中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課件 頭痛.ppt

第四章：肝膽病證,第五節(jié)：頭痛,目錄：,概述病因病機(jī)診察要點(diǎn)辨證論治預(yù)防調(diào)護(hù)結(jié)語(yǔ)臨證備要,【概述】一概念：頭痛是指因外感六淫、內(nèi)傷雜病而引起的,以頭痛為主要表現(xiàn)的一類病證。1、頭痛是臨床常見(jiàn)的自覺(jué)癥狀,可單獨(dú)出現(xiàn),亦見(jiàn)于多種疾病的過(guò)程中。2、若頭痛屬某一疾病過(guò)程中所出現(xiàn)的兼癥,不屬本節(jié)討論范圍。3、本概念提示病因、病位、癥狀特征。,二文獻(xiàn)摘要：1命名：頭痛一證首載于內(nèi)經(jīng),在素問(wèn)風(fēng)論中稱之為“首風(fēng)”、“腦風(fēng)”，描述了“首風(fēng)”與“腦風(fēng)”的臨床特點(diǎn)，部分醫(yī)著中還記載有“頭風(fēng)”一名,2病因：如素問(wèn)風(fēng)論謂：“新沐中風(fēng),則為首風(fēng)”,“風(fēng)氣循風(fēng)府而上,則為腦風(fēng),指出外感與內(nèi)傷是導(dǎo)致頭痛發(fā)生的主要病因。素問(wèn)五臟生成言：“頭痛巔疾,下實(shí)上虛,過(guò)在足少陰、巨陽(yáng),甚則入腎”。內(nèi)經(jīng)認(rèn)為,六經(jīng)病變皆可導(dǎo)致頭痛。,3、辯證及治療：漢代張仲景在傷寒論中論及太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)、厥陰病頭痛的見(jiàn)癥,并列舉了頭痛的不同治療方藥,如厥陰頭痛,“干嘔,吐涎沫,頭痛者,吳茱萸湯主之?！崩顤|垣東垣十書將頭痛分為外感頭痛和內(nèi)傷頭痛,根據(jù)癥狀和病機(jī)的不同而有傷寒頭痛、濕熱頭痛、偏頭痛、真頭痛、氣虛頭痛、血虛頭痛、氣血俱虛頭痛、厥逆頭痛等,并補(bǔ)充了太陰頭痛和少陰頭痛。丹溪心法頭痛還有痰厥頭痛和氣滯頭痛的記載,并提出頭痛“如不愈各加引經(jīng)藥,太陽(yáng)川芎,陽(yáng)明白芷,少陽(yáng)柴胡,太陰細(xì)辛,厥陰吳茱萸,至今對(duì)臨床仍有指導(dǎo)意義。,清代醫(yī)家王清任大倡瘀血之說(shuō),醫(yī)林改錯(cuò)頭痛論述血府逐痰湯證時(shí)說(shuō):“查患頭痛者無(wú)表證,無(wú)里證,無(wú)氣虛,痰飲等證,忽犯忽好,百方不效,用此方一劑而愈?！敝链?對(duì)頭痛的認(rèn)識(shí)也日趨豐富o,三討論范圍：頭痛可見(jiàn)于西醫(yī)學(xué)內(nèi)、外、神經(jīng)、精神、五官等各科疾病中。本節(jié)所討論主要為內(nèi)科常見(jiàn)的頭痛,如血管性頭痛、緊張性頭痛（神經(jīng)性頭痛）、三叉神經(jīng)痛、外傷后頭痛、部分顱內(nèi)疾病、神經(jīng)官能癥及某些感染性疾病、五官科疾病的頭痛等,均可參照本節(jié)內(nèi)容辨證施治。,緊張性頭痛的發(fā)病原因,從醫(yī)學(xué)角度來(lái)說(shuō)，頭頸部的肌肉持續(xù)收縮可引起緊張性頭痛。頭頸部肌肉收縮大致有以下幾種原因：心情過(guò)分焦慮或憂郁，并伴隨精神緊張，緊張的工作與學(xué)習(xí)壓力，長(zhǎng)時(shí)間的腦力勞動(dòng)得不到放松。由五官科或頸部肌肉收縮痙攣引起。由坐或立位時(shí)頭、頸、肩、胛部的姿勢(shì)不良引起，肌肉收縮又可引起該部位血流減少，局部缺血引起頭痛。,【病因病機(jī)】,一、病因頭痛之病因不外外感與內(nèi)傷兩類。1、感受外邪：起居不慎，感受風(fēng)、寒、濕、熱，以風(fēng)邪為主要病因。2、情志失調(diào)：憂郁惱怒3、先天不足或房事不節(jié)4、飲食勞倦或體虛久病：老卷、病后；飲食不節(jié)、嗜酒太過(guò)、過(guò)食辛辣肥甘。5、頭部外傷或久病入絡(luò),【病因病機(jī)】,二、病機(jī)：風(fēng)邪夾寒風(fēng)邪夾熱風(fēng)夾濕邪,凝滯血脈,絡(luò)道不通,風(fēng)熱炎上,清空被擾,阻遏陽(yáng)氣,蒙蔽清竅,不通則痛,內(nèi)傷頭痛,感受外邪,情志不遂,肝失條達(dá)氣郁陽(yáng)亢肝郁化火陽(yáng)亢火生上擾清竅耗傷陰血肝腎虧虛精血不承,肝陽(yáng)頭痛,肝火頭痛,腎虛頭痛,風(fēng)寒頭痛,風(fēng)熱頭痛,風(fēng)濕頭痛,外感頭痛,因于肝,稟賦不足房勞過(guò)度,腎精久虧,腦髓空虛腎虛頭痛,陰損及陽(yáng)腎陽(yáng)虛頭痛,飲食勞倦體虛久病飲食不節(jié),嗜酒太過(guò)過(guò)食辛辣肥甘,脾胃虛弱,氣血乏源不能上榮于腦髓脈絡(luò),血虛頭痛,脾失健運(yùn),痰濕內(nèi)生,阻遏清陽(yáng),上蒙清竅,痰濁頭痛,跌仆閃挫頭部外傷久病人絡(luò),氣血滯澀,瘀血阻于腦絡(luò),不通則痛,瘀血頭痛,因于腎,因于脾,二、病因病機(jī)小結(jié)1、病因：頭痛可分為外感和內(nèi)傷兩大類：外感頭痛：感受外邪，以風(fēng)邪為主,且多兼夾它邪,如寒、濕、熱等。內(nèi)傷頭痛：情志失調(diào)、先天不足或房事不節(jié)、飲食勞倦及體虛久病、頭部外傷或久病入絡(luò)。,2、病機(jī),外感頭痛多為外邪上擾清空,壅滯經(jīng)絡(luò),絡(luò)脈不通。內(nèi)傷頭痛之病機(jī)多與肝、脾、腎三臟的功能失調(diào)有關(guān)。肝陽(yáng)偏亢,痰濁中阻,瘀血阻竅,氣血虧虛,腎精不足等病理改變,以致頭竅失養(yǎng),或清竅被擾,而發(fā)頭痛。,3、病性：外感頭痛之病性屬表屬實(shí),內(nèi)傷頭痛病性較為復(fù)雜,一般來(lái)說(shuō),氣血虧虛、腎精不足之頭痛屬虛證,肝陽(yáng)、痰濁、瘀血所致之頭痛多屬實(shí)證。4、發(fā)病特點(diǎn)：外感頭痛一般病程較短,預(yù)后較好；內(nèi)傷頭痛大多起病較緩,病程較長(zhǎng),5、轉(zhuǎn)化：虛實(shí)在一定條件下可以相互轉(zhuǎn)化。（示意圖如下）,痰濁中阻氣血虧虛之頭痛,肝陽(yáng)肝火,腎精虧虛,陰虛陽(yáng)亢,風(fēng)寒頭痛,風(fēng)熱頭痛,風(fēng)濕頭痛,脾胃虧虛、生化乏源,陽(yáng)熱傷陰、腎虛陰虧,虛實(shí)夾雜,病久入絡(luò)瘀血疼痛,【診查要點(diǎn)】一、診斷要點(diǎn)1.以頭部疼痛為主要臨床表現(xiàn)。2.頭痛部位可發(fā)生在前額、兩顳、巔頂、枕項(xiàng)或全頭部。疼痛性質(zhì)可為跳痛、刺痛、脹痛、灼痛、重痛、空痛、昏痛、隱痛等。頭痛發(fā)作形式可為突然發(fā)作,或緩慢起病,或反復(fù)發(fā)作,時(shí)痛時(shí)止。疼痛的持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)可短,可數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)或數(shù)天、數(shù)周,甚則長(zhǎng)期疼痛不已o3.外感頭痛者多有起居不慎,感受外邪的病史;內(nèi)傷頭痛者常有飲食、勞倦、房事不節(jié)、病后體虛等病史。,二、病證鑒別1、頭痛與眩暈,2.真頭痛與一般頭痛真頭痛為頭痛的一種特殊重癥,其特點(diǎn)為起病急驟,多表現(xiàn)為突發(fā)的劇烈頭痛,持續(xù)不解,陣發(fā)加重,手足逆冷至肘膝,甚至嘔吐如噴,肢厥、抽搐,本病兇險(xiǎn),應(yīng)與一般頭痛區(qū)別。,何謂真頭痛？,三、相關(guān)檢查頭痛的診斷應(yīng)注重病史及臨床證狀特點(diǎn)。此外,還應(yīng)常規(guī)作血壓、血常規(guī)等項(xiàng)檢查,必要時(shí)可作經(jīng)顱多普勒、腦電圖、腦脊液、顱腦CT或MRI等項(xiàng)檢查以明確頭痛的病因。如疑為眼、耳、鼻、口腔疾病所導(dǎo)致者,可作五官科相應(yīng)檢查。,一、辨證要點(diǎn),應(yīng)詳問(wèn)病史,注意辨察頭痛之久暫、疼痛的特點(diǎn)、部位、影響因素等,以利于準(zhǔn)確辨證。,辨證論治,1.辨外感頭痛與內(nèi)傷頭痛,2.辨頭痛之相關(guān)經(jīng)絡(luò)臟腑,二、治療原則外感頭痛屬實(shí)證,以風(fēng)邪為主,故治療主以疏風(fēng),兼以散寒、清熱、祛濕。內(nèi)傷頭痛屬虛證或?qū)嵶C或虛實(shí)夾雜證,虛者以滋陰養(yǎng)血,益腎填精為主；實(shí)證當(dāng)平肝、化痰、行瘀；虛實(shí)夾雜者,酌情兼顧并治。,三、證治分類（一）：外感頭痛1、風(fēng)寒頭痛主證：頭痛連及項(xiàng)背,常有拘急收緊感,兼證：或伴惡風(fēng)畏寒,遇風(fēng)尤劇,口不渴,舌脈：苔薄白,脈浮緊。證機(jī)概要:風(fēng)寒外襲,上犯巔頂,凝滯經(jīng)脈。治法:疏散風(fēng)寒止痛。代表方:川芎茶調(diào)散加減。本方有疏風(fēng)散寒止痛作用,主要用于風(fēng)寒上犯清空所導(dǎo)致的頭痛。,常用藥:川芎善行頭目,活血通竅,祛風(fēng)止痛,為治頭痛之要藥；白芷、藁本、羌活、細(xì)辛、荊芥、防風(fēng)疏風(fēng)解表,散寒止痛。加減：1、若頭痛,惡寒明顯者,酌加麻黃、桂枝、制川烏等溫經(jīng)散寒。2、若寒邪侵于厥陰經(jīng)脈,癥見(jiàn)巔頂頭痛,干嘔,吐涎沫,四肢厥冷,苔白,脈弦者,方用吳萊萸湯去人參,加藁本、川芎、細(xì)辛、法半夏,以溫散寒邪,降逆止痛。3、若寒邪客于少陰經(jīng)脈,癥見(jiàn)頭痛,足寒,氣逆,背冷,脈沉細(xì),方用麻黃附子細(xì)辛湯加白芷、川芎,溫經(jīng)散寒止痛。,2.風(fēng)熱頭痛主證：頭痛而脹,甚則頭脹如裂,兼證：發(fā)熱或惡風(fēng),面紅目赤,口渴喜飲,大便不暢,或便秘,溲赤,舌脈：舌尖紅,苔薄黃,脈浮數(shù)。證機(jī)概要:風(fēng)熱外襲,上擾清空,竅絡(luò)失和。治法:疏風(fēng)清熱和絡(luò)。代表方:芎芷石膏湯加減。本方功能清熱散風(fēng)止痛,可用于風(fēng)熱上擾頭竅而致的頭痛。,常用藥:菊花、桑葉、薄荷、蔓荊子辛涼微寒,輕清上浮,疏散風(fēng)熱,通竅止痛；川芎活血通竅,祛風(fēng)止痛；白芷、羌活散風(fēng)通竅而止頭痛；生石膏清熱和絡(luò)。加減：1、煩熱口渴,舌紅少津者,可重用石膏,配知母、天花粉清熱生津,黃芩、山梔清熱瀉火；2、大便秘結(jié),腑氣不通,口舌生瘡者,可用黃連上清丸泄熱通腑。,3.風(fēng)濕頭痛主證：頭痛如裹,兼證：肢體困重,胸悶納呆,大便或溏舌脈：苔白膩,脈濡。證機(jī)概要:風(fēng)濕之邪,上蒙頭竅,困遏清陽(yáng)。治法:祛風(fēng)勝濕通竅。代表方:羌活勝濕湯加減。本方功能祛風(fēng)勝濕,用于風(fēng)濕困遏所致之頭痛。,常用藥:羌活、獨(dú)活、藁本、白芷、防風(fēng)、細(xì)辛、蔓荊子祛風(fēng)除濕散寒而止頭痛；川芎辛溫通竅,活血止痛。加減：1、若胸悶脘痞、腹脹便溏顯著者,可加蒼術(shù)、厚樸、陳皮、霍梗以燥濕寬中,理氣消脹；2、惡心、嘔吐者,可加半夏、生姜以降逆止嘔;納呆食少者,加麥芽、神曲健胃助運(yùn)。,(二)內(nèi)傷頭痛1.肝陽(yáng)頭痛主證：頭昏脹痛,兩側(cè)為重,兼證：心煩易怒,夜寐不寧,口苦面紅,或兼脅痛,舌脈：舌紅苔黃,脈弦數(shù)。證機(jī)概要:肝失條達(dá),氣郁化火,陽(yáng)亢風(fēng)動(dòng)。治法:平肝潛陽(yáng)熄風(fēng)。代表方:天麻鉤藤飲加減。本方功能平肝熄風(fēng)潛陽(yáng),補(bǔ)益肝腎,可用于肝陽(yáng)偏亢,風(fēng)陽(yáng)上擾而引起的頭痛、眩暈等。,常用藥:天麻、鉤藤、石決明平肝熄風(fēng)潛陽(yáng);山梔、黃苓、丹皮苦寒清泄肝熱;桑寄生、杜仲補(bǔ)益肝腎；牛膝、益母草、白芍活血調(diào)血,引血下行;夜交藤養(yǎng)心安神。若因肝郁化火,肝火炎上,而癥見(jiàn)頭痛劇烈,目赤口苦,急躁,便秘溲黃者,加夏枯草、龍膽草、大黃。若兼肝腎虧虛,水不涵木,癥見(jiàn)頭暈?zāi)繚?視物不明,遇勞加重,腰膝酸軟者,可選加枸杞、白芍、山萸肉。,2.血虛頭痛主證：頭痛隱隱,時(shí)時(shí)昏暈,兼證：心悸失眠,面色少華,神疲乏力,遇勞加重,舌脈：舌質(zhì)淡,苔薄白,脈細(xì)弱。證機(jī)概要:氣血不足,不能上榮,竅絡(luò)失養(yǎng)。治法:養(yǎng)血滋陰,和絡(luò)止痛。代表方:加味四物湯加減。本方功用養(yǎng)血調(diào)血,柔肝止痛,可用于治療因血虛頭竅失養(yǎng)而引起的頭痛。常用藥:當(dāng)歸、生地、白芍、首烏養(yǎng)血滋陰;川芎、菊花、蔓荊子清利頭目,平肝止痛;五味子、遠(yuǎn)志、棗仁養(yǎng)心安神。,加減：,1、若因血虛氣弱者兼見(jiàn)乏力氣短，神疲懶言，汗出惡風(fēng)等，可選加黨參、黃芪,白術(shù);2、若陰血虧虛陰不斂陽(yáng),肝陽(yáng)上擾者,可加入天麻、鉤藤、石決明、菊花等。,3.痰濁頭痛主證：頭痛昏蒙,兼證：胸脘滿悶,納呆嘔惡,舌脈：舌苔白膩,脈滑或弦滑。證機(jī)概要:脾失健運(yùn),痰濁中阻,上蒙清竅。治法:健脾燥濕,化痰降逆。代表方:半夏白術(shù)天麻湯加減。本方功能燥濕化痰,平肝熄風(fēng),用于治療脾虛生痰,風(fēng)痰上擾清空所導(dǎo)致的頭痛。,常用藥:半夏、陳皮和中化痰;白術(shù)、茯苓健脾化濕;天麻、白蒺黎、蔓荊子平肝熄風(fēng)止痛。加減：若痰濕久郁化熱,口苦便秘,舌紅苔黃膩,脈滑數(shù)者,可加黃苓、竹茹、枳實(shí)、膽星。若胸悶、嘔惡明顯,加厚樸、枳殼、生姜和中降逆。,4.腎虛頭痛主證：頭痛且空,眩暈耳鳴,兼證：腰膝酸軟,神疲乏力,滑精帶下,舌脈：舌紅少苔,脈細(xì)無(wú)力o證機(jī)概要:腎精虧虛,髓海不足,腦竅失榮。治法:養(yǎng)陰補(bǔ)腎,填精生髓。代表藥:大補(bǔ)元煎加減。本方功能滋補(bǔ)腎陰,可用于腎精虧虛,腎陰不足證。常用藥:熟地、枸杞、女貞子滋腎填精;杜仲、川斷補(bǔ)益肝腎;龜板滋陰益腎潛陽(yáng);山萸肉養(yǎng)肝澀精;山藥、人參、當(dāng)歸、白芍補(bǔ)益氣血。,加減：1、若頭痛而暈,頭面轟熱,面頰紅赤,時(shí)伴汗出,證屬腎陰虧虛,虛火上炎者,去人參,加知母、黃柏,以滋陰泄火,或方用知柏地黃丸。2、若頭痛畏寒,面色晄白,四肢不溫,腰膝無(wú)力,舌淡,脈細(xì)無(wú)力,證屬腎陽(yáng)不足者,當(dāng)溫補(bǔ)腎陽(yáng),選用右歸丸或金匱腎氣丸加減。,5.瘀血頭痛主證：頭痛經(jīng)久不愈,痛處固定不移,痛如錐刺,兼證：或有頭部外傷史,舌脈：舌紫暗,或有瘀斑、瘀點(diǎn),苔薄白,脈細(xì)或細(xì)澀。證機(jī)概要:瘀血阻竅,絡(luò)脈滯澀,不通則痛o治法:活血化瘀,通竅止痛o代表方:通竅活血湯加減。本方功用活血化瘀,通竅止痛,可用于瘀血阻滯脈絡(luò)所造成的頭部刺痛,唇舌紫暗諸癥。常用藥:川芎、赤芍、桃仁、益母草活血化瘀止痛;當(dāng)歸活血養(yǎng)血;白芷、細(xì)辛辛散通竅止痛o加減：若頭痛較劇，久痛不已，可加全蝎、蜈蚣、地鱉蟲等搜風(fēng)剔絡(luò)止痛。,辨證論治兼表,【預(yù)防調(diào)護(hù)】1痛患者宜注意休息,保持環(huán)境安靜,光線不宜過(guò)強(qiáng)。1外感頭痛由于外邪侵襲所致,故平時(shí)當(dāng)順應(yīng)四時(shí)變化,寒溫適宜,起居定時(shí),參加體育鍛煉,以增強(qiáng)體質(zhì),抵御外邪侵襲。2內(nèi)傷所致者,宜情緒舒暢,避免精神刺激,注意休息。肝陽(yáng)上亢者,禁食肥甘厚膩、辛辣發(fā)物,以免生熱動(dòng),而加重病情。肝火頭痛者,可用冷毛巾敷頭部。因痰濁所致者,飲食宜清淡,勿進(jìn)肥甘之品,以免助濕生痰。精血虧虛者,應(yīng)加強(qiáng)飲食調(diào)理,多食脊髓、牛乳、蜂乳等血肉有情之品o3各類頭痛患者均應(yīng)禁煙戒酒。此外,尚可選擇合適的頭部保健按摩法,以疏通經(jīng)脈,調(diào)暢氣血,防止頭痛發(fā)生。,病因：外感頭痛與內(nèi)傷頭痛兩大類。外感頭痛多因風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣,內(nèi)傷頭痛,多因情志、飲食、勞倦、房勞、體虛等原因。病機(jī)：風(fēng)、寒、濕、熱等外邪循經(jīng)上擾,壅滯頭竅,而發(fā)為頭痛。內(nèi)傷原因?qū)е赂巍⑵?、腎諸臟功能失調(diào),以致頭竅失養(yǎng),或清竅被擾,而發(fā)頭痛。病性：外感頭痛病性屬實(shí)；內(nèi)傷頭痛病性,有虛有實(shí),尤易虛實(shí)夾雜,【結(jié)語(yǔ)】,病位：頭發(fā)?。和飧蓄^痛，一般起病急,病程短,多伴表證；內(nèi)傷頭痛，一般病程長(zhǎng),起病緩,多伴肝、脾、腎功能失調(diào)證狀。治療：外感頭痛，祛風(fēng)散邪為法。內(nèi)傷頭痛，補(bǔ)虛瀉實(shí),標(biāo)本兼顧的治則。注意事項(xiàng)：切忌頭痛醫(yī)頭,應(yīng)針對(duì)頭痛部位酌配引經(jīng)藥物。,思考題,名詞解釋：頭痛、真頭痛、偏頭痛頭痛與眩暈的鑒別？外感頭痛與內(nèi)傷頭痛的區(qū)別試述頭痛的病因病機(jī)？頭痛的診斷依據(jù)？判斷頭痛的性質(zhì)應(yīng)注意哪些方面？頭痛的治療原則？頭痛的證、治、方、藥？頭痛與經(jīng)絡(luò)的關(guān)系？及各經(jīng)絡(luò)的引經(jīng)藥有哪些？,臨證備要：1.引經(jīng)藥的應(yīng)用:如太陽(yáng)頭痛選用羌活、蔓荊子、川芎;陽(yáng)明頭痛選用葛根、白芷、知母;少陽(yáng)頭痛選用柴胡、黃苓、川芎;厥陰頭痛選用吳茱萸、藁本等。,2.蟲類藥的應(yīng)用:淤血頭痛，選配全蝎、蜈蚣、僵蠶、地龍、地鱉蟲等蟲類藥,以祛瘀通絡(luò),解痙定痛,平肝熄風(fēng),可獲良效。蟲類藥可人湯劑煎服,亦可研細(xì)