股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折的診斷與治療（醫(yī)學(xué)論文）

股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折的診斷與治療作者倪宏偉，李正維，周偉，呂德成，姜長(zhǎng)明，湯欣【摘要】目的探討股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折的臨床特點(diǎn)、漏診原因和治療方法。方法19992005年本院收治股骨干骨折伴同側(cè)股骨頸骨折患者12例，回顧性分析這12例患者的臨床資料。術(shù)前診斷股骨頸骨折7例，術(shù)中診斷2例，術(shù)后發(fā)現(xiàn)合并股骨頸骨折3例。其中3例采用股骨重建髓內(nèi)針同時(shí)固定股骨干和股骨頸骨折，2例采用動(dòng)力髖螺釘DHS固定，1例采用空心釘固定股骨頸骨折，再行閉合復(fù)位逆行帶鎖髓內(nèi)釘固定股骨干骨折，2例采用順行帶鎖髓內(nèi)釘U(kuò)FN結(jié)合空心釘固定，1例合并股骨髁上骨折，采用LISSDF固定股骨干和股骨髁上髁間骨折，空心釘固定股骨頸，3例采用鋼板固定23D后發(fā)現(xiàn)股骨頸骨折，再行空心釘固定。結(jié)果術(shù)后隨訪16年，平均34年，股骨干骨折均愈合，股骨頸骨折愈合11例，其中1例畸形愈合，不愈合1例，股骨頭壞死1例。結(jié)論股骨干合并同側(cè)股骨頸骨折相對(duì)較少，漏診率較高，對(duì)于高能量損傷患者應(yīng)提高警惕，常規(guī)攝骨盆前后位X線片，必要時(shí)行CT檢查，治療應(yīng)根據(jù)股骨干骨折的部位和股骨頸骨折的移位程度來(lái)確定內(nèi)固定方式?！娟P(guān)鍵詞】股骨骨折；股骨頸骨折；骨折固定術(shù)股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折常見于車禍或從較高處墜落，以往這類骨折并不常見，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道該類骨折占股骨干骨折的2913。但近年來(lái)隨著交通運(yùn)輸業(yè)的迅速發(fā)展，其發(fā)病率有不斷增加的趨勢(shì)。由于這類骨折常合并其他部位的損傷，臨床上股骨頸骨折常容易被延誤診斷或漏診。另外雖然這類骨折治療上有不同的內(nèi)固定方法可供選擇，但尚無(wú)一種治療方法得到普遍認(rèn)可。本文收集了本院19992005年間收治的12例患者的臨床資料，對(duì)這類損傷的診治方法進(jìn)行探討。1資料與方法11一般資料本組12例，男11例，女1例；年齡2151歲，平均35歲；右側(cè)9例，左側(cè)3例。受傷原因均為高能量損傷，其中車禍傷9例，高處墜落傷3例。股骨干骨折部位上段2例，中段9例，下段1例，其中2例為開放性骨折。股骨頸骨折按GARDEN分型型4例，型6例，型2例。同時(shí)合并其他部位損傷情況骨盆骨折4例，對(duì)側(cè)髖臼骨折1例，同側(cè)脛腓骨骨折2例，同側(cè)髕骨骨折2例，同側(cè)股骨髁上髁間骨折1例。12診斷經(jīng)過(guò)12例患者的股骨頸骨折，術(shù)前診斷7例，其中1入院時(shí)急診診斷5例，入院后手術(shù)前診斷2例入院后患者訴髖部疼痛，復(fù)查骨盆平片發(fā)現(xiàn)同側(cè)股骨頸骨折；2術(shù)中診斷2例行UFN固定時(shí)C型臂X線機(jī)透視下發(fā)現(xiàn)；3術(shù)后診斷漏診3例急診行鋼板內(nèi)固定，術(shù)后23D后發(fā)現(xiàn)。13治療方法術(shù)前診斷的7例中，3例采用股骨重建釘同時(shí)固定股骨干與股骨頸，2例采用長(zhǎng)柄動(dòng)力髖螺釘DHS固定，1例采用股骨逆行髓內(nèi)釘結(jié)合空心釘固定，1例合并股骨髁上、髁間骨折，先采用空心釘固定股骨頸，再采用AO股骨遠(yuǎn)端微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)LISSDF同時(shí)固定股骨干和股骨髁上、髁間骨折；2例股骨干骨折患者使用順行帶鎖髓內(nèi)釘U(kuò)FN固定后術(shù)中行C型臂X線機(jī)透視檢查發(fā)現(xiàn)同時(shí)合并有股骨頸骨折，但無(wú)明顯移位，術(shù)中于髓內(nèi)釘前方應(yīng)用空心釘固定股骨頸骨折；3例患者在股骨干骨折鋼板內(nèi)固定后23D，主訴髖部疼痛，經(jīng)X線片檢查發(fā)現(xiàn)股骨頸骨折，再次手術(shù)行空心釘固定股骨頸骨折。14術(shù)后處理本組中未合并髕骨骨折者，術(shù)后早期即可行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。合并髕骨骨折者，根據(jù)內(nèi)固定情況選擇開始行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉的時(shí)間，最長(zhǎng)不能超過(guò)術(shù)后6周。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)根據(jù)股骨頸骨折愈合情況可逐漸負(fù)重，待股骨干骨折出現(xiàn)連續(xù)骨痂或達(dá)到臨床愈合后完全負(fù)重。2結(jié)果本組所有病例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間16年，平均34年。股骨干骨折均在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)愈合，1例股骨干中段骨折應(yīng)用空心釘治療股骨頸者出現(xiàn)股骨頸骨折不愈合、股骨頭壞死，1年后行股骨頭置換術(shù)。1例股骨頸基底部骨折，應(yīng)用股骨重建髓內(nèi)釘治療后出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形，所有患者均無(wú)切口感染，無(wú)血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。3典型病例男，50歲。2004年8月3日因車禍致右側(cè)股骨頸、股骨干中段、股骨髁上髁間粉碎骨折圖15。在本院急診行X線片檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)股骨干、股骨髁上髁間粉碎骨折。收入院后患者訴右髖部疼痛，于入院后第2D復(fù)查X線片發(fā)現(xiàn)右側(cè)股骨頸骨折GARDEN型?；颊哂?004年8月7日在全麻下先行右股骨頸骨折空心釘內(nèi)固定術(shù)，后應(yīng)用AO股骨遠(yuǎn)端微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)LISSDF同時(shí)固定股骨干和股骨髁部骨折。術(shù)后1年半復(fù)查顯示股骨頸、股骨干、股骨髁上髁間骨折愈合良好，無(wú)股骨頭壞死發(fā)生，髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分HARRIS96分。圖1右側(cè)股骨頸、股骨干、股骨髁上、髁間骨折（略）圖2微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)LISSDF固定股骨干和髁上髁間（略）圖3空心釘固定股骨頸（略）圖4術(shù)后1年股骨干、股骨髁上髁間骨折愈合良好（略）圖5股骨頸愈合良好，股骨頭無(wú)壞死（略）4討論41股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折的臨床特點(diǎn)、漏診原因及應(yīng)對(duì)策略股骨干合并同側(cè)股骨頸骨折是一種相對(duì)少見的損傷，文獻(xiàn)報(bào)道約占全部股骨干骨折的29。股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折一般是由沿股骨干縱軸方向傳導(dǎo)的直接暴力在髖關(guān)節(jié)處于屈曲外展位、膝關(guān)節(jié)處于屈曲位時(shí)所致。暴力首先造成股骨干骨折，股骨頸由于受到股骨干骨折后沒(méi)有完全釋放的能量的作用而發(fā)生骨折。臨床上股骨頸骨折容易漏診的原因主要是由于患者常為多發(fā)傷，醫(yī)生把重點(diǎn)放在有明顯癥狀和體征的股骨干骨折，而股骨頸骨折多無(wú)明顯移位，疼痛癥狀多不明顯，所以經(jīng)常被忽視；股骨攝片僅包膝關(guān)節(jié)，未包同側(cè)髖關(guān)節(jié)，而入院后未及時(shí)復(fù)查；同時(shí)此類復(fù)合骨折較少見，醫(yī)生對(duì)此也缺乏認(rèn)識(shí)，造成了延遲診斷和漏診。國(guó)外報(bào)道顯示股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折的股骨頸骨折漏診率為19045212。那么如何減少延遲診斷和漏診呢作者認(rèn)為需要注意以下幾點(diǎn)1提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)體檢發(fā)現(xiàn)股骨干骨折時(shí)應(yīng)想到股骨頸骨折的可能，特別是高能量損傷的患者；2行骨折X線攝片時(shí)應(yīng)包括骨折處遠(yuǎn)近2個(gè)關(guān)節(jié)、2個(gè)方位即正、側(cè)位、2個(gè)時(shí)期即傷時(shí)及傷后2周的攝片；3對(duì)多發(fā)傷患者，特別是無(wú)主訴患者，?？茩z查要認(rèn)真仔細(xì)，在由其他科轉(zhuǎn)到骨科后要重新進(jìn)行全面檢查；4必要時(shí)CT檢查特別是高危高能量損傷患者，應(yīng)于初診時(shí)常規(guī)行骨盆CT檢查，避免股骨頸骨折的漏診，并能與股骨干骨折行髓內(nèi)釘?shù)葍?nèi)固定術(shù)后的并發(fā)癥相鑒別。42內(nèi)固定方法股骨干合并同側(cè)股骨頸骨折的治療比較困難，文獻(xiàn)中報(bào)道了多種方法，主要有1股骨重建釘同時(shí)固定股骨干和股骨頸骨折45；2加長(zhǎng)DHS同時(shí)固定股骨干和股骨頸骨折6；3鋼板固定股骨干骨折，空心釘固定股骨頸骨折78；4逆行髓內(nèi)釘固定股骨干骨折，空心釘或松質(zhì)骨螺釘固定股骨頸骨折910；5順行髓內(nèi)釘固定股骨干骨折，在髓內(nèi)釘前方應(yīng)用松質(zhì)骨螺釘或空心釘固定股骨頸骨折1112。本組病例根據(jù)不同病例股骨干骨折的位置采用了不同固定方法。1股骨干上段骨折伴股骨頸骨折采用先C型臂下復(fù)位股骨頸骨折，然后用加長(zhǎng)DHS同時(shí)固定股骨干和股骨頸，股骨干骨折雖然是切開復(fù)位，出血量較多，但手術(shù)操作簡(jiǎn)便。為防止股骨頭旋轉(zhuǎn)，可在滑動(dòng)釘上方用1枚螺釘加強(qiáng)固定；2股骨干中段骨折伴股骨頸骨折作者共采用了股骨重建釘、順行交鎖髓內(nèi)釘U(kuò)FN加用空心釘和鋼板加用空心釘3種方法，其中采用股骨重建釘固定的3例，采用動(dòng)力加壓鋼板LCDCP聯(lián)合空心釘固定3例，1例合并股骨髁部骨折患者采用LISSDF聯(lián)合空心釘固定，另外2例股骨干中段骨折患者在使用順行交鎖髓內(nèi)釘固定后，經(jīng)C型臂X線機(jī)透視發(fā)現(xiàn)股骨頸骨折，且無(wú)明顯移位，術(shù)中于髓內(nèi)釘前方使用2枚空心釘固定，未更換內(nèi)固定方式；3股骨干下段骨折伴股骨頸骨折采用了逆行交鎖髓內(nèi)釘固定股骨干骨折、空心釘固定股骨頸骨折，兩組內(nèi)固定之間距離較遠(yuǎn)，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，且本組1例患者合并同側(cè)脛腓骨骨折，手術(shù)在同一切口下同時(shí)使用UTN固定脛骨。股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折相對(duì)較少且治療復(fù)雜，治療應(yīng)根據(jù)股骨干骨折的部位和股骨頸骨折的移位程度以及術(shù)者對(duì)內(nèi)固定應(yīng)用的熟練程度來(lái)確定內(nèi)固定方式。作者的經(jīng)驗(yàn)是手術(shù)需在全麻和良好肌松狀態(tài)下進(jìn)行，對(duì)移位不明顯的GARDEN型和GARDEN股骨頸骨折，優(yōu)先復(fù)位固定股骨頸骨折，以免骨折移位加大，導(dǎo)致再?gòu)?fù)位困難，也可使用股骨重建釘同時(shí)固定股骨頸和股骨干；對(duì)移位明顯的GARDEN型和GARDEN股骨頸骨折，宜首先復(fù)位固定股骨干，鋼板固定后再設(shè)法閉合復(fù)位股骨頸骨折，空心釘固定?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1PAULT,MICHAELS,WILLIAMRDIAGNOSISOFFEMORALNECKFRACTURESINPATIENTSWITHAFEMORALSHAFTFRACTUREIMPROVEMENTWITHASTANDARDPROTOCOLJBONEJOINTSURGAM,2007891392DAVIDP,THOMASA,SEANENONCONTIGUOUSFRACTURESOFTHEFEMORALNECK,FEMORALSHAFT,ANDDISTALFEMURJTRAUMA，2003,5580863WATSONJT,MOEDBRIPSILATERALFEMORALNECKANDSHAFTFRACTURESCOMPLICATIONSANDTHEIRTREATMENTJCLINORTHOPRELATRES,2002,39978864HOSSAMEL,SHAFIEM,ADELMORSEYH,ETALIPSILATERALFRACTUREOFTHEFEMORALNECKANDSHAFT,TREATMENTBYRECONSTRUCTIONINTERLOCKINGNAILJARCHORTHOPTRAUMASURG，2001,121717415李光輝，李鋒，王休沛，等股骨重建釘治療同側(cè)股骨干股骨頸骨折J中國(guó)矯形外科雜志，2004，122122166716686PAULTFEMORALNECK/SHAFTFRACTUREJORTHOPTRAUMA2003,17,21351377BELLABARBAC,RICCIWM,BOLHOFNERBRRESULTSOFINDIRECTREDUCTIONANDPLATINGOFFEMORALSHAFTNONUNIONSAFTERINTRAMEDULLARYNAILINGJORTHOPTRAUMA2001,152542638尹占民，劉秀同側(cè)股骨干及股骨頸骨折診療探討J中國(guó)矯形外科雜志，2002，1010102310249RICCIWM,BELLABARBAC,EVANOFFB,ETALRETROGRADEVERSUSANTEGRADENAILINGOFFEMORALSHAFTFRACTURESJORTHOPTRAUMA2001,1516116910ROBERTFTREATMENTOFFLOATINGKNEEINJURIESJCLI