尿管滑脫不良事件分析課件

尿管滑脫不良事件分析,1,導(dǎo)尿管滑脫,不良事件分析,心血管疾病中心張秋霞,2019-12-13,尿管滑脫不良事件分析,2,目錄,一,二,三,四,病歷摘要,事件經(jīng)過(guò),原因分析,整改措施,尿管滑脫不良事件分析,3,1,病例摘要,尿管滑脫不良事件分析,4,病歷摘要,患兒123床，李華，男，8歲，因“先天性胸骨下段凹陷8年”，于2019年12月05日11時(shí)35分入院。,現(xiàn)病史：診斷“漏斗胸”，自訴稍劇烈活動(dòng)時(shí)有喘累不適，無(wú)既往史。入院3天前行胸部及三維重建提示：漏斗胸并心臟受壓向左移位，為進(jìn)一步治療就診于我院。,尿管滑脫不良事件分析,5,2,事件經(jīng)過(guò),尿管滑脫不良事件分析,6,事件經(jīng)過(guò)（置管當(dāng)天）,患兒于2019年12月10日9時(shí)30分，在全麻下行小兒漏斗胸矯正術(shù)，于12時(shí)15分術(shù)畢回CCU。于術(shù)后第二天8：40分由ccu轉(zhuǎn)入D區(qū)病房，轉(zhuǎn)入病房前拔除尿管，20:10分患兒仍未排尿，報(bào)告醫(yī)生后查體膀胱叩診為尿液潴留，遵醫(yī)囑予留置導(dǎo)尿。內(nèi)分泌支援護(hù)士余金杰協(xié)助醫(yī)生蔣其龍于床旁為患者留置導(dǎo)尿，置管順利，氣囊內(nèi)給與注入氣體約4ml固定尿管，并引流出300ml淡黃色尿液。為避免拔管風(fēng)險(xiǎn)，予以保護(hù)性約束。,尿管滑脫不良事件分析,7,事件經(jīng)過(guò),6:30分張秋霞護(hù)士統(tǒng)計(jì)出入量時(shí)指導(dǎo)患者家屬傾倒尿液，未發(fā)現(xiàn)尿管滑脫。7:40分護(hù)士長(zhǎng)巡視病房掀開(kāi)被服發(fā)現(xiàn)患兒尿管脫落，并查看患兒尿道口、尿管均無(wú)血跡，尿管完整。立即告知主管醫(yī)生，查看患兒后囑繼續(xù)觀察暫不予以重新置管，于9：00左右患兒自行排尿約300ml，尿色為淡黃色。,尿管滑脫不良事件分析,8,3,原因分析,尿管滑脫不良事件分析,9,原因分析,操作流程,患者及家屬,尿管的不舒適感,氣囊漏氣,專業(yè)知識(shí)匱乏,理解能力有限,尿管固定方法不妥,尿管質(zhì)量原因,導(dǎo)尿管滑脫,尿管滑脫不良事件分析,10,4,整改措施,尿管滑脫不良事件分析,11,整改措施,1、嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，選擇質(zhì)量合格的氣囊尿管，留置尿管操作前認(rèn)真檢查導(dǎo)尿管氣囊是否完整，有無(wú)漏氣，外塞有無(wú)松動(dòng)，如發(fā)現(xiàn)漏氣漏水現(xiàn)象立即更換。2、通常尿管置入后向氣囊內(nèi)注入無(wú)菌注射用水10-20ml，不宜注入生理鹽水或糖水，因生理鹽水或糖水易引起結(jié)晶造成注水管堵塞。推注速度也不宜過(guò)快，當(dāng)阻力過(guò)大或患者感到不適時(shí)可稍停片刻重新調(diào)整尿管位置，以保證尿管的氣囊部分在膀胱內(nèi)。氣囊內(nèi)不主張注入氣體，因氣體易彌散使氣囊回縮體積縮小而引起尿管滑脫。,尿管滑脫不良事件分析,12,整改措施,3、妥善固定引流袋，臥床患者可同時(shí)在大腿內(nèi)側(cè)用膠布再行固定，同時(shí)要留有一定的距離，避免尿管來(lái)回活動(dòng)牽拉引起脫管，保持引流管通暢。如需要在床上翻身移動(dòng)或搬動(dòng)患者，可先將尿管移至對(duì)側(cè)再行翻動(dòng)。4、加強(qiáng)病房巡視，與患者及家屬做好溝通解釋，隨時(shí)查看尿液引流情況，有無(wú)球囊漏氣，指導(dǎo)患者及家屬保持會(huì)陰部清潔，防止感染。,尿管滑脫不良事件分析,13,整改措施,5、加強(qiáng)對(duì)病人及家屬的知識(shí)宣教，保護(hù)好管道，防止管道自行脫出，對(duì)存在管道脫落危險(xiǎn)的患者，告知患者及其家屬，使其充分了解到管路滑脫的重要性，取得配合。如遇到意外脫管或拔管時(shí)保持鎮(zhèn)靜，安慰患者，避免慌張，同時(shí)立即報(bào)告醫(yī)生，如尿管嵌頓在尿道一定不能強(qiáng)行拔出，要請(qǐng)?？漆t(yī)生會(huì)診妥善處理。,尿管滑脫不良事件分析,14,導(dǎo)尿管氣囊不宜注入氣體充盈的原理解析,實(shí)驗(yàn)一：用空氣和鹽水分別充盈導(dǎo)管氣囊，觀察氣囊體積變化。在室內(nèi)常溫下，利用大號(hào)注射器各抽30毫升的空氣和30毫升鹽水，分別注入兩根大小、型號(hào)完全相同的氣囊導(dǎo)尿管囊中。,尿管滑脫不良事件分析,15,導(dǎo)尿管氣囊不宜注入氣體充盈的原理解析,圖一,尿管滑脫不良事件分析,16,導(dǎo)尿管氣囊不宜注入氣體充盈的原理解析,尿管滑脫不良事件分析,17,導(dǎo)尿管氣囊不宜注入氣體充盈的原理解析,尿管滑脫不良事件分析,18,導(dǎo)尿管氣囊不宜注入氣體充盈的原理解析,工作環(huán)境中，體積變化非常微小，擴(kuò)張爆破力量輕微，不會(huì)對(duì)組織產(chǎn)生額外損傷，產(chǎn)生橡膠