痛風(fēng)性腎病護理查房ppt課件

.,痛風(fēng)性腎病,2013-1-1講座趙金鳳,.,次黃嘌呤黃嘌呤尿酸,黃嘌呤氧化酶,黃嘌呤氧化酶,尿酸代謝的一般概念尿酸為人嘌呤代謝的最終產(chǎn)物,.,尿酸的來源,尿酸是嘌呤代謝的終末產(chǎn)物人體尿酸來源有兩條途徑一是內(nèi)源性的，由核蛋白分解代謝產(chǎn)生，約占總量80%。二是外源性的，由富含嘌呤食物分解代謝產(chǎn)生。尿酸主要經(jīng)腸道(1/3)、腎臟(2/3)排泄,.,發(fā)病率,痛風(fēng)發(fā)病率約為0.3，其中約20-25痛風(fēng)患者有尿酸鹽腎病歐洲透析移植協(xié)會報道，終末期腎功能衰竭由痛風(fēng)所致者約占0.6-l0據(jù)Zollinger統(tǒng)計，痛風(fēng)患者經(jīng)尸解證實有腎病變者占100,.,高尿酸血癥腎病表現(xiàn)形式,慢性尿酸性腎病:尿酸鹽腎病、痛風(fēng)腎病、痛風(fēng)性間質(zhì)腎炎急性尿酸腎?。耗I小管尿酸沉積、急性腎功能衰竭尿酸性腎結(jié)石形成,.,痛風(fēng)腎病的臨床表現(xiàn),1、腰痛及浮腫早期患者可有輕度腰痛、輕度浮腫，可為單側(cè)或雙側(cè)。2、高血壓40%45%病人有中度高血壓，血壓波動于150180mmHg(2024kPa)90120mmHg(1216kPa)，用一般降壓藥可以控制。,臨床表現(xiàn),.,臨床表現(xiàn),3、輕度蛋白尿85的痛風(fēng)患者在出現(xiàn)明顯腎損害之前，往往有持續(xù)數(shù)年的間斷或持續(xù)性輕度蛋白尿，很少有大量蛋白尿。4、尿PH呈酸性及血尿尿呈酸性，促使結(jié)石形成。結(jié)石堵塞腎小管及腎以下尿路可引起腎絞痛和血尿。,.,臨床表現(xiàn),5、腎盂腎炎癥狀尿頻、尿急、尿痛、發(fā)熱、腰痛、尿中白細胞增多，病程遷延可達10余年之久。6、尿高滲透壓及腎小球濾過率痛風(fēng)的腎損害以髓質(zhì)為主，初期患者腎功能障礙100%病例有濃縮稀釋功能下降，為尿酸性腎病最早的指征。隨病情發(fā)展再延及腎小球。,.,7、氮質(zhì)血癥及尿毒癥年輕痛風(fēng)腎病者、約在腎病510年后加重。晚期腎小球功能受損，肌酐清除率下降，尿素氮上升，呈尿毒癥臨床表現(xiàn)。約10死于尿毒癥。,臨床表現(xiàn),.,8、腎外表現(xiàn)關(guān)節(jié)病變痛風(fēng)石其它表現(xiàn),臨床表現(xiàn),.,關(guān)節(jié)病變,臨床表現(xiàn),.,關(guān)節(jié)病變,急性關(guān)節(jié)炎起病急驟，多于26小時關(guān)節(jié)疼痛達高峰。發(fā)作多在夜間，患者因關(guān)節(jié)炎劇痛而醒來。多先侵犯第一跖趾關(guān)節(jié)，其后是足跟部、踝部、手指、肘及膝關(guān)節(jié)受累。所患關(guān)節(jié)局部紅、腫、熱、痛，運動受限制，可伴有高熱，血沉增快，末梢血白細胞增高。,臨床表現(xiàn),.,痛風(fēng)石,耳廓皮下或關(guān)節(jié)附近特別是下肢遠端關(guān)節(jié)周圍尿酸鹽沉積形成結(jié)節(jié)腫可破潰形成瘺管，有白色尿酸鹽溢出，不易愈合,臨床表現(xiàn),.,尿酸性腎結(jié)石,原發(fā)性高尿酸血癥發(fā)生尿酸結(jié)石的機會為正常人的1000倍，90%痛風(fēng)患者發(fā)生結(jié)石。尿酸結(jié)石患者90為男性，50患者反復(fù)發(fā)作，結(jié)石癥狀出現(xiàn)在關(guān)節(jié)癥狀之前者占40。,.,易形成尿酸結(jié)石的原因,（1）尿酸生成及從腎排出量大,.,(2)服增加尿酸排泄的藥物：有些藥物(如丙磺舒、水楊酸、x線造影劑)抑制了尿酸的重吸收致使尿尿酸排出增多，引起急性高尿酸尿癥，可促進急性高尿酸血癥腎病及尿酸結(jié)石發(fā)生。,.,(3)腸道炎癥或結(jié)腸切除術(shù)：出現(xiàn)重碳酸鹽丟失及腹瀉脫水，使尿呈酸性并濃縮，易發(fā)生尿酸結(jié)石。此類患者含鈣結(jié)石的發(fā)生率也高。,.,診斷與鑒別診斷,.,慢性高尿酸血癥腎病的診斷（一）,確診：腎組織活檢中有雙折光尿酸鹽結(jié)晶。慢性高尿酸血癥腎病時，尿酸鹽結(jié)晶多沉積在腎髓質(zhì)，越是髓質(zhì)深部越明顯，針吸或穿刺活檢常不易吸到。,.,慢性高尿酸血癥腎病的診斷（二）,中年以上男性腎病患者有小至中等量蛋白尿伴鏡下血尿或肉眼血尿、血壓高或水腫、尿濃縮功能受損者伴發(fā)關(guān)節(jié)炎及尿路結(jié)石,.,慢性高尿酸血癥腎病的診斷（三）,血尿酸升高390molL(6.5mgdl)尿尿酸排出量增多4.17mmol/d(700mg/d)尿呈酸性(尿pH6.0)尿石成份為尿酸鹽者,.,鑒別診斷,1、腎小球腎炎慢性腎功能衰竭伴高尿酸血癥：腎小球腎炎的病變主要在腎小球，腎功能受損以腎小球濾過功能減退為主，肌酐清除率下降，血尿素氮及肌酐明顯升高。腎小球功能障礙在腎小管功能障礙之前出現(xiàn)，腎炎病史長且尿蛋白多。腎小球腎炎常不伴腎結(jié)石、關(guān)節(jié)炎及痛風(fēng)結(jié)節(jié)；,.,繼發(fā)于慢性腎衰的高尿酸血癥具有以下特點：男女發(fā)病率無顯著差異；發(fā)病年齡可較早，可為任何年齡；血尿酸水平升高明顯，大多數(shù)大于600mol/L；24小時尿尿酸排出較少，平均為2.4mmol/L。2、結(jié)石梗阻引起的繼發(fā)性腎盂腎炎：痛風(fēng)患者伴發(fā)腎結(jié)石梗阻使腎盂腎炎反復(fù)發(fā)作，常誤診為慢性腎盂腎炎。應(yīng)追問有無血尿及腎絞痛病史，有血尿酸升高，且尿石成分分析為尿酸鹽，可助診斷,.,慢性高尿酸血癥腎病的治療,治療以降低血尿酸為主并使其維持在297.0327.0molL(505.5mg/d1)以下。其治療方案主要是：飲食療法；降低尿酸的藥物；堿化尿液的藥物；降壓藥物的應(yīng)用。,.,(一)一般治療1、飲食治療(1)避免攝食熱量過高，控制體重接近正常；(2)低嘌呤、低蛋白質(zhì)及低脂飲食；(3)宜進食使尿堿化的蔬菜、海藻類等物；(4)限制食鹽量；(5)勿飲酒；(6)充分喝水,.,2、多飲水：每日尿量20003000ml將有利于尿酸的排泄。睡前多飲水使夜尿增加，有助于小結(jié)石的排出和控制感染，尿液的稀釋可延緩結(jié)石的增長速度,.,（二）堿化尿液堿化尿液的治療有以下幾種:1、多飲水每天保持尿量在2000ml以上，可使尿量增加，促使尿酸的溶解并排出體外。2、進食堿性食物蔬菜、海藻等可使尿液得到一定程度的堿化。如果得不到充分效果時，即用堿性藥物。3、堿性藥物碳酸氫鈉、堿性合劑,.,（三）降低血尿酸藥物治療1、促進尿酸排泄的藥物：丙磺舒、磺酰吡唑酮、苯溴馬龍2、抑制尿酸合成的藥物：別嘌呤醇其結(jié)構(gòu)式與次黃嘌呤結(jié)構(gòu)相似，且與黃嘌呤氧化酶的親和力較嘌呤更大，其作用主要是抑制黃嘌呤氧化酶，阻止次黃嘌呤黃嘌呤尿酸，從而減少尿酸生成。此藥使用后血中次黃嘌呤和黃嘌呤增多，但兩者在血中溶解度甚高，而血尿酸水平降低，故可防止尿酸在腎、關(guān)節(jié)及皮下的沉積所致的病變。,.,3、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的防治（1）急性期控制關(guān)節(jié)炎疼痛的藥物：秋水仙堿（2）非甾體類消炎藥：常用有消炎痛、炎痛喜康、布洛芬、保泰松等。通常開始即給予接近最大的劑量,癥狀緩解時漸減量（3）糖皮質(zhì)激素：能迅速緩解痛風(fēng)急性發(fā)作,停藥后易復(fù)發(fā),不作為首選藥物。慢性關(guān)節(jié)炎期可服用別嘌呤醇或促進尿酸排泄的藥物。,.,降低血尿酸藥物的應(yīng)用原則：1、從小量開始2、靈活應(yīng)用降低血尿酸的藥物,.,急性高尿酸血癥腎病,由于大量尿酸結(jié)晶沉積于腎間質(zhì)及腎小管內(nèi)，腎小管腔被尿酸充填、堵塞，導(dǎo)致少尿型急性腎衰竭。起病急驟初期24h尿酸排出升高，尿有多形結(jié)晶、血尿、白細胞尿，逐漸少尿、無尿，病情惡化，24h尿酸排泄降低或正常,臨床表現(xiàn),.,急性高尿酸血癥腎病的診斷與鑒別,應(yīng)與其它原因引起的急性腎功能衰竭鑒別。1.病史:多有骨髓和淋巴增生性疾患、惡性腫瘤放療或化療后，或應(yīng)用噻嗪類、速尿及利尿酸類利尿藥史。此外，高血壓病、心肌梗塞、外傷或大手術(shù)后，均可使血尿酸在短期內(nèi)急驟升高，造成急性高尿酸血癥腎病。,.,2.臨床特征:急性高尿酸血癥腎病常并發(fā)腎結(jié)石、腎絞痛、血尿、白細胞尿。初期24h尿酸排出量增加，尿中有多形尿酸結(jié)晶；而其它原因的急性腎功能衰竭初期，24h尿酸排出量減少，晚期方可正常。后者與急性高尿酸腎病主要區(qū)別還有尿中無尿酸結(jié)晶、無腎結(jié)石等并發(fā)癥。,.,3、24h尿尿酸清除率與肌酐清除率比值急性高尿酸血癥腎病24h尿尿酸清除率與肌酐清除率比值常低于5；而其它原因的急性腎功能衰竭該比值高于16。4、血尿酸與尿素氮水平急性尿酸性腎病血尿酸水平升高較早且較明顯；而其它原因的急性腎功能衰竭則尿素氮升高較尿酸明顯，且出現(xiàn)較早。,.,急性高尿酸血癥腎病的治療,1、低嘌嶺飲食、多喝水在急性尿酸性腎病時，強調(diào)低嘌呤飲食，減少外源性嘌呤進人體內(nèi)，防止尿酸的合成，以降低血尿酸及尿尿酸水平，阻止尿酸對腎臟的進一步損害。多喝水及進食堿性食物如蔬菜、海藻之類，可促進尿酸的溶解，加速排出體外。,.,2、利尿劑使用在急性尿酸性腎病時，主張快速利尿，使貯積在腎、尿路中的尿酸較迅速地隨尿排出。如靜滴甘露醇,以增加尿酸溶解度,稀釋尿液,減少尿酸鹽在腎小管沉積,速尿和利尿酸、噻嗪類與氨苯蝶啶或安體舒通合用。目的在于較快地將尿路中的尿酸清除體外。,.,3、堿化尿液增加尿量及堿化尿液，以及降低尿中尿酸濃度并增加其可溶性。盡可能維持尿PH在6.5-6.8之間，但不主張尿pH高