妊娠合并肺結(jié)核病人的護(hù)理查房

妊娠合并肺結(jié)核病人的護(hù)理查房時(shí)間2012年11月18日地點(diǎn)內(nèi)兒樓八樓參加人員全院護(hù)理人員主持人黎燕青主講人曾艷（產(chǎn)科助產(chǎn)士）匯報(bào)病史柳龍兒，女，40歲。因反復(fù)咳嗽、咳痰1月、咯血1天。孕39W,孕2產(chǎn)1，經(jīng)產(chǎn)婦胎心音140次/分，規(guī)律，無(wú)宮縮，查宮口未開(kāi)，先露25CM。于20121111以“咯血待診，肺結(jié)核孕39WG2P1LOA待產(chǎn)?！笔杖胛铱啤痉谓Y(jié)核對(duì)妊娠的影響】肺結(jié)核病人除非同時(shí)伴有生殖器結(jié)核，一般不影響受孕。肺結(jié)核孕婦由于發(fā)熱、缺氧及營(yíng)養(yǎng)不良，使流產(chǎn)及早產(chǎn)發(fā)生率增加，亦可引起胎兒官內(nèi)發(fā)育遲緩。若孕婦發(fā)急性粟粒性肺結(jié)核，結(jié)核菌可經(jīng)血行播散，形成胎盤(pán)結(jié)核。但病變多存在于蛻膜層，結(jié)核菌破壞絨毛，進(jìn)入胎體，傳染胎兒，引起先天性結(jié)核病者極為少見(jiàn)。一般認(rèn)為，新生兒結(jié)核病，多數(shù)是由于與母親接觸傳染而來(lái)。【妊娠對(duì)肺結(jié)核的影響】關(guān)于妊娠對(duì)肺結(jié)核有無(wú)影響，仍有不同看法。有些作者認(rèn)為妊娠對(duì)肺結(jié)核有害，甚至靜止性肺結(jié)核在妊娠影響下，可能復(fù)發(fā)或病情加重。其理由是妊娠早期出現(xiàn)的惡心、嘔吐、食欲不振等反應(yīng)，影響孕婦的進(jìn)食與營(yíng)養(yǎng)；妊娠期全身臟器的負(fù)擔(dān)加重，能量消耗增加；產(chǎn)時(shí)的體力消耗，產(chǎn)后腹壓驟然減低和膈肌下降等，可使靜止期肺結(jié)核變?yōu)榛顒?dòng)型；哺育嬰兒不僅損失營(yíng)養(yǎng)，而且消耗體力。這些均可對(duì)肺結(jié)核孕婦產(chǎn)生不利的影響。但另有一部分學(xué)者卻認(rèn)為，妊娠對(duì)肺結(jié)核有利。認(rèn)為妊娠期新陳代謝增加，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收加快，隨著宮體的增大，膈肌上升，有利于結(jié)核病灶的穩(wěn)定和修復(fù)。我們認(rèn)為以上兩種意見(jiàn)，實(shí)際上是一個(gè)問(wèn)題的兩個(gè)方面，在當(dāng)今的醫(yī)療條件下，只要注意克服不利因素，診斷及時(shí)，抗癆治療適當(dāng)，產(chǎn)科處理正確，一般來(lái)說(shuō)，妊娠對(duì)肺結(jié)核無(wú)明顯影響。但對(duì)于病灶廣泛，病情嚴(yán)重，全身情況差的肺結(jié)核患者，妊娠和分娩，可使病情惡化，產(chǎn)生不良后果。護(hù)理評(píng)估（一）健康史1、注意詢問(wèn)接觸史和疫苗接種史，無(wú)與肺結(jié)核病人密切接觸史家中無(wú)類(lèi)似的病人，幼時(shí)接種過(guò)卡介苗，有外出打工史。2、了解既往健康狀況，無(wú)糖尿病，艾滋病、營(yíng)養(yǎng)不良和其他慢性疾病或使用免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素引起機(jī)體免疫力低下的病史。（二）身體情況1、全身表現(xiàn)2、呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)（三）心理社會(huì)資料由于病人對(duì)結(jié)核病常缺乏正確認(rèn)識(shí)，擔(dān)心患病后影響生活和工作，常出現(xiàn)自卑、多慮，結(jié)核病是慢性傳染性疾病，由于住院隔離治療病人不能與家人和朋友密切接觸，加上疾病帶來(lái)的痛苦，常感到孤苦病程長(zhǎng)，長(zhǎng)期服藥進(jìn)展不大時(shí)，易產(chǎn)生悲觀情緒，當(dāng)出現(xiàn)咯血甚至大咯血時(shí)，病人又因此而感緊張，恐懼。家人和朋友因?qū)Y(jié)核病的認(rèn)識(shí)不足，也出現(xiàn)焦慮不安，甚至恐懼心理。（四）孕產(chǎn)史（五）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查護(hù)理診斷、知識(shí)缺乏與缺乏配合結(jié)核藥物治療的知識(shí)有關(guān)。2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量、與機(jī)體消耗增加而營(yíng)養(yǎng)攝入不足有關(guān)。3、焦慮與不了解疾病的預(yù)后有關(guān)，與呼吸道隔離有關(guān)，與擔(dān)心嬰兒是否會(huì)被感染有關(guān)。4、活動(dòng)無(wú)耐力與結(jié)核毒性癥狀有關(guān)，與妊娠期新陳代謝增快有關(guān)。5、體溫異常與結(jié)核桿菌的感染有關(guān)。6、舒適的改變與發(fā)熱、胸膜增厚、粘連有關(guān)，與孕周的增加和負(fù)荷的增加有關(guān)。7、有傳播感染的危險(xiǎn)與肺結(jié)核病人隨意排痰有關(guān)。8、有發(fā)生壓瘡的可能與臥床休息有關(guān)。9、有發(fā)生窒息的可能與咯血有關(guān)。10、有產(chǎn)褥感染的可能與營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)1、能獲得有關(guān)結(jié)核病的治療知識(shí)，對(duì)結(jié)核病有正確認(rèn)識(shí)，緊張、焦慮、不安情緒減輕或消失。能獲得新生兒接種卡介苗的有關(guān)知識(shí)。2、結(jié)核病情得到有效控制、食欲增進(jìn)，能合理地?cái)z取營(yíng)養(yǎng)，體重增加。3、活動(dòng)耐力逐漸提高，日?；顒?dòng)時(shí)無(wú)明顯不適。4、體溫降至正常。5、能獲得結(jié)核的消毒、隔離知識(shí)并能具體實(shí)施，未發(fā)生結(jié)核的播散。6、能夠獲得在孕期、分娩期和產(chǎn)褥期及產(chǎn)后母兒隔離的相關(guān)知識(shí)，以減輕其憂慮。護(hù)理措施體溫異常1、保持病室內(nèi)空氣新鮮，每日通風(fēng)2次，每次1530MIN病室溫度適宜1822，濕度控制在50702、根據(jù)病情選擇了合適的物理降溫方法。3、降溫后05H測(cè)量體溫，并記錄于體溫單上。4、鼓勵(lì)病人多喝水或選擇喜歡的飲料，同時(shí)進(jìn)食清淡易消化的高蛋白、高熱量飲食。5、密切觀察體溫及病情變化，每4H測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓各1次，并隨時(shí)記錄，觀察熱型，協(xié)助診斷。6、出汗后及時(shí)更換衣服并注意保暖。7、臥床休息，限制活動(dòng)量。8、指導(dǎo)病人及家囑識(shí)別并及時(shí)報(bào)告體溫異常的早期表現(xiàn)和體征。9、必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。舒適的改變1、發(fā)熱囑臥床休息多飲水，必要時(shí)給予降溫和解熱鎮(zhèn)痛藥，并按高熱護(hù)理處理。2、盜汗注意室內(nèi)通風(fēng)，睡眠時(shí)被蓋不宜太厚，應(yīng)及時(shí)用溫毛巾幫助病人擦干身體和更換汗?jié)竦囊路?、被單?、咳嗽適當(dāng)給予止咳祛痰劑或濕化治療，并指導(dǎo)患者有效的咳嗽、咳痰。4、胸痛協(xié)助病人患側(cè)臥位，必要時(shí)給予止痛劑或局部貼膠布以減輕疼痛。5、遵醫(yī)囑，胎心監(jiān)測(cè)BID,簡(jiǎn)斷吸氧30分鐘，Q4H聽(tīng)胎心，注意胎動(dòng)變化，可多選擇左側(cè)臥位。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)1、向病人及家屬宣傳飲食營(yíng)養(yǎng)的重要性，使其了解在堅(jiān)持用藥治療的同時(shí)，輔以營(yíng)養(yǎng)支持的意義。2、制定全面的飲食營(yíng)養(yǎng)攝入計(jì)劃，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，如牛奶、豆?jié){；雞蛋、魚(yú)肉、豆腐、水果、蔬菜，以增強(qiáng)機(jī)體的抗病能力及機(jī)體的修復(fù)能力，食物搭配要合理，保證色、香、味，以增強(qiáng)食欲和促進(jìn)消化，就餐時(shí)要營(yíng)造一個(gè)整潔、安靜、舒適的進(jìn)餐環(huán)境，讓病人在輕松、愉快的氣氛中進(jìn)餐，但這個(gè)病人服用了異煙肼、利福平等抗結(jié)核藥物時(shí),一些食物常會(huì)引起食物中毒或食物過(guò)敏,常見(jiàn)不宜食用的食物有魚(yú)類(lèi)服異煙肼時(shí)忌吃無(wú)鱗魚(yú)類(lèi)和不新鮮的海魚(yú)、淡水魚(yú)無(wú)鱗魚(yú)類(lèi)常見(jiàn)有魷魚(yú)、沙丁魚(yú)等異煙肼是一種單胺氧化酶抑制劑,而上述魚(yú)類(lèi)組織胺含量很高,因缺少大量有效的單胺氧化酶將其氧化,造成組織胺大量蓄積,而引起頭痛,頭暈,惡心,蕁麻疹樣皮疹,嘔吐,腹痛,腹瀉,呼吸困難,血壓升高,甚至引起高血壓危象和腦出血,國(guó)內(nèi)外均有引起死亡的報(bào)道。牛奶口服利福平同時(shí)進(jìn)食牛奶,一小時(shí)后藥物吸收甚少而空腹時(shí)服用后一小時(shí)血中藥物濃度就可達(dá)高峰故服用利福平期間,切勿同時(shí)進(jìn)食牛奶等飲料,以防降低藥物的吸收乳糖及含糖食品服用異煙肼不宜食用乳糖及含糖的食品,因?yàn)槿樘悄芡耆璧K人體對(duì)異煙肼的吸收,使之不能發(fā)揮藥效。菠菜是一種營(yíng)養(yǎng)豐富的蔬菜,是人體健康的益友,但肺結(jié)核病人卻不宜多吃菠菜原因是菠菜富含草酸，而草酸進(jìn)入人體后,極易與鈣結(jié)合生成不溶性草酸鈣,不能被吸收,造成人體缺鈣,從而延緩病體痊愈3、大量咯血時(shí)暫禁食，小量咯血時(shí)宜進(jìn)少量涼或溫的流質(zhì)飲食逐步過(guò)渡到軟食，保持大便通暢，避免排便時(shí)腹壓增加爾一起再度咯血。4、囑病人臥床休息，盡量減少不必要的活動(dòng)，減少能量消耗。5、每周稱(chēng)體重。活動(dòng)無(wú)耐力1、保證病人充足的睡眠和休息，并提供舒適、安靜的休息環(huán)境。2、加強(qiáng)巡視，協(xié)助病人做好生活護(hù)理及衛(wèi)生處置，減少其能量消耗。3、將病人常用物放在方便的地方。4、與病人共同制定活動(dòng)計(jì)劃，循序漸進(jìn)地增加活動(dòng)量床上床邊下床走動(dòng)戶外，以不感到疲勞為宜。5、囑病人多進(jìn)高蛋白、高熱量、高脂肪、高維生素的食物，增強(qiáng)體質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)。6、分娩期的處理產(chǎn)程開(kāi)始更注意熱能的供應(yīng)和休息，防止由熱能供應(yīng)不足或精神緊張而引起的宮縮乏力。第二產(chǎn)程多需產(chǎn)鉗或胎頭吸引器助產(chǎn)，以免疲勞過(guò)度使病情加重。如需剖宮產(chǎn)者，均行硬膜外麻醉為妥。產(chǎn)后注意出血感染。焦慮1、了解病人產(chǎn)生社交孤立的相關(guān)因素，并去除和減少相關(guān)因素。2、多與病人接觸并交談，囑其說(shuō)出自己的感受，必要時(shí)可發(fā)泄。3、向病人和家屬解釋病情，介紹治療方法、藥物的劑量、用法和副作用，使之對(duì)疾病的治療、效果有一定了解，配合治療。4、向病人和家屬宣傳消毒隔離的重要性的方法，嚴(yán)禁隨地吐痰和抽煙，同桌共餐時(shí)使用公筷，以預(yù)防傳染。5、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，注意休息，避免精神體力過(guò)勞，增加機(jī)體抵抗能力。6、提供病人想知道的信息。7、指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，分散注意力，如聽(tīng)音樂(lè)、看書(shū)、讀報(bào)、聽(tīng)相聲、練氣功、打太極拳等，以最佳的心理狀態(tài)接受治療?？┭o(hù)理1、咯血和嘔血的區(qū)別咯血嘔血病史咯血患者一般有結(jié)核，支氣管擴(kuò)張或心肺等嘔血患者多有胃、十二指腸潰瘍，或肝硬變等病史出血方式咯血一般是咳嗽后吐出嘔血多隨嘔吐引起顏色咯血的則為鮮紅，有泡沫嘔血的顏色呈紫紅或咖啡色，無(wú)泡沫內(nèi)容物咯血的混有痰液。嘔血的殘?jiān)拔敢撼鲅鞍Y狀咯血前常有喉癢、咳嗽、胸悶嘔血前常先發(fā)生上腹疼痛，飽脹不適咯血的血液呈弱堿性。嘔血的血液呈酸性大便檢查咯血患者大便隱血試驗(yàn)常陰性，除非吞下血液外，一般糞便正常嘔血患者常拉柏油（黑色）樣便，大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性2、咯血量的判斷每日咯血量小于100ML的稱(chēng)小量咯血；100500ML的為中等量咯血；500ML以上或一次咯血100500ML的稱(chēng)大量咯血3、咯血時(shí)注意體位引流保持患者情緒穩(wěn)定，保持呼吸道通暢，指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床休息，協(xié)助病人患側(cè)臥位，有利于健側(cè)通氣和防止肺結(jié)核病灶擴(kuò)散，大咯血時(shí)暫禁食，小咯血者宜進(jìn)少量流質(zhì)飲食，避免飲用濃茶、咖啡、酒等刺激性飲料，多飲水，咯血停止或減輕后多食富含纖維素、易消化的溫涼食物，保持大便通暢。每次咯血時(shí)有專(zhuān)人在旁護(hù)理，鼓勵(lì)患者每次盡量把血咳出，以防凝成血塊堵塞氣道，引起窒息。加強(qiáng)口腔護(hù)理，及時(shí)擦掉口邊血污，每次咯血后用生理鹽水或冷開(kāi)水漱口。若有呼吸困難，則應(yīng)采用3040的半臥位，以利于咳嗽、呼吸、排血。有氣促、呼吸困難時(shí)吸氧，氧流量68L/MIN，密切觀察病情變化，定期測(cè)量患者的體溫、呼吸、脈搏及血壓，對(duì)情緒緊張或煩躁不安時(shí)及時(shí)給予心理護(hù)理，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，如安定510MG肌注,但禁用嗎啡和度冷丁,劇咳時(shí)適當(dāng)鎮(zhèn)咳，可用可待因口服。4、大咯血窒息的搶救及護(hù)理（1）窒息的原因窒息是因?yàn)榇罅垦夯蜓獕K阻塞于呼吸道。其原因是1體弱無(wú)力咳嗽，血液積聚；2鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳劑應(yīng)用不當(dāng)或沉睡時(shí)抑制咳嗽反射；3支氣管狹窄、扭曲或支氣管引流不暢；4患者極度緊張或血塊刺激誘發(fā)支氣管或喉部痙攣；5一次性大量出血來(lái)不及咳出。（2）咯血窒息的先兆向患者介紹哪些是咯血窒息的早期征象，使其了解窒息的危險(xiǎn)性，教會(huì)患者及陪護(hù)若發(fā)生危險(xiǎn)征象，勿緊張，立即通知醫(yī)護(hù)人員，若發(fā)生以下情況1大咯血過(guò)程突然停止或終止，隨即出現(xiàn)胸悶，極度煩躁，表情恐懼，精神呆滯；2喉頭作響，隨即出現(xiàn)呼吸淺而快或呼吸驟停；3面色發(fā)紫，目瞪口呆，大汗淋漓，雙手亂抓，神志昏迷，大小便失禁。應(yīng)警惕大咯血窒息的發(fā)生，立即搶救。（3）咯血窒息的搶救及護(hù)理。1立即抱起患者下身倒置，使軀干與床成4590角，并拍擊背部，倒出氣管內(nèi)的積血，防止血液淹入整個(gè)肺部；2及時(shí)清除血塊，首先用開(kāi)口器撬開(kāi)牙齒，掏出咽喉部的血塊，必要時(shí)行氣管插管對(duì)血塊連續(xù)負(fù)壓吸引；3高流量吸氧，氧流量68L/MIN。（4）立即建立靜脈通道，（5）密切觀察生命體征的變化；6認(rèn)真觀察和記錄出入量，對(duì)咯血量、尿量及輸入液體的種類(lèi)、數(shù)量詳細(xì)記錄；7用棉被保暖，提高室溫，以保證體溫在正常水平，注意不能用熱水等局部保暖。（8）心理護(hù)理對(duì)其進(jìn)行心理疏導(dǎo)、安慰和關(guān)心，讓患者意識(shí)到大咯血時(shí)保持鎮(zhèn)靜是關(guān)鍵，否則恐懼、煩躁會(huì)使交感神經(jīng)興奮增強(qiáng)，心率加快，血循環(huán)增速致肺循環(huán)血量增多不利止血，告訴病人咯血時(shí)不能屏氣，以免誘發(fā)喉頭痙攣、血液引流不暢，形成血塊導(dǎo)致窒息；囑病人輕輕將氣管內(nèi)存留的積血咯出，保持呼吸道通暢。向其介紹一些治療咯血成功的實(shí)例，并說(shuō)明咯血與疾病的嚴(yán)重程度不成正相關(guān)，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。用藥護(hù)理1垂體后葉素可收縮小動(dòng)脈，減少肺血流量，從而減輕咯血。但也能引起腸管平滑肌收縮和冠狀動(dòng)脈收縮，故靜脈滴注時(shí)速度不能過(guò)快，以免引起惡心、便意、心悸、面色蒼白等不良反應(yīng)。2向病人及家屬介紹抗結(jié)核藥物的治療知識(shí)，并指出按醫(yī)囑合理用藥、堅(jiān)持全程的重要性；在解釋藥物不良反應(yīng)時(shí)，更應(yīng)強(qiáng)調(diào)藥物的治療效果。增進(jìn)病人治愈疾病的信心，積極配合治療，并注意觀察藥物的不良反應(yīng)。督促病人按醫(yī)囑服藥和建立按時(shí)服藥的習(xí)慣，囑病人一旦出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，不能自行停藥應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生溝通后按醫(yī)囑進(jìn)行調(diào)整。常用結(jié)核藥的不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)藥名（縮寫(xiě)）主要不良反應(yīng)注意事項(xiàng)異煙肼（H）周?chē)窠?jīng)炎、偶有肝臟損害避免與抗酸藥物同時(shí)服用，注意消化道反應(yīng)、肢體遠(yuǎn)端感覺(jué)及精神狀態(tài)利福平（R）肝損害、變態(tài)反應(yīng)體液及分泌物會(huì)呈桔黃色，使隱形眼鏡永久變色監(jiān)測(cè)肝臟毒性及變態(tài)反應(yīng)加速口服避孕藥、降糖藥、茶堿、抗凝血?jiǎng)┑人幬锏呐判?，使藥效降低或失敗鏈霉素（S）聽(tīng)力障礙、眩暈、腎損害、口周麻木、過(guò)敏性皮疹等注意聽(tīng)力變化及有無(wú)平衡失調(diào)，用藥前和用藥后12個(gè)月進(jìn)行聽(tīng)力檢查了解尿常規(guī)及腎功能的變化吡嗪酰胺（Z）胃腸道不適，肝損害、高尿酸血癥、關(guān)節(jié)痛警惕肝臟毒性反應(yīng)，監(jiān)測(cè)肝功能，定期檢測(cè)ALT注意關(guān)節(jié)疼痛、皮疹等反應(yīng)，檢測(cè)血清尿酸乙胺丁醇E視神經(jīng)炎檢查視覺(jué)靈敏度和顏色的鑒別力（用藥前、用藥后每12個(gè)月1次）對(duì)氨基水楊酸（P）胃腸道反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)、肝損害檢測(cè)不良反應(yīng)的體征。癥狀，定期復(fù)查肝功能消毒隔離控制傳染源是預(yù)防結(jié)核傳播最主要的措施。因此，向病人及家屬闡明結(jié)核病的而傳播途徑及消毒、隔離的重要性，并指導(dǎo)積極的預(yù)防方法。呼吸道隔離，病室門(mén)外懸掛黃色的標(biāo)識(shí)牌，最好單居一室，也可同種疾病同住一室，室內(nèi)保持良好通風(fēng)，每日用紫外線消毒。注意個(gè)人衛(wèi)生，嚴(yán)禁隨地吐痰，不面對(duì)他人大噴嚏或咳嗽，以防飛沫傳播，在咳嗽或打噴嚏時(shí)用雙層紙巾遮住口鼻，然后將紙放入污物袋中焚燒處理；容器中的痰液需經(jīng)滅菌處理如用每升含1000MG有效氯加蓋浸泡1小時(shí)以上，然后再棄去，接觸病人后雙手須用流水清洗。應(yīng)單獨(dú)使用一套用物，使用過(guò)餐具應(yīng)每升含1000MG有效氯浸泡30分鐘再洗滌，與他人同桌共餐時(shí)應(yīng)使用公筷，以預(yù)防傳染。病人外出時(shí)應(yīng)戴口罩。被褥我科都是采用的三氧機(jī)消毒2小時(shí)進(jìn)行消毒滅菌，床頭柜每天用1000MG/L有效氯的消洗靈溶液擦拭。護(hù)理評(píng)價(jià)1、獲得結(jié)核病的有關(guān)知識(shí)，對(duì)結(jié)核病有正確認(rèn)識(shí)；焦慮減輕或緩解，情緒穩(wěn)定。2、結(jié)核病情好轉(zhuǎn)，食欲增進(jìn)，營(yíng)養(yǎng)合理，出院時(shí)體重增加。3、活動(dòng)耐力提高，參與日?；顒?dòng)時(shí)無(wú)不適。4、未發(fā)生壓瘡及窒息等并發(fā)癥。5、體溫降至正常。6、存在的問(wèn)題獲得有關(guān)結(jié)核的消毒、隔離知識(shí)，但具體落實(shí)起來(lái)存在困難，也是我們護(hù)理人員感到棘手的問(wèn)題。7、住院期間未發(fā)生產(chǎn)褥感染。健康指