前列腺增生

前列腺增生前列腺增生（BPH）是中老年男性常見疾病之一，隨全球人口老年化發(fā)病日漸增多。前列腺增生的發(fā)病率隨年齡遞增，但有增生病變時(shí)不一定有臨床癥狀。城鎮(zhèn)發(fā)病率高于鄉(xiāng)村，而且種族差異也影響增生程度。一、病因有關(guān)前列腺增生的發(fā)病機(jī)制研究頗多，但病因至今仍未能闡明。目前已知前列腺增生必須具備有功能的睪丸及年齡增長(zhǎng)兩個(gè)條件。近年來也注意到吸煙、肥胖及酗酒、家族史、人種及地理環(huán)境對(duì)BPH發(fā)生的關(guān)系。二、臨床表現(xiàn)前列腺增生的早期由于代償，癥狀不典型，隨著下尿路梗阻加重，癥狀逐漸明顯，臨床癥狀包括儲(chǔ)尿期癥狀，排尿期癥狀以及排尿后癥狀。由于病程進(jìn)展緩慢，難以確定起病時(shí)間。1儲(chǔ)尿期癥狀（1）尿頻、夜尿增多尿頻為早期癥狀，先為夜尿次數(shù)增加，但每次尿量不多。膀胱逼尿肌失代償后，發(fā)生慢性尿潴留，膀胱的有效容量因而減少，排尿間隔時(shí)間更為縮短。若伴有膀胱結(jié)石或感染，則尿頻愈加明顯，且伴有尿痛。（2）尿急、尿失禁下尿路梗阻時(shí)，5080的患者有尿急或急迫性尿失禁。2排尿期癥狀排尿困難隨著腺體增大，機(jī)械性梗阻加重，排尿困難加重，下尿路梗阻的程度與腺體大小不成正比。由于尿道阻力增加，患者排尿起始延緩，排尿時(shí)間延長(zhǎng)，射程不遠(yuǎn)，尿線細(xì)而無力。小便分叉，有排尿不盡感覺。如梗阻進(jìn)一步加重，患者必須增加腹壓以幫助排尿。呼吸使腹壓增減，出現(xiàn)尿流中斷及淋漓。3排尿后癥狀尿不盡、殘余尿增多殘余尿是膀胱逼尿肌失代償?shù)慕Y(jié)果。當(dāng)殘余尿量很大，膀胱過度膨脹且壓力很高，高于尿道阻力，尿便自行從尿道溢出，稱充溢性尿失禁。有的患者平時(shí)殘余尿不多，但在受涼、飲酒、憋尿，服用藥物或有其他原因引起交感神經(jīng)興奮時(shí)，可突然發(fā)生急性尿潴留?；颊吣蜾罅舻陌Y狀可時(shí)好時(shí)壞。部分患者可以是急性尿潴留為首發(fā)癥狀。4其他癥狀（1）血尿前列腺黏膜上毛細(xì)血管充血及小血管擴(kuò)張并受到增大腺體的牽拉或與膀胱摩擦，當(dāng)膀胱收縮時(shí)可以引起鏡下或肉眼血尿，是老年男性常見的血尿原因之一。膀胱鏡檢查、金屬導(dǎo)尿管導(dǎo)尿、急性尿潴留導(dǎo)尿時(shí)膀胱突然減壓，均易引起嚴(yán)重血尿。（2）泌尿系感染尿潴留常導(dǎo)致泌尿系感染，可出現(xiàn)尿急、尿頻、排尿困難等癥狀，且伴有尿痛。當(dāng)繼發(fā)上尿路感染時(shí)，會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、腰痛及全身中毒癥狀。平時(shí)患者雖無尿路感染癥狀，但尿中可有較多白細(xì)胞，或尿培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)，手術(shù)前應(yīng)治療。（3）膀胱結(jié)石下尿路梗阻，特別在有殘余尿時(shí)，尿液在膀胱內(nèi)停留時(shí)間延長(zhǎng)，可逐漸形成結(jié)石。伴發(fā)膀胱結(jié)石時(shí)，可出現(xiàn)尿線中斷，排尿末疼痛，改變體位后方可排尿等表現(xiàn)。（4）腎功能損害多由于輸尿管反流，腎積水導(dǎo)致腎功能破壞，患者就診時(shí)的主訴常為食欲不振、貧血、血壓升高，或嗜睡和意識(shí)遲鈍。因此，對(duì)男性老年人出現(xiàn)不明原因的腎功能不全癥狀，應(yīng)首先排除前列腺增生。（5）長(zhǎng)期下尿路梗阻可出現(xiàn)因膀胱憩室充盈所致的下腹部包塊或腎積水引起的上腹部包塊。長(zhǎng)期依靠增加腹壓幫助排尿可引起疝、痔和脫肛。三、診斷前列腺增生患者由于為老年患者常合并有其他慢性疾病。診斷時(shí)應(yīng)重視患者全身情況，進(jìn)行詳細(xì)體檢、化驗(yàn)，注意心、肺、肝、腎功能。排尿困難癥狀結(jié)合諸項(xiàng)檢查，可明確診斷。1IPSS評(píng)分1995年國(guó)際泌尿外科學(xué)會(huì)（SIU）推出了IPSS評(píng)分體系，力圖將癥狀學(xué)量化便于比較和協(xié)助診斷，也可作為治療后評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。該體系通過6個(gè)問題回答確定分?jǐn)?shù)，最高達(dá)35分，目前認(rèn)為7分以下為輕度，718分中度，18分以上為重度，需外科處理。IPSS是目前國(guó)際公認(rèn)的判斷BPH患者癥狀嚴(yán)重程度的最佳手段，臨床工作中可采取此評(píng)分體系協(xié)助診療。2直腸指診直腸指診為簡(jiǎn)單而重要的診斷方法，在膀胱排空后進(jìn)行。應(yīng)注意前列腺的界限、大小、質(zhì)地。前列腺增生時(shí)，腺體可在長(zhǎng)度或?qū)挾壬显龃?，或二者均有增大。臨床用不同方法描述前列腺增大的程度。但直腸指診估計(jì)前列腺大小有一定誤差。如中葉突向膀胱，直腸指診時(shí)前列腺腺增大則不明顯。同時(shí)，直腸指診如發(fā)現(xiàn)前列腺上有可疑硬結(jié)，應(yīng)作穿刺活檢，以排除前列腺癌的可能。同時(shí)應(yīng)注意肛門括約肌收縮功能，以排除神經(jīng)源性膀胱功能障礙。3B超檢查用B超檢查，觀察前列腺的大小、形態(tài)及結(jié)構(gòu)。常用的方法有經(jīng)直腸及經(jīng)腹超聲檢查。前者較準(zhǔn)確但設(shè)備要求高，后者簡(jiǎn)單可普及。經(jīng)直腸B超檢查時(shí)還可以從排尿期聲像圖，判斷尿道的變形、移位，了解下尿路梗阻的動(dòng)態(tài)變化，也可了解治療后狀態(tài)。經(jīng)腹B超檢查在國(guó)內(nèi)應(yīng)用較普遍，觀察腺體內(nèi)部結(jié)構(gòu)不如經(jīng)直腸B超檢查。4尿流動(dòng)力學(xué)檢查尿流動(dòng)力學(xué)檢查可較完整地對(duì)排尿功能作出客觀評(píng)價(jià)。其中最大尿流率、平均尿流率、排尿時(shí)間及尿量意義較大。最大尿流率為重要的診斷指標(biāo)。應(yīng)注意尿量對(duì)最大尿流率結(jié)果的影響。檢查過程中排尿量為250400ML者為本項(xiàng)檢查的最佳尿量，150200ML者為最小尿量。對(duì)多數(shù)50歲以上男性而言，最大尿流率達(dá)到15ML/S即屬正常。測(cè)定尿流率時(shí)，可同步進(jìn)行膀胱測(cè)壓有助于判斷逼尿肌功能及其損害程度，以準(zhǔn)確掌握手術(shù)時(shí)機(jī)。下尿路梗阻后，如逼尿肌持續(xù)有無抑制性收縮，將會(huì)進(jìn)展為低順應(yīng)性和高順應(yīng)性膀胱，手術(shù)后尿流率雖可恢復(fù)正常，但逼尿肌功能有時(shí)卻難以恢復(fù)。5殘余尿測(cè)定由于膀胱逼尿肌可通過代償?shù)姆绞娇朔黾拥哪虻雷枇?，將膀胱?nèi)尿液排空，因此前列腺增生早期無殘余尿也不能排除下尿路梗阻的存在。一般認(rèn)為殘余尿量達(dá)5060ML即提示膀胱逼尿肌處于早期失代償狀態(tài)。排尿后導(dǎo)尿測(cè)定殘余尿較準(zhǔn)確。用經(jīng)腹B超測(cè)定殘余尿的方法更加簡(jiǎn)便，患者無痛苦，且可重復(fù)進(jìn)行。但殘余尿量較少時(shí)則測(cè)量不夠準(zhǔn)確。靜脈腎盂造影在膀胱充盈期及排尿后各攝片一張以觀察殘余尿的方法，因不能定量實(shí)用價(jià)值不大。同位素濃度測(cè)定，即濃度定量，可根據(jù)不同濃度溶液容量的方法測(cè)定，為最準(zhǔn)確的方法，但成本較高，難以普及。6泌尿系造影前列腺增生時(shí)，膀胱底部可抬高、增寬，靜脈尿路造影片上可見兩側(cè)輸尿管口間距增大，輸尿管下段呈鉤形彎曲，如有腎和輸尿管積水多為雙側(cè)性，但擴(kuò)張程度也可能并不一致。膀胱區(qū)可見突出的充盈缺損，為前列腺突入所致。7膀胱鏡檢查正常人精阜至膀胱頸部的距離約2CM，頸部呈凹面，后唇平坦。前列腺增生時(shí)后尿道延長(zhǎng)，頸部形態(tài)隨各葉增生程度而改變，自凹面消失至腺葉凸出。尿道受壓變?yōu)榱芽p。膀胱底部下陷，輸尿管口間距及與膀胱頸距離增寬。輸尿管間嵴可肥厚，膀胱壁有小梁、小房或憩室形成。8其他磁共振成像對(duì)前列腺增生的診斷無特殊價(jià)值，但可協(xié)助鑒別早期前列腺癌。臨床中本癥的診斷主要靠病史、直腸指診及B超檢查。膀胱鏡檢查在必要時(shí)可施行，并需進(jìn)一步了解有無上尿路擴(kuò)張及腎功能損害，有無神經(jīng)性膀胱功能障礙、糖尿病所致的周圍神經(jīng)炎及心血管疾病，最后估計(jì)全身情況及決定治療方案。四、鑒別診斷1膀胱頸攣縮患者有下尿路梗阻癥狀，直腸指診未發(fā)現(xiàn)前列腺明顯增大，除可能系增大腺葉突向膀胱外，還應(yīng)考慮膀胱頸攣縮的可能。一般認(rèn)為膀胱頸攣縮繼發(fā)于炎癥病變。膀胱頸部平滑肌為結(jié)締組織所代替，可伴有炎癥。膀胱頸攣縮患者有較長(zhǎng)的下尿路梗阻病史。膀胱鏡檢查時(shí)，膀胱頸抬高，后尿道與膀胱三角區(qū)收縮變短。膀胱鏡下見前列腺段尿道無擠壓變形，尿道內(nèi)口縮小。而單純的前列腺增生腺葉突向膀胱頸部時(shí)，被柔軟黏膜覆蓋，膀胱三角區(qū)下陷，后尿道延長(zhǎng)。膀胱頸攣縮可同時(shí)伴有前列腺增生，由于增生腺體與外科包膜之間分界不清，摘除術(shù)常較困難，且腺體較直腸指診或B超預(yù)測(cè)者明顯為小。如摘除腺體后不同時(shí)處理攣縮的膀胱頸，下尿路梗阻難以解除。治療可試用受體阻滯劑。如癥狀嚴(yán)重，反復(fù)發(fā)作尿路感染，或尿流動(dòng)力學(xué)檢查異常時(shí)，可考慮行經(jīng)尿道電切，恥骨上經(jīng)膀胱頸楔形切除或膀胱頸YV成形術(shù)。2前列腺癌前列腺癌尤其是導(dǎo)管癌類型可能以下尿路梗阻為首發(fā)癥狀。部分患者則是在前列腺增生的同時(shí)伴發(fā)前列腺癌，血清PSA（前列腺特異性抗原）升高，多100NG/ML。直腸指檢前列腺表面不光滑，巖石樣感覺。經(jīng)直腸活檢，B超引導(dǎo)更佳，經(jīng)病理檢查可明確診斷。3神經(jīng)性膀胱、逼尿肌括約肌協(xié)同失調(diào)常表現(xiàn)為下尿路排尿異常，尿失禁等表現(xiàn)。需詳細(xì)詢問有無外傷史，檢查有無提肛反射，應(yīng)依靠尿流動(dòng)力學(xué)檢查加以排除，如充盈性膀胱測(cè)壓，尿道壓力圖，壓力/流率同步檢測(cè)。4無力性膀胱（膀胱壁老化）表現(xiàn)為尿潴留、下尿路排尿異常，大量殘留尿，應(yīng)與前列腺增生相鑒別，應(yīng)排除損傷、炎癥、糖尿病等因素，主要也通過尿流動(dòng)力學(xué)檢查。特別尿道壓力圖，壓力/流率同步檢測(cè)加以鑒別。膀胱壓圖顯示膀胱壓力低，無收縮壓力波形等。五、治療前列腺增生的危害性在于引起下尿路梗阻后所產(chǎn)生的病理生理改變。其病理個(gè)體差異性很大，而且也不都呈進(jìn)行性發(fā)展。一部分病變至一定程度即不再發(fā)展，所以即便出現(xiàn)輕度梗阻癥狀也并非均需手術(shù)。1觀察等待對(duì)癥狀輕微，IPSS評(píng)分7分以下可觀察，無需治療。2藥物治療（1）5還原酶抑制劑研究發(fā)現(xiàn)5還原酶是睪酮向雙氫睪酮轉(zhuǎn)變的重要酶。雙氫睪酮在前列腺增生中有一定的作用，因此采用5還原酶抑制劑可以對(duì)增生予以一定的抑制。（2）受體阻滯劑目前認(rèn)為此類藥物可以改善尿路動(dòng)力性梗阻，使阻力下降以改善癥狀，常用藥有高特靈等。（3）抗雄激素藥應(yīng)用最廣者為孕酮類藥物。它能抑制雄激素的細(xì)胞結(jié)合和核攝取，或抑制5還原酶而干擾雙氫睪酮的形成。孕酮類藥中有甲地孕酮、醋酸環(huán)丙氯地孕酮、醋酸氯地孕酮、己酸孕諾酮等。氟丁酰胺是非甾體抗雄激素藥，亦能干擾雄激素的細(xì)胞攝取及核結(jié)合?？剐奂に厮幨褂靡欢螘r(shí)間后能使癥狀及尿流率改善，殘余尿減少，前列腺縮小，但停藥后前列腺又增大，癥狀亦復(fù)發(fā)，且近年發(fā)現(xiàn)此類藥物可以加重血液黏滯度，增加心腦血管栓塞發(fā)生率。黃體生成素釋放激素類似物對(duì)垂體有高度選擇作用，使之釋放LH及FSH。長(zhǎng)期應(yīng)用則可使垂體的這一功能耗盡，睪丸產(chǎn)生睪酮的能力下降，甚至不能產(chǎn)生睪酮而達(dá)到藥物除睪的作用。（4）其他包括了M受體拮抗劑，植物制劑，中藥等。M受體拮抗劑通過阻斷膀胱M受體，緩解逼尿肌過度收縮，降低膀胱敏感性，從而改善BPH患者的貯尿期癥狀。植物制劑如普適泰等適用于BPH及相關(guān)下尿路癥狀的治療。綜上所述，進(jìn)行藥物治療前對(duì)病情應(yīng)有全面估計(jì)，對(duì)藥物的副作用及長(zhǎng)期用藥的可能性等也應(yīng)充分考慮。觀察藥物療效應(yīng)長(zhǎng)期隨訪，定期行尿流動(dòng)力學(xué)檢查，以免延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。3手術(shù)治療手術(shù)仍為前列腺增生的重要治療方法。手術(shù)適應(yīng)證為有下尿路梗阻癥狀，尿流動(dòng)力學(xué)檢查已明顯改變，或殘余尿在60M以上；不穩(wěn)定膀胱癥狀嚴(yán)重；已引起上尿路梗阻及腎功能損害；多次發(fā)作急性尿潴留、尿路感染、肉眼血尿；并發(fā)膀胱結(jié)石者。對(duì)有長(zhǎng)期尿路梗阻，腎功能已有明顯損害，嚴(yán)重尿路感染或已發(fā)生急性尿潴留的患者，應(yīng)先留置導(dǎo)尿管解除梗阻，待感染得到控制，腎功能恢復(fù)后再行手術(shù)。如插入導(dǎo)尿管困難或插管時(shí)間長(zhǎng)已引起尿道炎時(shí)，可改行恥骨上膀胱穿刺造瘺。應(yīng)嚴(yán)格掌握急診前列腺切除手術(shù)的適應(yīng)證。4微創(chuàng)治療（1）經(jīng)尿道前列腺電汽化術(shù)主要是電極金屬材料學(xué)創(chuàng)新，使其生物學(xué)熱效應(yīng)不同于前者。由于熱轉(zhuǎn)化快，可產(chǎn)生400高溫，迅速造成組織汽化，或產(chǎn)生凝固性壞死，其止血特點(diǎn)極其顯著，因此臨床應(yīng)用顯示適應(yīng)證增加60G以上的腺體可施行。術(shù)野清晰由于止血效果顯著，沖洗液清晰，便于手術(shù)。手術(shù)時(shí)間減少由于減少了止血步驟，故手術(shù)切除加快，縮短了手術(shù)時(shí)間。并發(fā)癥減少不易產(chǎn)生水中毒（凝固層厚），清晰術(shù)野減少了誤傷，不易產(chǎn)生括約肌及包膜損傷。術(shù)后恢復(fù)快沖洗時(shí)間縮短。（2）經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)和經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)是使用等離子雙極電切系統(tǒng)，并以與單極TURP相似的手術(shù)方式經(jīng)行經(jīng)尿道前列腺切除手術(shù)。（3）冷凍治療系使前列腺經(jīng)深低溫冷凍后組織壞死腐脫，達(dá)到冷凍前列腺切除的目的?？山?jīng)尿道進(jìn)行，操作簡(jiǎn)單，適用于年齡大，不能耐受其他手術(shù)的患者。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，大部分患者下尿路梗阻癥狀可解除或改善，殘余尿減少。但冷凍治療有一定盲目性，冷凍深度及廣度不易掌握。冷凍后再行經(jīng)尿