液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)后容量管理PPT課件

.,1,液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)后容量管理,.,2,循環(huán)休克階段性治療,Jean-LouisVincent,DanielDeBacker,CirculatoryShock,Thenewenglandjournalofmedicine，2013,369;(18)1726-1734,.,3,EGDT,在復(fù)蘇的第一個6小時，復(fù)蘇目標(biāo)為：CVP8-12mmHg，MAP65mmHg，ScvO270%或SvO265%；建議對以乳酸水平升高作為組織低灌注指標(biāo)的患者，以乳酸水平降至正常作為復(fù)蘇目標(biāo)。2012SSC指南,.,4,下一步怎么辦？,優(yōu)化液體管理1、組織灌注水平2、容量狀態(tài)3、容量反應(yīng)性,.,5,組織灌注貫穿容量管理始終,不足與充足是否過負(fù)荷保護(hù)性血流動力學(xué)治療策略的宗旨就是防止不足與過負(fù)荷并重。,.,6,組織灌注,代償性指標(biāo)心率：閾值100次/分皮膚溫度與色澤：冷、蒼白、花斑、紫斑呼吸異常：閾值20次/分尿量：閾值0.5ml/kg.h,.,7,組織灌注,微循環(huán)上游指標(biāo)1、血壓：MAP65mmHg，基礎(chǔ)慢性高血壓時，休克復(fù)蘇時可適當(dāng)提高血壓的目標(biāo)值，2、CO：沒有正常范圍，兼顧SVR3、Hb4、SaO25、局部組織指標(biāo)胃腸粘膜PH（pHi：可反映局部及全身缺氧）舌下二氧化碳分壓（PslCO2：無創(chuàng)簡便）經(jīng)皮二氧化碳分壓（PtcCO2）經(jīng)皮氧分壓（PtcO2）,.,8,.,9,旁流暗視野成像（SDF）,健康對照組,休克病人,.,10,組織灌注,氧代謝平衡指標(biāo)ScvO2+SvO2（氧輸送與消耗）Lac及其清除率（判斷預(yù)后）BE（判斷預(yù)后）器官損傷和功能障礙指標(biāo)變化,.,11,容量復(fù)蘇金三角,.,12,容量狀態(tài),CVPPAWP胸腔內(nèi)血容積指數(shù)（ITBVI）全心舒張末容積指數(shù)（GEDVI）下腔靜脈（IVC）寬度及呼吸變異度左室舒張末面積指數(shù)（LVEDAI）,.,13,20世紀(jì)初，Starling證明了CVP與心輸出量、靜脈回流的關(guān)系，此后CVP在臨床中一直被用于評估前負(fù)荷，到目前為止是評估容量的主要指標(biāo)。但是許多因素都會對CVP造成影響，如心室順應(yīng)性的改變、胸腔內(nèi)壓力的增高、肺損傷和胸壁創(chuàng)傷、呼氣末正壓通氣以及腹腔內(nèi)壓增高間接增加胸腔內(nèi)壓。因此完全用CVP來估計(jì)心臟前負(fù)荷并用來指導(dǎo)輸液常受到質(zhì)疑。,Doescentralvenouspressureorpulmonarycapillarywedgepressurereflectthestatusofcirculatingbloodvolumeinpatientsafterextendedtransthoracicesophagectomy?SatomiOohashiandHiroshiEndoh，JAnesth(2005)19:2125,CVP容量狀態(tài),.,14,CVP影響因素多,.,15,中心靜脈與右心房和舒張末期的右心室間幾乎沒有阻力，所以CVPRVEDP右心perloadCVP最容易測量，應(yīng)用最早最廣泛，,壓力指標(biāo)CVP,.,16,壓力指標(biāo)PAWP,PAWP反映左室舒張末壓，與心輸出量更直接相關(guān)，被認(rèn)為是左心前負(fù)荷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，臨床上常把PAWP1215mmHg作為液體復(fù)蘇治療的指導(dǎo)目標(biāo)。,.,17,PAWPLVEDVI左心preload,.,18,PiCCO提供了反映前負(fù)荷的指標(biāo)(ITBVI、GEDVI)，反映心功狀態(tài)的指標(biāo)(SI、LVSWI、dPmax)，反映后負(fù)荷的指標(biāo)(SVRI)，可以較全面的反映患者的血流動力學(xué)狀態(tài)，還可以測得反映肺水腫程度及原因的指標(biāo)(EVLWI、PVPI)。其中GEDVI能夠更好的反映心臟的前負(fù)荷，對低血容量的判斷敏感，更適合感染性休克病人的液體管理。,容量指標(biāo)GEDVI,.,19,容量指標(biāo)左室舒張末期面積,LVEDA小于10cm2LVEDAIndex(LVEDA/BSA)小于5.5cm2/m2乳頭肌親吻征左室向心性肥厚除外,超聲心動圖測定左心室內(nèi)徑和容量有助于診斷低血容量，表現(xiàn)為左心室射血分?jǐn)?shù)正常或大于正常而左心室舒張末期容積和收縮末期容積均較小。,.,20,V.E.Noble,B.Nelson.ManualofEmergencyandCriticalCareUltrasound,SecondEdition,2011,IVC是一個順應(yīng)性較好的血管，其直徑及呼吸變異度與右心房壓和血容量有良好的相關(guān)性，可用于反映體液容量，IVC萎陷可能是低血容量的一個重要征象。,.,21,容量反應(yīng)性,動態(tài)指標(biāo)，反應(yīng)擴(kuò)容后的效果，即前負(fù)荷的儲備，是前負(fù)荷與心功能狀況的綜合反映。擴(kuò)容治療后心輸出量（CO）或每搏輸出量（SV）較前明顯增加（1015）提示容量反應(yīng)性良好。,.,22,容量負(fù)荷實(shí)驗(yàn)容量負(fù)荷試驗(yàn)：是臨床最常用的評價容量反應(yīng)性方法，SSC指南認(rèn)為只要臨床懷疑有低血容量，即可使用容量負(fù)荷試驗(yàn)。具體方法；30分鐘內(nèi)靜脈輸入晶體液500-1000ml或膠體液300-500ml,并認(rèn)為晶體液和膠體液無明顯差別，只是晶體液的量要大一些，然后監(jiān)測CVP、PAWP、CO、CI、SV等指標(biāo).,.,23,判斷標(biāo)準(zhǔn)25法則,Weil,M.H.andR.J.Henning,Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.ThirteenthannualBecton,DickinsonandCompanyOscarSchwidetskyMemorialLecture.AnesthAnalg,1979.58(2):p.124-32.,.,24,靜脈注射100ml膠體1分鐘后主動脈內(nèi)血流量胸腔內(nèi)超聲主動脈弓血流速VTI100與VTI500相關(guān)性好，（R=0.81P0.0001）Scvo2和Pcv-aCO2指導(dǎo)容量負(fù)荷試驗(yàn)擴(kuò)容后SCVO2、SCV2的變化與CI改變顯著相關(guān)Pcv-aCO2反映了靜脈流量、把外周組織產(chǎn)生的CO2沖刷帶走的能力，可成為流量代替指標(biāo)，與CI成負(fù)相關(guān)。,其他容量負(fù)荷試驗(yàn),.,25,心肺交互作用的spvsvvppv原理：呼吸運(yùn)動胸腔壓力變化對心臟博出量的影響，機(jī)械通氣時如果容量不夠，這種影響將被放大。局限性：只能預(yù)測低血容量狀態(tài)。不能用于自主呼吸患者。機(jī)械通氣潮氣量大于8ml/kg,小于15ml/kg。不適于心律失常。,.,26,被動抬腿試驗(yàn),.,27,被動抬腿試驗(yàn)(passivelegraisingtest，PLRT)對于容量反應(yīng)性的預(yù)測很有價值，具有可逆性、可重復(fù)性、不需要額外增加容量，不受自主呼吸和心律失常等因素影響的優(yōu)點(diǎn)。潛在風(fēng)險：增高顱內(nèi)壓、惡化右心室功能、出現(xiàn)誤吸等并發(fā)癥。,.,28,IVC評估容量反應(yīng)性,自主呼吸IVC=100（IVCexp-IVCinsp）/IVCexp50%機(jī)械通氣IVC=100（IVCinsp-IVCexp）/IVCinsp18%,.,29,Respiratoryvariationsofinferiorvenacavadiametertopredictfluidresponsivenessinspontaneouslybreathingpatientswithacutecirculatoryfailure:needforacautioususe,研究單位：法國NimesUniversityHospitalICU時間：2009年4月-2011年4月納入標(biāo)準(zhǔn)：MAP2mmol/L排除標(biāo)準(zhǔn)：肺水腫，超聲證實(shí)右心衰，左心房壓增高（E/A2）方法：經(jīng)胸腔超聲監(jiān)測主動脈弓下血流速(VTI)15%為液體復(fù)蘇有效。M超檢測下腔靜脈直徑。IVC=(Dmax-Dmin/Dmax)100。結(jié)果：40位納入研究，實(shí)驗(yàn)組和對照組各20位。急性循環(huán)衰竭原因：膿毒癥24人，出血11人，脫水5人。IVC的AUC值是0.77(95%CI:0.60-0.88)，最佳臨界值是40%。結(jié)論：急性循環(huán)衰竭自主呼吸患者下腔靜脈直徑隨呼吸變異率40%時容量反應(yīng)性好,.,30,休克病人的階段性治療,Jean-LouisVincent,DanielDeBacker,CirculatoryShock,Thenewenglandjournalofmedicine，2013,369;(18)1726-1734,.,31,容量復(fù)蘇金三角是液體復(fù)蘇管理關(guān)鍵,.,32,保證充足的氧供，監(jiān)測CO、ScvO2、Pcv-aCO2、乳酸、MAP、CVP若組織灌注不夠，可能因?yàn)镃O不夠，可通過擴(kuò)容或者增加血管活性藥物；但也可能是因?yàn)檠獕旱膯栴}引起。提升血壓可以通過擴(kuò)容增加CO，或者使用血管活性藥物。此時，可監(jiān)測血管張力PPV/SVV0.89時，可通過擴(kuò)容增加CO提升血壓，若0.89時，即使有容量反應(yīng)性，也不能通過上述方法提升血壓，應(yīng)該液體治療聯(lián)合血管活性藥物。,.,33,.,34,.,35,結(jié)合復(fù)蘇后6h的Scvo2及Pco2可以提供以下患者病理生理的指導(dǎo),組1Scvo270%及Pco26mmHg；a)這些患者出現(xiàn)循環(huán)衰竭導(dǎo)致的休克；b)盡管他們有循環(huán)衰竭，但改善氧輸送或許可以阻止休克的后遺癥。組2Scvo270%及Pco26mmHg；(a)盡管全身血流量不足，但充分的氧輸送可以滿足生理需要；(b)嚴(yán)重受損的氧攝取能力會導(dǎo)致的頑固的組織缺氧及低心輸出量可以導(dǎo)致休克及器官衰竭。組3Scvo270%及Pco26mmHg；a)全身血流量是足夠的但氧輸送量不能滿足全身氧耗；b)這些患者或許可以通過有效的代償機(jī)制來阻止休克。組4Scvo270%及Pco22mL/kg(maxEVLWI2mL/kg)定義為有反應(yīng)者，否則為無反應(yīng)者。2、腹高壓：腹內(nèi)壓12mmHg。3、每天的液體平衡：液體的攝入量-尿量4、毛細(xì)血管滲漏指數(shù)=CRP(mg/dl)/白蛋白（g/l）*1005、后期保守的液體管理（CLFM）：在ICU住院第一星期內(nèi)連續(xù)兩次達(dá)天達(dá)到液體負(fù)平衡稱為后期保守的液體管理。,.,44,研究結(jié)果,Survivors,nonsurvivors,Survivors組的毛細(xì)血管滲透指數(shù)、SOFA-score、血管外肺水、每天液體平衡及累積液體平衡比nonsurvivors組低；腹腔灌注壓比nonsurvivors高,.,45,達(dá)到CLFM,有反應(yīng)者,未達(dá)到CLFM,無反應(yīng)者,與未達(dá)到CLFM組相比，達(dá)到CLFM的生存率更高、機(jī)械通氣時間更短,與無反應(yīng)組相比，有反應(yīng)組的生存率更高，機(jī)械通氣時間更短。,.