病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范試題及答案

病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、臨床輸血培訓(xùn)試題姓名科別分?jǐn)?shù)單選題（每題3分，共42分）1、主訴的寫(xiě)作要求下列哪項(xiàng)不正確（D）A提示疾病主要屬何系統(tǒng)B提示疾病的急性或慢性C指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后E文字精練、術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確2、病程記錄書(shū)寫(xiě)下列哪項(xiàng)不正確（D）A癥狀及體征的變化B體檢結(jié)果及分析C各級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診意見(jiàn)D每天均應(yīng)記錄一次E臨床操作及治療措施3、病歷書(shū)寫(xiě)不正確的是（E）A,入院記錄需在24小時(shí)內(nèi)完成B出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門(mén)診病歷中C接收記錄有接受科室醫(yī)師書(shū)寫(xiě)D轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書(shū)寫(xiě)E手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書(shū)寫(xiě)4、有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)不正確的是（A）A首次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)B(tài)病程記錄一般可23天記錄一次C危重病人需每天或隨時(shí)記錄D會(huì)診意見(jiàn)應(yīng)記錄在病歷中E應(yīng)記錄各項(xiàng)檢查結(jié)果及分析意見(jiàn)5、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書(shū)中包含的內(nèi)容（B）A術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B上級(jí)醫(yī)師查房記錄C術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)D患者簽署意見(jiàn)并簽名E經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名6、術(shù)后首次病程記錄完成時(shí)限為（D）A術(shù)后6小時(shí)B術(shù)后8小時(shí)C術(shù)后10分鐘D術(shù)后即刻E術(shù)后24小時(shí)7、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成（A）A7天B9天C14天D3天E24小時(shí)8、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（B）小時(shí)內(nèi)完成A8小時(shí)B24小時(shí)C48小時(shí)D72小時(shí)E6小時(shí)9、患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（A）作為病情及診療情況總結(jié)。A每月B兩月一次C由上級(jí)醫(yī)師決定時(shí)間長(zhǎng)短D病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)10、首次病程記錄的時(shí)間要精確到（B）A小時(shí)B分鐘C秒鐘D不必記錄時(shí)刻11下列哪項(xiàng)不是醫(yī)院輸血管理法律法規(guī)依據(jù)DA中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法B衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法C衛(wèi)生部臨床輸血技術(shù)規(guī)范D中華人民共和國(guó)血液制品管理?xiàng)l例12關(guān)于臨床輸血，應(yīng)記入病歷的有以下幾項(xiàng)，哪項(xiàng)除外DA輸血治療同意書(shū)B(niǎo)輸血報(bào)告單C輸血情況記錄D無(wú)輸血反應(yīng)的輸血不良反應(yīng)單13下列哪項(xiàng)不屬于成分輸血DA紅細(xì)胞制劑輸血B血漿制劑輸血C血小板制劑輸血D全血輸血14關(guān)于血漿的不合理使用，下列哪項(xiàng)是正確的DA作為膠體液，補(bǔ)充血容量B補(bǔ)充白蛋白，增加機(jī)體營(yíng)養(yǎng)C補(bǔ)充球蛋白，增強(qiáng)機(jī)體免疫力D以上均屬不合理使用血漿多選題（每題3分，共18分）17、過(guò)去病史包括下列哪幾項(xiàng)（ABDE）A傳染病史及接觸史B手術(shù)外傷史C家族遺傳病史D局灶病史E,預(yù)防接種時(shí)及藥物過(guò)敏史18、下列哪些內(nèi)容應(yīng)另立專業(yè)書(shū)寫(xiě)（ABCE）A會(huì)診記錄B麻醉記錄C術(shù)前討論記錄D階段小結(jié)E出院小結(jié)19、現(xiàn)病史內(nèi)容包括（ABCD）A發(fā)病情況主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況B伴隨癥狀C診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果D與鑒別診斷有意義的陽(yáng)性或陰性結(jié)果E性別、年齡、職業(yè)20、死亡病例討論記錄，討論的內(nèi)容包括（ABCD）A疾病的診斷B疾病的治療C死亡原因D死亡診斷E死亡時(shí)間21、輸血治療知情同意書(shū)，記錄的內(nèi)容包括（ABCDE）A住院病歷號(hào)B診斷C輸血指征D輸血前有關(guān)檢查E醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期22、門(mén)診病歷包含（ABCDE）A病歷首頁(yè)B病歷記錄C檢查單D檢查報(bào)告單E醫(yī)學(xué)影像檢查治療填空題（每空2分共40分）1、手術(shù)記錄應(yīng)在（24）小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者完成，特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)，經(jīng)（手術(shù)者）審閱后簽名。2、上級(jí)醫(yī)師查房每周不少于（2）次，主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院（48）小時(shí)內(nèi)完成，副主任、主任醫(yī)師負(fù)責(zé)首次查房者應(yīng)于（72）小時(shí)內(nèi)完成。3、交班記錄應(yīng)在交班前由（交班醫(yī)師）書(shū)寫(xiě)完成，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后（24）小時(shí)內(nèi)完成。4、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循（客觀）、（真實(shí)）、（準(zhǔn)確）、（及時(shí)）、（完整）（規(guī)范）的原則。5、病歷書(shū)寫(xiě)同一頁(yè)中，如果修改超過(guò)（3）處或累計(jì)超過(guò)（10）個(gè)字應(yīng)重新書(shū)寫(xiě)。6、診斷應(yīng)盡可能包括病因診斷、（病性診斷）、（病位診斷）、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。7、手術(shù)安全核查記錄需有（手術(shù)醫(yī)師）、（麻醉醫(yī)師）、（巡回護(hù)士）三方核對(duì)，并簽字。8、主訴簡(jiǎn)明扼要，不超過(guò)20字，能導(dǎo)出第一診斷。病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范測(cè)試答案單選1D2D3E4A5B6D7A8D9D10A11A12B13C14D15B16A17A18B19D20B多選1ABDE2ABCE3ABCD4ABCD5ABCD6ABCD7ABCD8ABCD9ABCDE10ABCDE填空題124手術(shù)者2248723交班醫(yī)師244客觀真實(shí)準(zhǔn)確及時(shí)完整規(guī)范53106病性診斷病位診斷7手術(shù)醫(yī)師麻醉醫(yī)師巡回護(hù)士8姓名性別年齡工作單位住址藥物過(guò)敏史9紅紅職稱修改時(shí)間101/3判斷題12345678910簡(jiǎn)答題1河南省病歷書(shū)寫(xiě)基本實(shí)施細(xì)則P75。224小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)死亡記錄、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)入記錄、接班記錄。3個(gè)人史、婚育史、家族史