動桿菌,肺炎克雷伯菌,嗜麥芽窄食單胞菌,構(gòu)成比(%),.,19,急診科病原學(xué)特點：急診患者產(chǎn)ESBL腸桿菌的檢出率高,急診留觀病房產(chǎn)ESBL大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的檢出率分別為25%和21%,對廣州市第一人民醫(yī)院急診留觀病房1997-2004年臨床分離的887株病原菌及其耐藥結(jié)果進(jìn)行回顧性分析,產(chǎn)ESBL菌株檢出率(%),鄧家德等.中華急診醫(yī)學(xué)雜志.2005;14(6):494-496,.,20,急診科患者特點：急診感染患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，病情危重,急診科病房患者常合并有呼吸衰竭和意識障礙,患者百分比(%),劉桂花等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2007;17(7):869-871,對北京大學(xué)第三醫(yī)2005年急診科住院患者檢出的312株病原體進(jìn)行分析，了解急診科住院患者中臨床分離細(xì)菌的特點以及經(jīng)驗性應(yīng)用抗菌藥物與靶向性治療的相關(guān)性,患者百分比(%),APACHE評分15分,入住急診科病房的患者常合并有其他系統(tǒng)疾病,呼吸系統(tǒng)疾病,慢性腎功能不全,腦血管病變,.,21,結(jié)合疾病特點，制定治療原則,急診科疾病/患者特點,表現(xiàn)常不典型，短時間內(nèi)明確病原體較難急診感染病原學(xué)多樣性抗感染常為經(jīng)驗性治療，缺乏細(xì)菌學(xué)依據(jù)病人構(gòu)成復(fù)雜，病情復(fù)雜常伴多系統(tǒng)和器官功能損害，病情變化快,治療原則,根據(jù)科室G-菌為主，ESBL常見的流行病學(xué)特點，選擇能夠覆蓋病原體的抗菌藥物，如碳青霉稀類選藥時考慮患者病理生理狀態(tài)，選用較為安全的藥物為了快速緩解癥狀，延緩病情進(jìn)展，早期給予起效快速的藥物,早期給予廣譜、快速起效、安全的抗菌藥物,.,22,不同治療場所CAP患者抗菌治療推薦,中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.中國急救醫(yī)學(xué).2011;31(10):865-871,.,23,早發(fā)HAP和VAP抗菌治療推薦,亞洲HAP共識：早發(fā)HAP和VAP的致病菌及推薦藥物,AsianHAPWorkingGroup.AmJInfectControl2008;36:S83-92.,.,24,晚發(fā)HAP和VAP抗菌治療推薦,亞洲HAP共識：晚發(fā)HAP和VAP的致病菌及推薦藥物,AsianHAPWorkingGroup.AmJInfectControl2008;36:S83-92.,.,25,及時給予經(jīng)驗性抗菌治療，改善預(yù)后,及時進(jìn)行抗菌藥物治療被證實可以提高肺炎患者治療結(jié)果，對于需要住院治療的重癥患者來說，一旦懷疑是肺炎就應(yīng)該盡快進(jìn)行抗菌藥物治療,在明確病原體之前，急診科對于肺炎患者的經(jīng)驗性抗菌治療已經(jīng)開始,近期的IDSA/ATSCAP治療指南指出，首次給藥應(yīng)在到達(dá)急診科68小時內(nèi),具有呼吸窘迫的潛在性哮喘或慢性阻塞性肺疾病患者可能會受益于支氣管擴張劑和皮質(zhì)類固醇,急診時首次給予抗菌藥物比住院時給予更及時，并且能夠縮短住院時間,MoranGJetal.InfectDisClinNAm.2008;22:53-72,.,26,總結(jié),肺炎是肺部常見感染性疾病，其發(fā)病率和死亡率高；急診科肺炎患者類型復(fù)雜，CAP、HCAP及HAP并存急診肺炎的診斷正確診斷主要依靠臨床經(jīng)驗、仔細(xì)的體檢、病原學(xué)檢查