臨床思維：黃疸待查

.,CASEREPORT,SIRRUNRUNSHAWHOSPITAL,.,男，45歲，農(nóng)民，2010-2-26入院主訴：上腹脹痛1月余，再發(fā)伴皮膚鞏膜黃染1周。,.,現(xiàn)病史,患者1月余前無明顯誘因下出現(xiàn)上腹脹痛，較劇，影響睡眠，無放射痛，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，嘔吐后腹脹無好轉(zhuǎn)，無嘔血，無肛門停止排氣排便，無黑便血便，無反酸噯氣，無畏寒發(fā)熱，無皮膚鞏膜黃染，無尿色加深，至蕭山第一人民醫(yī)院查腹部B超示：膽囊腫大炎癥伴息肉，予抗炎、補(bǔ)液等對癥支持治療（具體不詳）后好轉(zhuǎn)。,.,1周前患者無明顯誘因下再次出現(xiàn)上腹部脹痛，較劇，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，嘔吐后腹脹無好轉(zhuǎn)，伴皮膚鞏膜黃染，尿色加深，無解陶土樣大便，無皮膚瘙癢，伴乏力納差，無畏寒發(fā)熱，無嘔血，無肛門停止排氣排便，無黑便血便，至蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院肝功能示：TBIL：97.5umol/l，DBIL：61.4umol/l，ALT：384U/L，AST：148U/L，浙二查腹部B超示：膽囊炎，膽囊內(nèi)息肉樣病變，膽總管輕度擴(kuò)張，予抗炎、解痙、護(hù)肝等對癥支持治療（具體不詳），腹脹較前好轉(zhuǎn)，皮膚鞏膜黃染無減退，出現(xiàn)全身皮膚瘙癢，患者為求進(jìn)一步診治來我院，門診擬“梗阻性黃疸”收住入院。自病以來，神清精神可，胃納一般，睡眠欠佳，小便如上所述，大便無殊，體重?zé)o明顯減輕。,.,過去史、個人史、家族史,過去史：10余年前曾患傷寒，乙肝病史2年。個人史：吸煙史：3-5支/天*10余年，已戒煙5年，否認(rèn)飲酒嗜好，無冶游史。家族史：父母有高血壓病史，否認(rèn)家族遺傳性疾病史。,.,體格檢查,T36.4，P92次/分，R19次/分，BP110/78mmHg，神清，口唇無紫紺，皮膚鞏膜黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頸靜脈無充盈怒張，胸廓無畸形，心肺聽診無殊。腹膨隆，無壓痛反跳痛，肝脾觸診不滿意，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫，雙側(cè)Babinski征陰性。,.,門診輔助檢查,2010-2-22蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院肝功能示：TBIL:97.5umol/l，DBIL：61.4umol/l，ALT：384U/L，AST：148U/L。2010-2-22浙二腹部B超示：膽囊炎，膽囊內(nèi)息肉樣病變，膽總管輕度擴(kuò)張。,.,病史小結(jié),1.男，45歲，農(nóng)民，2010-2-26入院2.上腹脹痛1月余，再發(fā)伴皮膚鞏膜黃染1周。3.T36.4，P92次/分，R19次/分，BP110/78mmHg，神清，口唇無紫紺，皮膚鞏膜黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頸靜脈無充盈怒張，胸廓無畸形，心肺聽診無殊。腹膨隆，無壓痛反跳痛，肝脾觸診不滿意，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫。4.肝功能示：TBIL:97.5umol/l，DBIL：61.4umol/l，ALT：384U/L，AST：148U/L。腹部B超示：膽囊炎，膽囊內(nèi)息肉樣病變，膽總管輕度擴(kuò)張。,.,黃疸(jaundice)：是由于血清中膽紅素升高致使皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。正常膽紅素最高為17.1mol/l(1.0mgd1)，其中結(jié)合膽紅素3.42mol/l，非結(jié)合膽紅素13.68mol/l。膽紅素在17.1-34.2mol/l，臨床不易察覺，稱為隱性黃疸，超過34.2mol/l(2.0mgd1)時出現(xiàn)黃疸。,黃疸,.,膽紅素形成、代謝和排出途徑,.,按病因發(fā)病學(xué)溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸膽汁淤積性黃疸肝內(nèi)膽汁淤積肝內(nèi)膽管阻塞肝外膽管阻塞先天性非溶血性黃疸,黃疸的分類,.,按膽紅素性質(zhì)非結(jié)合膽紅素升高為主生成過多攝取障礙結(jié)合障礙結(jié)合膽紅素升高為主肝內(nèi)膽汁淤積肝內(nèi)、外膽管阻塞某些先天性黃疸,.,溶血性黃疸的發(fā)病機(jī)理,.,肝細(xì)胞性黃疸的發(fā)病機(jī)理,.,梗阻性黃疸的發(fā)病機(jī)理,.,常見的成人先天性非溶血性黃疸,非結(jié)合膽紅素增高型Gilbert綜合征：系由肝細(xì)胞攝取UCB功能障礙及微粒體內(nèi)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不足，致血中UCB增高而出現(xiàn)黃疸。這類病人除黃疸外癥狀不多，其他肝功能也正常。結(jié)合膽紅素增高型Rotor綜合癥：系由肝細(xì)胞對攝取UCB和排泄CB存在先天性障礙致血中膽紅素高而出現(xiàn)黃疸。Dubin-Johnson綜合征：肝細(xì)胞對CB及某些陰離子(如靛青綠、X線造影劑)毛細(xì)膽管排泄發(fā)生障礙，致血清CB增加而發(fā)生的黃疸。肝穿刺組織學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)肝細(xì)胞內(nèi)有深棕色色素顆粒（黑肝)。,.,項(xiàng)目溶血性肝細(xì)胞性膽汁淤積性CB正常增加明顯增加CB/TB15-2030-4050-60尿膽紅素十十十尿膽原增加輕度增加減少或消失ALT、AST正常明顯增高可增高ALP正常增高明顯增高r-GT正常增高明顯增亨PT正常延長延長膽固醇正常輕度增加或降低明顯增加血漿蛋白正常Alb降低Glob升高正常,溶血性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸和膽汁淤積性黃疸的實(shí)驗(yàn)室檢查區(qū)別,.,黃疸鑒別診斷流程Approachtodiagnosejaundice,.,黃疸的診斷和鑒別診斷,黃疸的識別部位：在鞏膜最易觀察到，但皮膚、舌系帶亦可。假性黃疸：進(jìn)食含有過多胡蘿卜素（胡蘿卜素、南瓜、西紅柿、柑桔等）也可使皮膚黃染，但無膽紅素升高。老年人球結(jié)膜下有脂肪堆積，呈黃色，但分布不均勻。色澤：淺黃、黃色、金黃或黃綠、綠黃或純綠色,.,病史年齡和性別：嬰兒期：新生兒生理性黃疸、先天性膽道閉鎖、病毒性肝炎幼年：先天性非溶血性黃疸兒童與青壯年：病毒性肝炎中老年：肝硬化、結(jié)石、腫瘤接觸史：疫水、疫地接觸史、輸血史、長期酗酒史、肝毒性藥物和化學(xué)物接觸史過去史：膽結(jié)石、膽道蛔蟲癥、膽道手術(shù)史、肝移植后妊娠：妊娠期復(fù)發(fā)性淤膽、妊娠期急性脂肪肝、嚴(yán)重妊高癥家族遺傳史：家族中有表現(xiàn)為黃疸的先天性、遺傳性疾病者,.,癥狀發(fā)熱：病毒性肝炎、肝硬化伴有進(jìn)行性肝細(xì)胞壞死者低熱膽總管結(jié)石并發(fā)膽管炎、細(xì)菌性肝膿瘍高熱惡性淋巴瘤間歇熱腹痛：肝區(qū)隱痛或脹痛病毒性肝炎、肝癌局部陣發(fā)性絞痛膽石癥、膽道蛔蟲癥上腹及腰腹痛，坐位前傾位可緩解胰頭癌消化不良:病毒性肝炎、慢性膽囊炎、腫瘤皮膚瘙癢：梗阻性黃疸和肝細(xì)胞性黃疸尿、糞顏色的改變：溶血性黃疸急性發(fā)作尿色呈醬油色，糞色加深肝細(xì)胞性黃疸尿色加深，糞色淺黃膽汁淤積性黃疸尿色如濃茶，糞色變淺或呈白陶土色病程：病毒性肝炎一般24周自行消退膽石癥間歇性癌腫進(jìn)行性加深藥物性出現(xiàn)較快，消退也快,.,體征皮膚：皮膚黃疣-膽汁淤積皮膚黝黑、毛細(xì)血管擴(kuò)張、蜘蛛痣、肝掌-慢性肝功能減退肝臟：急性肝炎-肝臟輕中度腫大，質(zhì)地軟而有壓痛肝硬化-質(zhì)地變硬，邊緣較薄，表面可觸及細(xì)顆粒肝癌-肝臟顯著增大，硬而有壓痛急性肝壞死-肝濁音界縮小膽石癥并發(fā)膽管炎、細(xì)菌性肝膿腫-腫大伴明顯壓痛脾臟：肝硬化伴門脈高壓-脾腫大溶血性黃疸,.,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查肝功能代謝試驗(yàn)血液學(xué)檢查B超、CT或MRI檢查腹腔鏡檢查和肝穿刺活檢,.,初步診斷,黃疸待查:病毒性肝炎？膽總管結(jié)石？膽管腫物？膽囊炎膽囊息肉,.,對于該患者，我們?nèi)绾稳ミM(jìn)一步診斷呢？,.,入院后進(jìn)一步診治,.,.,.,入院后（2-26至3-3）予以硫普羅寧針0.2，qd治療。,.,.,.,.,2010-3-3由普外科轉(zhuǎn)入消化內(nèi)科，予以易善復(fù)針10ml，qd及思美泰針1.0g，qd護(hù)肝退黃治療