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文檔簡介
中國帶狀皰疹診療專家共識2023版
帶狀皰疹(herpeszoster)是由長期潛伏在脊髓后根神
經節(jié)或顱神經節(jié)內的水痘-帶狀皰疹病毒(varicella-
zostervirus,VZV)經再激活引起的感染性皮膚病。帶狀皰
疹是皮膚科常見病,除皮膚損害外,常伴有神經病理性疼痛,
多見于年齡較大、免疫抑制或免疫缺陷等人群,嚴重影響患
者生活質量。針對國內帶狀皰疹臨床診療中存在診療不夠規(guī)
范等問題,中國醫(yī)師協會皮膚科醫(yī)師分會組織專家,在2018
年制定了《帶狀皰疹中國專家共識》。近年來,帶狀皰疹的
流行病學和臨床治療及預防領域的循證醫(yī)學證據不斷增多,
在治療藥物的選擇、特殊人群及特殊類型帶狀皰疹的處理、
帶狀皰疹后神經痛(postherpeticneuralgia,PHN)等并發(fā)
癥的處置等方面尚存在爭議,對疫苗預防接種的認識也有待
提升。為此,我們在2018版共識基礎上,對近年國內外發(fā)表
的重要文獻進行評價并綜合分析,經專家組反復討論、修改,
最終形成中國帶狀皰疹診療專家共識(2022版),希望能更
好地指導帶狀皰疹的臨床規(guī)范化診治。
一、病因及發(fā)病機制
(一)病原體特點及致病機制
VZV屬于人類皰疹病毒a科,命名為人類皰疹病毒3型。
它是一種DNA病毒,基因組包含71個開放讀碼框,編碼多
種蛋白質,目前研究較多的為糖蛋白gE,也是制備疫苗的主
要候選抗原。VZV可經飛沫和(或)接觸傳播,原發(fā)感染主
要引起水痘。VZV可沿感覺神經軸突逆行,或經感染的T細
胞與神經元細胞融合,轉移到脊髓后根神經節(jié)或顱神經節(jié)內
并潛伏,當機體抵抗力降低時,VZV特異性細胞免疫下降,
潛伏的病毒被再激活,大量復制,通過感覺神經軸突轉移到
皮膚,在相應皮節(jié)引起帶狀皰疹。
(二)帶狀皰疹相關性疼痛的機制
急性期疼痛屬于傷害感受性疼痛,部分伴有神經病理性
疼痛。其機制與病毒感染引發(fā)的神經組織炎癥水腫及神經纖
維損傷有關。PHN屬于典型的神經病理性疼痛,其確切的發(fā)
生機制尚未完全闡明,主要有外周機制和中樞機制。外周機
制:受損的傷害性感受器異常放電導致外周敏化。中樞機制:
①脊髓背角神經元的敏感性增高;②脊髓抑制性神經元的功
能下降;③脊髓背角AB纖維脫髓鞘,與鄰近C纖維形成新
的突觸;④脊髓背角傷害性神經通路代償性形成,使中樞對
疼痛的反應閾值大大降低。此外,神經損傷使受累神經內的
離子通道(如鈉、鉀、鈣通道)功能異常,也可導致神經病
理性疼痛。
二、流行病學與危險因素
據報道,全球普通人群帶狀皰疹的發(fā)病率為(3?5)/I
000人年,亞太地區(qū)為(3~10)/I000人年,并逐年遞增
——2——
2.5%~5.0%o全球帶狀皰疹的住院率為(2~25)/10萬人
年,死亡率為(0.017?0.465)/10萬人年,復發(fā)率1%~
10%o
VZV再活化的危險因素包括:高齡、創(chuàng)傷、全身性疾病
(如糖尿病、腎病、發(fā)熱、高血壓等)、人類免疫缺陷病毒
(humanimmunodeficiencyvirus,HIV)感染、惡性腫瘤等
導致的免疫抑制等。50歲后隨年齡增長,VZV特異性細胞免
疫功能逐漸降低,帶狀皰疹的發(fā)病率、住院率和病死率均逐
漸升高。據2021年發(fā)表的系統(tǒng)性文獻綜述,全球250歲普
通人群帶狀皰疹發(fā)病率為(5.23?10.9)/I000人年,女
性(6.05~12.8)/I000人年略高于男性(4.30~8.5)
/I000人年。我國帶狀皰疹發(fā)病率與其他國家和地區(qū)基本一
致,250歲人群帶狀皰疹發(fā)病率為(2.9~5.8)/I000人
年,且女性終身患病率(3.94%~7.9%)也略高于男性(2.86%
~7.6%)o血液腫瘤患者帶狀皰疹發(fā)病率高達31/1000人
年,HIV感染者也高達(29.4~51.5)/I000人年。此外,
使用Janus激酶(Januskinase,JAK)抑制劑者帶狀皰疹發(fā)
病率高達21.1/1000人年,表明接受JAK抑制劑治療可增
加患帶狀皰疹的風險。
對于新型冠狀病毒感染流行是否增加了發(fā)生帶狀皰疹
的風險目前尚無明確證據。最新研究表明,新型冠狀病毒感
染患者若發(fā)生帶狀皰疹,常發(fā)生于新型冠狀病毒感染發(fā)病后
1~2周內,大多數病例具有典型的帶狀皰疹表現;非典型
表現如多皮節(jié)受累和壞死等,在淋巴細胞減少的新型冠狀病
毒感染患者中尤為明顯。
三、臨床表現
(一)典型臨床表現
1.前驅癥狀:
可有輕度乏力、低熱、食欲不振等全身癥狀,患處皮膚
自覺灼熱感或神經痛,觸之有明顯的痛覺敏感,也可無前驅
癥狀。
2.皮損特點:
典型皮損表現為沿皮節(jié)單側分布的成簇性水皰伴疼痛,
研究顯示好發(fā)部位為肋間神經(53%)、頸神經(20%)、三
叉神經(15%)及腰能部神經(11%)相應的皮節(jié)。患處先出
現潮紅斑,很快出現粟粒至黃豆大小丘疹,成簇狀分布而不
融合,繼而變?yōu)樗?,皰壁緊張發(fā)亮,皰液澄清,外周繞以
紅暈。嚴重病例可出現大皰、血皰、壞疽等表現。皮損沿某
一周圍神經區(qū)域呈帶狀排列,多發(fā)生在身體的一側,一般不
超過正中線。病程一般2~3周,老年人為3~4周。水皰
干涸、結痂脫落后留有暫時性淡紅斑或色素沉著。
3.自覺癥狀:
疼痛為帶狀皰疹的主要癥狀,又稱為皰疹相關性疼痛
(zoster-associatedpain,ZAP),包括①前驅痛:指帶狀
一4一
皰疹皮疹出現前的疼痛;②急性期ZAP:出現皮疹后30d內
的疼痛;③亞急性期ZAP:出現皮疹后30~90d的疼痛;
④慢性期ZAP即PHN:出現皮疹后持續(xù)超過90d的疼痛。
ZAP可以表現為3種形式:①持續(xù)性單一疼痛,表現為燒灼
痛或深在性痛;②放射性、撕裂性疼痛;③促發(fā)性疼痛,表
現為異常性疼痛(即輕觸引起疼痛)和痛覺敏感(輕度刺激
導致劇烈性疼痛)。老年、體弱患者疼痛較為劇烈。除疼痛
外,部分患者還會出現瘙癢,程度一般較輕。重度瘙癢會因
患者不斷搔抓繼發(fā)皮膚苔葬樣變;部分嚴重、頑固性瘙癢會
持續(xù)3年以上,長期頑固的瘙癢還會引發(fā)患者失眠、抑郁、
焦慮等癥狀。
(二)特殊臨床類型
1.眼帶狀皰疹:
多見于老年人,表現為單側眼瞼腫脹,也可表現為雙側;
結膜充血,疼痛常較為劇烈,常伴同側頭部疼痛,可累及角
膜形成潰瘍性角膜炎。
2.耳帶狀皰疹:
系病毒侵犯面神經及聽神經所致,表現為外耳道皰疹及
外耳道疼痛。膝狀神經節(jié)受累同時侵犯面神經和聽神經時,
可出現面癱、耳痛及外耳道皰疹三聯征,稱為Ramsay-Hunt
綜合征。
3.頓挫型帶狀皰疹:
僅出現紅斑、丘疹而不發(fā)生水皰。
4.無疹型帶狀皰疹:
僅有皮區(qū)疼痛而無皮疹。
5.復發(fā)型帶狀皰疹:
指非首次發(fā)生的帶狀皰疹,其在免疫正常人群中較為罕
見,在免疫受抑者中復發(fā)率更高。與首次發(fā)病相比,復發(fā)型
帶狀皰疹的發(fā)病部位不確定,臨床表現及疼痛程度可輕可重。
6.中樞神經系統(tǒng)帶狀皰疹:
侵犯大腦實質和腦膜時,發(fā)生病毒性腦炎和腦膜炎。
7.內臟帶狀皰疹:
侵犯內臟神經纖維時,引起急性胃腸炎、膀胱炎,表現
為腹部絞痛、排尿困難、尿潴留等。
8.泛發(fā)型帶狀皰疹:
指同時累及2個及以上神經節(jié),對側或同側多個皮節(jié)產
生皮損。
9.播散型帶狀皰疹:
惡性腫瘤或免疫功能極度低下者,病毒經血液播散,導
致除受累皮節(jié)外全身皮膚出現廣泛性水痘樣疹,常伴高熱等
全身中毒癥狀,還可出現VZV視網膜炎、急性視網膜壞死及
慢性進展性腦炎等并發(fā)癥。約10%的播散型帶狀皰疹病例可
合并內臟受累,病死率高達55%。
(三)并發(fā)癥
■—6?—
1.PHN:
為帶狀皰疹最常見的并發(fā)癥,目前國際上對其定義尚未
達成共識。根據較為公認的德國S2k指南,PHN是指出現皮
疹后持續(xù)超過90d的疼痛。帶狀皰疹患者PHN發(fā)生率為5%
30%,多見于高齡、免疫功能低下患者。其疼痛部位通常比
皰疹區(qū)域有所擴大,常見于單側肋間神經、三叉神經(主要
是眼支)或頸神經。疼痛性質多樣,可為燒灼樣、電擊樣、
刀割樣、針刺樣或撕裂樣。一種疼痛為主,或多種疼痛并存,
常干擾患者的睡眠、情緒,影響工作和日常生活,嚴重時可
導致精神障礙和抑郁。30%?50%的患者疼痛持續(xù)超過1年,
部分病程可達10年或更長。
2.其他并發(fā)癥:
眼帶狀皰疹可并發(fā)角膜穿孔、急性虹膜睫狀體炎、玻璃
體炎、壞死性視網膜炎以及阻塞性視網膜血管炎,最終出現
視網膜脫離,導致視力下降甚至失明。耳帶狀皰疹可并發(fā)味
覺改變、聽力異常和眩暈。神經系統(tǒng)并發(fā)癥包括無菌性腦膜
炎、腦白質病、周圍運動神經病、吉蘭-巴雷綜合征等。重度
免疫功能缺陷患者易發(fā)生播散型帶狀皰疹和內臟損害,后者
可表現為肺炎、肝炎或腦炎。
四、診斷及鑒別診斷
(―)診斷
根據帶狀皰疹的典型臨床表現即可診斷。對于不典型病
例,必要時可采用PCR檢測皰液中VZVDNA及酶聯免疫吸附
試驗測定血清中VZV特異性抗體等方法輔助診斷。德國S2k
指南十分肯定PCR法在帶狀皰疹診斷中的特異性和準確度,
但國內尚缺乏標準化的診斷試劑,因此其應用較為局限。當
懷疑有中樞神經系統(tǒng)受累時,檢測腦脊液中VZVDNA具有重
要的診斷價值。若錯過早期檢測VZVDNA的時間點,檢測VZV
抗體或具有診斷意義。鑒于皰底細胞刮片中VZV抗原檢測的
特異性和敏感性均較低,目前已不推薦使用。
對于伴發(fā)嚴重神經痛或發(fā)生在特殊部位(如眼、耳等部
位)的帶狀皰疹,建議同時請相關??漆t(yī)師會診。對于分布
廣泛甚至播散性、出血性或壞疽性等嚴重皮損、病程較長且
皮損愈合較慢、反復發(fā)作的患者等,需進行免疫功能評價、
抗HIV抗體或腫瘤等相關篩查,以明確可能合并的基礎疾病。
(二)鑒別診斷
前驅期無皮損僅有疼痛時診斷較困難,應告知患者有發(fā)
生帶狀皰疹可能,密切觀察,并通過疼痛性質(燒灼痛、放
射性及撕裂性痛等)及與咳嗽、進食、排尿等無關的特點以
排除相關部位的其他疾病。發(fā)生在頭面部的帶狀皰疹需要鑒
別如偏頭痛、青光眼、中風等疾??;發(fā)生在胸部的帶狀皰疹
容易誤診為心絞痛、肋間神經痛、胸膜炎等;發(fā)生在腹部的
帶狀皰疹容易誤診為膽結石、膽囊炎、闌尾炎、胃穿孔等。
-8-
鑒別有困難者可進行必要的影像學檢查,如B超、CT、核磁
共振成像等以排除其他可能的疾病。皮損不典型時需與其他
皮膚病鑒別,如帶狀單純皰疹雖與帶狀皰疹類似,但皮損會
在同一部位反復發(fā)作,疼痛不明顯。其他需要鑒別的疾病包
括接觸性皮炎、丹毒、蟲咬皮炎、膿皰瘡、大皰性類天皰瘡
等。
五、治療
帶狀皰疹的治療目標包括促進皮損消退,緩解疼痛,改
善患者生活質量。及時進行針對性抗病毒治療有助于皮損及
時愈合,且可能縮短ZAP持續(xù)時間。
(一)系統(tǒng)藥物治療
1.抗病毒藥物:
是臨床治療帶狀皰疹的常用藥物,能有效縮短病程,加
速皮疹愈合,減少新發(fā)皮疹,阻斷病毒播散。應在發(fā)疹后72
h內開始使用,以迅速達到并維持有效血藥濃度,獲得最佳
治療效果。對于伴中重度疼痛或嚴重皮疹、有新水皰出現、
泛發(fā)性皮疹及合并帶狀皰疹眼炎、耳炎等特殊類型帶狀皰疹
患者以及免疫功能不全的患者,即使皮疹出現已超過72h,
仍應進行系統(tǒng)抗病毒治療。目前批準使用的系統(tǒng)抗病毒藥物
包括阿昔洛韋、伐昔洛韋、泛昔洛韋、澳夫定和麟甲酸鈉。
這些藥物的用法用量及不良反應見表10
表1治療帶狀皰疹的抗病毒藥物
藥用不
物法及用良反應
量
阿口①
昔洛韋服:神經系
800統(tǒng):頭
mg/次暈、頭
每日5痛;②
次,療消化系
程7~統(tǒng):惡
10d;心、嘔
靜脈滴吐、腹
注)5瀉、食
~10欲減
mg/kg退;③
每8h血液系
1次,統(tǒng):白
療程7細胞減
~10d少;④
泌尿系
統(tǒng):蛋
白尿、
10—
尿素氮
升高;
⑤其
他:關
節(jié)痛、
皮膚瘙
癢等
伐口①
昔洛韋服:1消化系
000統(tǒng):輕
mg/次度胃腸
每日3道癥
次,療狀;②
程7~神經系
10d統(tǒng):頭
痛、頭
暈;③
血液系
統(tǒng):貧
血、白
細胞減
少、血
栓性血
小板減
少性紫
瘢;④
泌尿系
統(tǒng):腎
功能損
害;⑤
心血管
系統(tǒng):
心律失
常、心
動過
速、血
管擴
張;⑥
其他:
皮膚瘙
癢、關
節(jié)痛、
肌痛、
12—
畏光、
眼痛等
泛口①
昔洛韋服:神經系
250~統(tǒng):頭
500暈、失
mg/次眠、嗜
每日3睡、感
次,療覺異常
程7~等;②
10d消化系
統(tǒng):腹
瀉、腹
痛、消
化不
良、厭
食、嘔
吐、便
秘等;
③全身
反應:
發(fā)熱、
寒戰(zhàn);
④其
他:皮
疹、皮
膚瘙
癢、鼻
竇炎、
咽炎等
謨口①
吠定服:泌尿系
125統(tǒng):蛋
mg/d白尿、
每日1糖尿、
次,療肌酎升
程7~高;②
10d血液系
統(tǒng):粒
細胞減
少(罕
見)、
血小板
減少
一14一
(罕
見);
③消化
系統(tǒng):
惡心、
嘔吐、
食欲不
振、轉
氨酶升
高(罕
見)等
瞬靜①
甲酸鈉脈滴泌尿系
注:每統(tǒng):腎
次40功能損
mg/kg害;②
每8h神經系
1次統(tǒng):頭
痛、震
顫;③
血液系
統(tǒng):貧
血、粒
細胞減
少;④
消化系
統(tǒng):惡
心、嘔
吐、食
欲減
退、腹
痛、肝
功能異
常;⑤
全身反
應:發(fā)
熱,血
鈣、血
鉀、血
鎂降低
等
注:a阿昔洛韋靜脈滴注前需稀釋,滴速不宜過快,給
藥期間患者應充足飲水,防止阿昔洛韋在腎小管內沉淀,
損害腎功能
—161
(1)阿昔洛韋:在感染細胞內經病毒胸昔激酶磷酸化,
生成阿昔洛韋三磷酸,后者可抑制病毒DNA聚合酶,終止病
毒DNA鏈的延伸。口服阿昔洛韋主要用于免疫功能正?;颊撸?/p>
靜脈注射主要用于有并發(fā)癥風險或病情較復雜的患者,包括:
頭頸部帶狀皰疹,高齡,有出血性、壞死性病變,多皮節(jié)受
累,免疫功能缺陷,伴有內臟或中樞神經系統(tǒng)受累等。對本
藥過敏者禁用,腎功能不全及高齡患者需慎用,必要時減量
或延長給藥時間,孕婦用藥需權衡利弊。
(2)伐昔洛韋:為阿昔洛韋的前體藥物,口服吸收快,
在胃腸道和肝臟內迅速轉化為阿昔洛韋,其生物利用度是阿
昔洛韋的3?5倍。本藥主要用于免疫功能正常患者,免疫
缺陷者輕癥病例也可應用。歐洲指南公認的伐昔洛韋治療劑
量為1000mg每日3次,療程1周。對本藥和阿昔洛韋過
敏者、2歲以下兒童禁用;腎功能不全者、妊娠〈20周的孕
婦和哺乳期婦女慎用。
(3)泛昔洛韋:為噴昔洛韋的前體藥物,口服后迅速轉
化為噴昔洛韋,在細胞內維持較長的半衰期。其作用機制同
阿昔洛韋,而生物利用度高于阿昔洛韋,因此給藥頻率和劑
量可低于阿昔洛韋。有研究顯示,泛昔洛韋在早期緩解疼痛
方面的療效優(yōu)于阿昔洛韋或伐昔洛韋,但也有研究并未顯示
顯著差異,因此未來仍需大規(guī)模高質量臨床研究以明確。本
品主要用于免疫功能正常患者,對本品及噴昔洛韋過敏者和
哺乳期患者禁用,孕婦、腎功能不全者應慎用。
(4)澳夫定:該藥可經一系列磷酸化轉化為溟唉喔三磷
酸鹽,后者可以抑制病毒復制。該過程只在被病毒感染的細
胞中進行,因此澳夫定的抗病毒作用具有高度的選擇性。澳
夫定抗病毒作用較前述3種藥物強,且能明顯降低PHN的發(fā)
生率。本品主要用于免疫功能正常的成年急性帶狀皰疹患者
的早期治療。對本品過敏者、免疫功能缺陷患者、孕婦及哺
乳期婦女禁用;肝病活動期慎用。該藥安全性較好,腎功能
不全時無需調整劑量,特別適用于老年患者。值得注意的是,
本藥禁與氟尿喀咤類藥物同服,因二者相互作用可導致嚴重
的骨髓抑制。
(5)瞬甲酸鈉:通過非競爭性方式阻斷病毒DNA聚合酶
的磷酸鹽結合部位,防止病毒DNA鏈的延伸。根據我國專家
共識和歐洲皮膚科協會指南,靜脈滴注麻甲酸鈉僅被推薦用
于對阿昔洛韋耐藥的免疫功能損害患者,當有肝腎功能不全
時應適當調整劑量。
2.鎮(zhèn)痛治療:
疼痛常貫穿帶狀皰疹疾病的全過程,建議對不同程度的
疼痛選用不同的鎮(zhèn)痛藥物。輕中度疼痛可選用對乙酰氨基酚、
非畜體類抗炎藥或曲馬多;中重度疼痛可使用治療神經病理
性疼痛的藥物,如鈣離子通道調節(jié)劑加巴噴丁、普瑞巴林,
—181
三環(huán)類抗抑郁藥如阿米替林,具體用法見表2,或選擇阿片
類藥物,如嗎啡或羥考酮等。帶狀皰疹期間重度急性疼痛是
發(fā)生PHN的危險因素,聯合鈣離子通道調節(jié)劑不僅能有效緩
解疼痛,而且能減少PHN的發(fā)生。研究顯示,早期使用普瑞
巴林可顯著降低ZAP評分,尤其在皰疹發(fā)生7d內使用能顯
著降低PHN發(fā)生率。老年帶狀皰疹患者的疼痛更常見且多為
重度,嚴重影響生活質量,導致焦慮、睡眠障礙、無法正常
工作或生活。研究顯示,普瑞巴林聯合羥考酮不僅能進一步
降低PHN發(fā)生率,還可改善患者日?;顒优c睡眠,提高生活
質量。對于嚴重疼痛以及藥物治療無效的患者,可嘗試神經
阻滯、脈沖射頻治療、神經電刺激等微創(chuàng)介入治療。神經營
養(yǎng)類藥物甲鉆胺有助于緩解神經炎癥與神經痛。
表2帶狀皰疹后神經痛的一線治療藥物
藥藥用注
物名稱物特點法/用意事項
量
普第口腎
瑞巴林2代鈣服:起功能不
離子通始劑量全患者
道調節(jié)為150應減
劑,呈mg/d,量。主
線性藥可在1要不良
代動力周內增反應為
學特加至頭暈、
征,療300嗜睡
效無封mg/d,
頂效應最大劑
量600
mg/d
加第口主
巴噴丁1代鈣服:起要不良
離子通始劑量反應為
道調節(jié)為300頭暈、
劑,呈mg/d,嗜睡
非線性逐漸增
藥代動加至最
力學特適劑
征,療量,常
效存在用有效
封頂效劑量為
應900~
1800
mg/d
——20——
阿阻口應
米替林斷多種服:起注意心
離子通始劑量臟毒
道,抑為性;青
制5羥12.5?光眼、
色胺和25尿潴
去甲腎mg/d,留、自
上腺素最大劑殺傾向
的再攝量為等高風
取150險患者
mg/d慎用
5%阻疼使
利多卡斷電壓痛區(qū)域用部位
因貼劑門控鈉1?3皮膚反
離子通貼,1應,如
道,減貼最多瘙癢、
少損傷不超過紅斑和
后初級12h皮炎
傳入神
經的異
位沖
動,從
而減少
痛覺
3.糖皮質激素療法:
目前關于是否系統(tǒng)應用糖皮質激素治療帶狀皰疹及PHN
仍存在爭議。既往觀點認為在帶狀皰疹急性發(fā)作3d內系統(tǒng)
應用糖皮質激素可以抑制炎癥過程,縮短急性疼痛的持續(xù)時
間和皮損愈合時間,但目前最新的歐洲及德國指南均未推薦
系統(tǒng)應用糖皮質激素治療。
系統(tǒng)應用糖皮質激素應僅限于治療Ramsay-Hunt綜合征
和中樞神經系統(tǒng)并發(fā)癥,如腦炎或Bell麻痹。年齡大于50
歲、出現大面積皮疹及重度疼痛、累及頭頸部的帶狀皰疹、
皰疹性腦膜炎及內臟播散性帶狀皰疹患者在發(fā)病早期(出現
皮損1周內)可系統(tǒng)使用糖皮質激素。推薦潑尼松初始量30
~40mg/d口服,逐漸減量,療程1?2周。高血壓、糖尿
病、消化性潰瘍及骨質疏松患者謹慎使用。禁用于免疫抑制
或有禁忌證的患者。
4.特殊人群的治療:
(1)腎功能不全:腎功能不全或持續(xù)下降者,應謹慎使
用阿昔洛韋、泛昔洛韋、伐昔洛韋及瞬甲酸鈉,初始給藥前
應檢測血肌酎水平并根據肌酎值調整劑量及給藥間隔,例如
對于阿昔洛韋,當肌酎清除率為10~25ml/(min,1.73m2)
時,應延長用藥間隔至8h1次;當肌酎清除率降至10ml/
—22—
2
(min-1.73m)以下時,用藥間隔應延長至12ho使用澳
夫定則無需檢測血肌酎水平。
(2)VZV所致的腦膜炎/腦炎:美國感染病學會
(InfectiousDiseasesSocietyofAmerica,IDSA)指南
推薦阿昔洛韋治療本病,輕中度病例靜脈滴注10mg/kg每8
h1次,連續(xù)治療10?14d,而嚴重病例應持續(xù)治療14~
21do
(3)免疫功能低下患者:主要包括HIV/AIDS.惡性腫
瘤、器官移植、干細胞移植患者和長期接受免疫抑制劑治療
患者等,無論是局限型還是播散型帶狀皰疹,均推薦靜脈滴
注阿昔洛韋8?10mg/kg每8h1次,療程7~10d,根
據病情需要可延長至10~14d0當出現阿昔洛韋耐藥時,
推薦靜脈滴注麻甲酸鈉,推薦劑量為120mg-kg1?(40
mg/kg每8h1次或60mg/kg每12h1次)。澳夫定不推
薦用于免疫抑制患者。
(4)兒童:帶狀皰疹發(fā)病率較成年人低,且病情較成人
輕,可口服阿昔洛韋20mg/kg每日4次;或權衡利弊,與患
兒家長充分溝通后,可慎重給予泛昔洛韋口服,體重<40kg
者12.5mg/kg每8h1次,體重240kg者250~500mg
每8h1次。重癥患者可靜脈滴注阿昔洛韋,W500mg/m2
或<15mg/kg每8h1次。
(5)妊娠、哺乳期:妊娠晚期患者可口服阿昔洛韋或伐
昔洛韋,嚴重者靜脈滴注阿昔洛韋,但妊娠20周前應慎用。
哺乳期口服阿昔洛韋未見乳兒異常,但口服泛昔洛韋需停止
哺乳。
(6)老年人:易出現皮膚、內臟播散及其他并發(fā)癥,宜
采用澳夫定抗病毒藥物積極治療。
(二)中醫(yī)治療
中醫(yī)學認為本病初期多為濕熱困阻、毒積火盛,中期多
為脾虛濕蘊,后期多為氣滯血瘀。治療初期以祛邪止痛為先,
后期兼顧扶正固本。采用辨證分型治療,通常分為三型:肝
膽濕熱證、脾虛濕蘊證、氣滯血瘀證。
1.肝膽濕熱證:
發(fā)病初期,皮疹鮮紅,簇集水皰,皰壁緊張,瞅紅灼熱
刺痛,治宜清熱利濕,解毒止痛。用龍膽瀉肝湯加減。中成
藥可選用龍膽瀉肝丸、加味逍遙丸、新潢片等。
2.脾虛濕蘊證:
發(fā)病中期,皮疹淡紅,皰壁松弛,糜爛滲出,疼痛或輕
或重,治宜健脾化濕止痛。用除濕胃苓湯加減。中成藥可選
參苓白術丸。
3.氣滯血瘀證:
——24——
發(fā)病后期,皮疹色暗、結痂,或皮疹消退仍疼痛不止,
治宜理氣活血、化瘀止痛。用血府逐瘀湯加減。中成藥可選
用七厘散、云南白藥、血府逐瘀膠囊、大黃蟄蟲丸等。
中醫(yī)外治有加快皮損愈合和鎮(zhèn)痛作用,并可能對減少
PHN的發(fā)生有益。在發(fā)病初期可用中藥青黛散、如意金黃散
外敷或火針治療,可促進干燥結痂并鎮(zhèn)痛。電針、攢針、艾
灸、拔罐、刺絡放血、穴位埋線的循經取穴及皮損局部取穴
治療,例如圍刺等,可用于ZAP治療的全過程。針灸聯合西
藥治療可提高療效,提高鎮(zhèn)痛效應,降低PHN發(fā)生率。
(三)局部治療
1.物理治療:
物理治療帶狀皰疹目前尚缺乏高質量研究報告。國內一
項小型前瞻性研究顯示,局部單純外
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