標(biāo)準(zhǔn)治療指南(Standard Therapeutic Guidelines, STGs)PPT參考幻燈片

1,標(biāo)準(zhǔn)治療指南(StandardTherapeuticGuidelines,STGs),DrugandTherapeuticsCommittee藥物與治療學(xué)委員會,北京大學(xué)第一醫(yī)院肖永紅,1,大綱,STGs定義簡介STGs的優(yōu)點(diǎn)STGs的缺點(diǎn)建立和實(shí)施指南總結(jié),2,DFM,STGs定義,有助于醫(yī)生或患者在特定臨床條件下確定恰當(dāng)醫(yī)療保健決定的系統(tǒng)性陳述(規(guī)定)。Asystematicallydevelopedstatementdesignedtoassistpractitionersandpatientsinmakingdecisionsaboutappropriatehealthcareforspecificclinicalcircumstances,3,DFM,簡介,疾病治療可有許多途徑與方法,日新月異;醫(yī)生可能沒有(難于)掌握最好的治療方法；最佳治療對患者和衛(wèi)生保健系統(tǒng)均非常有益;如果使用錯(cuò)誤藥物，處方集管理的價(jià)值將有限;專業(yè)分科細(xì)化的彌補(bǔ).,4,DFM,STGs對衛(wèi)生保健人員的益處,為從業(yè)醫(yī)生提供標(biāo)準(zhǔn)指南，指導(dǎo)醫(yī)生在特定條件下使用最有效的藥物(治療方法)以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量;促進(jìn)優(yōu)質(zhì)服務(wù)使病人得到最好的治療;使用處方集藥物或基本藥物，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)只需要提供指南中的這些藥物;為所有從業(yè)醫(yī)生,特別是那些技術(shù)水平比較低的，提供幫助;使從業(yè)醫(yī)生能夠?qū)Ｗ⒂谧龀稣_診斷.,5,DFM,對醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者的益處,評價(jià)醫(yī)護(hù)專業(yè)人員服務(wù)質(zhì)量提供基礎(chǔ)依據(jù);依據(jù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)提供有效的治療;提供控制費(fèi)用系統(tǒng);向病人提供所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)信息;對特殊疾病，如ARI或TB等提供完整的方案.,對藥品供應(yīng)的益處,使用指南醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)只需要提供指南中的藥物,簡化處方集藥物或利于基本藥物推廣;為藥品預(yù)計(jì)和訂購提供信息;為購買預(yù)包裝藥品提供信息.,7,DFM,對患者的益處,病人可接受最佳藥物治療;病人能獲得各級各地醫(yī)療人員提供的持續(xù)性的、可預(yù)測的治療;通過指南持續(xù)使用,可提高藥品的可及性;由于病人得到最佳的治療，因此有助于病人獲得良好的治療結(jié)果;降低費(fèi)用(優(yōu)秀的性價(jià)比,cost/effective),缺點(diǎn),不正確的指南可能提供錯(cuò)誤的信息:如指南基于現(xiàn)行做法,而不是循證醫(yī)學(xué)證據(jù);指南的制訂及維護(hù)需要大量時(shí)間和努力;更新不及時(shí),不利于新技術(shù)應(yīng)用與舊技術(shù)淘汰;可能會產(chǎn)生虛假的安全意識并阻礙不斷的前瞻性獨(dú)立思維(醫(yī)務(wù)人員懈怠).,9,DFM,指南的制訂(1),建立STG委員會制定綜合發(fā)展規(guī)劃選擇發(fā)展模式組織書寫人員和審核人員確定STG所針對的疾病決定正確的治療手段使用盡量少的藥物選擇經(jīng)濟(jì)有效的治療使用處方集藥物有二線，三線藥物可供選擇時(shí)使用一線藥物提供劑量、療程、禁忌癥和副作用,10,DFM,指南的制定(2),STGs中應(yīng)該包含哪些信息臨床狀況診斷標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)治療的目標(biāo)非藥物治療藥物選擇重要的處方信息參照標(biāo)準(zhǔn)病人教育信息臨床反應(yīng)不佳時(shí)的處理,指南的制定（3）,起草STG大綱廣泛征求意見選擇進(jìn)行試點(diǎn)出版宣傳官方發(fā)布培訓(xùn)監(jiān)測和評價(jià)修訂和更新,12,DFM,指南的制定(4),指南的重要特性簡易性:易于理解使用;可信性:編寫專家,引用信息與數(shù)據(jù)來源;所有層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用相同標(biāo)準(zhǔn);依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)供應(yīng)藥物;可用于培訓(xùn)學(xué)生動(dòng)態(tài)性與定時(shí)更新提供耐用的手冊,13,DFM,指南的制定(5),確定指南所要涉及的疾病針對性：僅針對一個(gè)問題制定標(biāo)準(zhǔn)化治療方案選擇性：針對少數(shù)需要優(yōu)先考慮的問題制定治療方案全面性：針對最主要的疾病制定標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案應(yīng)重點(diǎn)考慮的問題以循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果為依據(jù)選用經(jīng)濟(jì)有效的治療(COST/EFFECTIVE)僅使用處方藥物請名醫(yī)或?qū)＜覅⑴c,14,DFM,指南的執(zhí)行,由衛(wèi)生行政官員主持,官方發(fā)布(依據(jù)指南的主辦方而定)初期培訓(xùn)執(zhí)行指南的重要概念在開始應(yīng)用前提供培訓(xùn)后續(xù)訓(xùn)練:工作中指導(dǎo),監(jiān)督,反饋打印參考資料STG的參考手冊，海報(bào)和培訓(xùn)材料監(jiān)督管理:DTC的責(zé)任使用結(jié)果評估,舉例：社區(qū)獲得性肺炎指南,1998,IDSA;2000,IDSA,revised2003,IDSA,updated1993,ATS2001,ATS,revised2007,IDSA/ATS,CAP的流行病學(xué)：發(fā)病率,全球130/1000/年，歐美國家511/1000/年美國普通人群:1-11.6/1000，65歲:25-44/1000，護(hù)理院65歲:68-114/1000；美國:560萬病人/年,110萬入院;第6位死亡原因,45,000人/年;感染性疾病中首位死因;化費(fèi)84億美元;CAP中1550需住院（美，英，西班牙）住院CAP中510需入ICU（英，西班牙）,證據(jù)水平,CAP相關(guān)病原體,CAP相關(guān)病原體,CAP相關(guān)病原體,病原體分布受氣候、季節(jié)、地區(qū)等因素影響。但地區(qū)差別總體而言并不很大地方性傳染病和流行病對病原體構(gòu)成有影響，如在東南亞地區(qū)類鼻疽伯克霍爾德菌是重要的CAP病原體；美洲部分地區(qū)組織胞漿菌相當(dāng)常見。不同國家、地區(qū)細(xì)菌耐藥率不同，差異可以很大，但總體趨勢又基本一致,CAP相關(guān)病原體,關(guān)于微生物學(xué)診斷：基本觀點(diǎn),ATS2001年主張門診治療的CAP病人不常規(guī)進(jìn)行微生物學(xué)檢查IDSA2001年指南主張所有CAP都應(yīng)當(dāng)進(jìn)行微生物學(xué)檢查，有利于合理選擇抗生素。但2004年關(guān)于指南update中表示“門診病人不做病原學(xué)檢查被認(rèn)為是一種標(biāo)準(zhǔn)的方法”。但同時(shí)指出，在有指征的病人留取痰標(biāo)本涂片。干燥后保存（不染色），對以后可能是有用的IDSA/ATS新指南認(rèn)為門診CAP病原學(xué)檢查是隨意的?？咕委煷蠖嗳允墙?jīng)驗(yàn)性。但病毒（特別是有重要流行病學(xué)意義者）、軍團(tuán)菌、結(jié)核、CA-MRSA、地方性真菌等懷疑時(shí)病原學(xué)診斷是必要的和重要的,培養(yǎng)結(jié)果的解釋,確定的病原學(xué)診斷：從無污染標(biāo)本（血液、胸液、經(jīng)支氣管吸引或經(jīng)胸壁穿刺）發(fā)現(xiàn)病原體，或者從呼吸道分泌物發(fā)現(xiàn)不在上呼吸道定植的可能病原體（如結(jié)核分枝桿菌、軍團(tuán)菌、流感病毒、RSV、副流感病毒、腺病毒、SARS-CoV、肺孢子菌和致病性真菌）可能的病原學(xué)診斷：呼吸道分泌物（咳痰或支氣管鏡吸引物）涂片或培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)可能的肺部病原體且與臨床相符合；定量培養(yǎng)達(dá)到有意義生長濃度或半定量培養(yǎng)中至重度生長。,免疫血清學(xué)檢測均主張對于個(gè)體CAP患者無需進(jìn)行免疫血清學(xué)檢測。對于支原體、衣原體、軍團(tuán)菌進(jìn)行血清學(xué)檢測對流行病學(xué)研究更有用，而不是作為個(gè)體患者的臨床處理常規(guī)抗原檢測軍團(tuán)菌型：尿抗原檢測輕癥患者敏感性4053，重癥患者高達(dá)88100，推測住ICU患者常規(guī)檢測肺炎鏈球菌：免疫層析法敏感性7080，特異性95%。非常有前途，但需要進(jìn)一步研究,培養(yǎng)結(jié)果的解釋,IDSA/ATS：擴(kuò)展病原學(xué)診斷試驗(yàn)的臨床指征,a氣管吸引物或BALFb真菌和結(jié)核菌培養(yǎng)c按暴露情況選擇d軍團(tuán)菌特殊培養(yǎng)基,CAP嚴(yán)重程度的評價(jià)方法,PSICURB-65(神志、尿素氮、呼吸、血壓、65歲)ATS重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)IDSA/ATS新指南與過去不同，較多地采用CURB-65指標(biāo)，而不是PSI。門診、住院和入住ICU各指南的標(biāo)準(zhǔn)大體相似,嚴(yán)重性評估對于確診為社區(qū)病人CAP的管理(CRB-65score)UPDATED2004.,任何:神志不清*呼吸30/min血壓(SBP90mmHgorDBP60mmHg)年齡65years,0,1or2,3or4,CRB-65score,可能適合家庭護(hù)理,考慮醫(yī)院治療,緊急入院,*DefinedasaMetalTestScoreof8orless,ornewdisorientationinperson,placeortime,IDSA/ATS關(guān)于重癥CAP的新標(biāo)準(zhǔn),次要標(biāo)準(zhǔn)R30bpmPaO2/FiO2250多肺葉浸潤意識模糊/定向障礙BUN20g/dl白細(xì)胞降低4109/l血小板降低10萬/mm3低體溫36低血壓需要積極的液體復(fù)蘇主要標(biāo)準(zhǔn)有創(chuàng)機(jī)械通氣膿毒休克需要血管加壓素,IDSA/ATS關(guān)于CAP經(jīng)驗(yàn)抗菌治療的推薦方案,大環(huán)內(nèi)酯高水平耐藥(MIC16g/ml)Sp菌株高感染率(25)地區(qū)，無合并癥CAP考慮采用(2)所列藥物,IDSA/ATS關(guān)于CAP經(jīng)驗(yàn)抗菌治療的推薦方案,IDSA/ATS關(guān)于CAP經(jīng)驗(yàn)抗菌治療的推薦方案,定義：CAP盡管給予抗菌治療，沒有出現(xiàn)足夠的臨床反應(yīng)615的住院CAP對初始抗菌治療沒有反應(yīng)。非住院病人抗菌治療失敗率不清楚。治療無反應(yīng)病人較有反應(yīng)病人總體病死率增加數(shù)倍，可達(dá)49。另有報(bào)道早期失敗病例其病死率為27。在無反應(yīng)組患者APACH評分不是死亡相關(guān)的唯一獨(dú)立因素，提示過高的病死率還與病情嚴(yán)重程度以外的其他因素即治療反應(yīng)相關(guān)。,無反應(yīng)性肺炎的處理,無反應(yīng)CAP的病因和類型,無改善早期（治療72h）：正常延期：耐藥肺炎旁滲液/膿胸醫(yī)院二重感染（NP、肺外）非感染：BOOP、肺栓塞、充血性心衰、血管類、藥物熱惡化或進(jìn)展早期(治療72h):病情嚴(yán)重、耐藥、遷徙性感染、誤診延期：醫(yī)院二重感染、合并癥惡化、夾雜非感染性疾病,總結(jié)