股骨干骨折合并同側股骨頸骨折的診斷與治療（醫(yī)學論文）

股骨干骨折合并同側股骨頸骨折的診斷與治療作者倪宏偉，李正維，周偉，呂德成，姜長明，湯欣【摘要】目的探討股骨干骨折合并同側股骨頸骨折的臨床特點、漏診原因和治療方法。方法19992005年本院收治股骨干骨折伴同側股骨頸骨折患者12例，回顧性分析這12例患者的臨床資料。術前診斷股骨頸骨折7例，術中診斷2例，術后發(fā)現(xiàn)合并股骨頸骨折3例。其中3例采用股骨重建髓內(nèi)針同時固定股骨干和股骨頸骨折，2例采用動力髖螺釘DHS固定，1例采用空心釘固定股骨頸骨折，再行閉合復位逆行帶鎖髓內(nèi)釘固定股骨干骨折，2例采用順行帶鎖髓內(nèi)釘UFN結合空心釘固定，1例合并股骨髁上骨折，采用LISSDF固定股骨干和股骨髁上髁間骨折，空心釘固定股骨頸，3例采用鋼板固定23D后發(fā)現(xiàn)股骨頸骨折，再行空心釘固定。結果術后隨訪16年，平均34年，股骨干骨折均愈合，股骨頸骨折愈合11例，其中1例畸形愈合，不愈合1例，股骨頭壞死1例。結論股骨干合并同側股骨頸骨折相對較少，漏診率較高，對于高能量損傷患者應提高警惕，常規(guī)攝骨盆前后位X線片，必要時行CT檢查，治療應根據(jù)股骨干骨折的部位和股骨頸骨折的移位程度來確定內(nèi)固定方式?！娟P鍵詞】股骨骨折；股骨頸骨折；骨折固定術股骨干骨折合并同側股骨頸骨折常見于車禍或從較高處墜落，以往這類骨折并不常見，國外文獻報道該類骨折占股骨干骨折的2913。但近年來隨著交通運輸業(yè)的迅速發(fā)展，其發(fā)病率有不斷增加的趨勢。由于這類骨折常合并其他部位的損傷，臨床上股骨頸骨折常容易被延誤診斷或漏診。另外雖然這類骨折治療上有不同的內(nèi)固定方法可供選擇，但尚無一種治療方法得到普遍認可。本文收集了本院19992005年間收治的12例患者的臨床資料，對這類損傷的診治方法進行探討。1資料與方法11一般資料本組12例，男11例，女1例；年齡2151歲，平均35歲；右側9例，左側3例。受傷原因均為高能量損傷，其中車禍傷9例，高處墜落傷3例。股骨干骨折部位上段2例，中段9例，下段1例，其中2例為開放性骨折。股骨頸骨折按GARDEN分型型4例，型6例，型2例。同時合并其他部位損傷情況骨盆骨折4例，對側髖臼骨折1例，同側脛腓骨骨折2例，同側髕骨骨折2例，同側股骨髁上髁間骨折1例。12診斷經(jīng)過12例患者的股骨頸骨折，術前診斷7例，其中1入院時急診診斷5例，入院后手術前診斷2例入院后患者訴髖部疼痛，復查骨盆平片發(fā)現(xiàn)同側股骨頸骨折；2術中診斷2例行UFN固定時C型臂X線機透視下發(fā)現(xiàn)；3術后診斷漏診3例急診行鋼板內(nèi)固定，術后23D后發(fā)現(xiàn)。13治療方法術前診斷的7例中，3例采用股骨重建釘同時固定股骨干與股骨頸，2例采用長柄動力髖螺釘DHS固定，1例采用股骨逆行髓內(nèi)釘結合空心釘固定，1例合并股骨髁上、髁間骨折，先采用空心釘固定股骨頸，再采用AO股骨遠端微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)LISSDF同時固定股骨干和股骨髁上、髁間骨折；2例股骨干骨折患者使用順行帶鎖髓內(nèi)釘UFN固定后術中行C型臂X線機透視檢查發(fā)現(xiàn)同時合并有股骨頸骨折，但無明顯移位，術中于髓內(nèi)釘前方應用空心釘固定股骨頸骨折；3例患者在股骨干骨折鋼板內(nèi)固定后23D，主訴髖部疼痛，經(jīng)X線片檢查發(fā)現(xiàn)股骨頸骨折，再次手術行空心釘固定股骨頸骨折。14術后處理本組中未合并髕骨骨折者，術后早期即可行膝關節(jié)功能鍛煉。合并髕骨骨折者，根據(jù)內(nèi)固定情況選擇開始行膝關節(jié)功能鍛煉的時間，最長不能超過術后6周。術后3個月內(nèi)根據(jù)股骨頸骨折愈合情況可逐漸負重，待股骨干骨折出現(xiàn)連續(xù)骨痂或達到臨床愈合后完全負重。2結果本組所有病例均獲得隨訪，隨訪時間16年，平均34年。股骨干骨折均在術后6個月內(nèi)愈合，1例股骨干中段骨折應用空心釘治療股骨頸者出現(xiàn)股骨頸骨折不愈合、股骨頭壞死，1年后行股骨頭置換術。1例股骨頸基底部骨折，應用股骨重建髓內(nèi)釘治療后出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形，所有患者均無切口感染，無血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。3典型病例男，50歲。2004年8月3日因車禍致右側股骨頸、股骨干中段、股骨髁上髁間粉碎骨折圖15。在本院急診行X線片檢查發(fā)現(xiàn)右側股骨干、股骨髁上髁間粉碎骨折。收入院后患者訴右髖部疼痛，于入院后第2D復查X線片發(fā)現(xiàn)右側股骨頸骨折GARDEN型?；颊哂?004年8月7日在全麻下先行右股骨頸骨折空心釘內(nèi)固定術，后應用AO股骨遠端微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)LISSDF同時固定股骨干和股骨髁部骨折。術后1年半復查顯示股骨頸、股骨干、股骨髁上髁間骨折愈合良好，無股骨頭壞死發(fā)生，髖關節(jié)功能評分HARRIS96分。圖1右側股骨頸、股骨干、股骨髁上、髁間骨折（略）圖2微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)LISSDF固定股骨干和髁上髁間（略）圖3空心釘固定股骨頸（略）圖4術后1年股骨干、股骨髁上髁間骨折愈合良好（略）圖5股骨頸愈合良好，股骨頭無壞死（略）4討論41股骨干骨折合并同側股骨頸骨折的臨床特點、漏診原因及應對策略股骨干合并同側股骨頸骨折是一種相對少見的損傷，文獻報道約占全部股骨干骨折的29。股骨干骨折合并同側股骨頸骨折一般是由沿股骨干縱軸方向傳導的直接暴力在髖關節(jié)處于屈曲外展位、膝關節(jié)處于屈曲位時所致。暴力首先造成股骨干骨折，股骨頸由于受到股骨干骨折后沒有完全釋放的能量的作用而發(fā)生骨折。臨床上股骨頸骨折容易漏診的原因主要是由于患者常為多發(fā)傷，醫(yī)生把重點放在有明顯癥狀和體征的股骨干骨折，而股骨頸骨折多無明顯移位，疼痛癥狀多不明顯，所以經(jīng)常被忽視；股骨攝片僅包膝關節(jié)，未包同側髖關節(jié)，而入院后未及時復查；同時此類復合骨折較少見，醫(yī)生對此也缺乏認識，造成了延遲診斷和漏診。國外報道顯示股骨干骨折合并同側股骨頸骨折的股骨頸骨折漏診率為19045212。那么如何減少延遲診斷和漏診呢作者認為需要注意以下幾點1提高對本病的認識體檢發(fā)現(xiàn)股骨干骨折時應想到股骨頸骨折的可能，特別是高能量損傷的患者；2行骨折X線攝片時應包括骨折處遠近2個關節(jié)、2個方位即正、側位、2個時期即傷時及傷后2周的攝片；3對多發(fā)傷患者，特別是無主訴患者，?？茩z查要認真仔細，在由其他科轉到骨科后要重新進行全面檢查；4必要時CT檢查特別是高危高能量損傷患者，應于初診時常規(guī)行骨盆CT檢查，避免股骨頸骨折的漏診，并能與股骨干骨折行髓內(nèi)釘?shù)葍?nèi)固定術后的并發(fā)癥相鑒別。42內(nèi)固定方法股骨干合并同側股骨頸骨折的治療比較困難，文獻中報道了多種方法，主要有1股骨重建釘同時固定股骨干和股骨頸骨折45；2加長DHS同時固定股骨干和股骨頸骨折6；3鋼板固定股骨干骨折，空心釘固定股骨頸骨折78；4逆行髓內(nèi)釘固定股骨干骨折，空心釘或松質(zhì)骨螺釘固定股骨頸骨折910；5順行髓內(nèi)釘固定股骨干骨折，在髓內(nèi)釘前方應用松質(zhì)骨螺釘或空心釘固定股骨頸骨折1112。本組病例根據(jù)不同病例股骨干骨折的位置采用了不同固定方法。1股骨干上段骨折伴股骨頸骨折采用先C型臂下復位股骨頸骨折，然后用加長DHS同時固定股骨干和股骨頸，股骨干骨折雖然是切開復位，出血量較多，但手術操作簡便。為防止股骨頭旋轉，可在滑動釘上方用1枚螺釘加強固定；2股骨干中段骨折伴股骨頸骨折作者共采用了股骨重建釘、順行交鎖髓內(nèi)釘UFN加用空心釘和鋼板加用空心釘3種方法，其中采用股骨重建釘固定的3例，采用動力加壓鋼板LCDCP聯(lián)合空心釘固定3例，1例合并股骨髁部骨折患者采用LISSDF聯(lián)合空心釘固定，另外2例股骨干中段骨折患者在使用順行交鎖髓內(nèi)釘固定后，經(jīng)C型臂X線機透視發(fā)現(xiàn)股骨頸骨折，且無明顯移位，術中于髓內(nèi)釘前方使用2枚空心釘固定，未更換內(nèi)固定方式；3股骨干下段骨折伴股骨頸骨折采用了逆行交鎖髓內(nèi)釘固定股骨干骨折、空心釘固定股骨頸骨折，兩組內(nèi)固定之間距離較遠，手術操作簡單，且本組1例患者合并同側脛腓骨骨折，手術在同一切口下同時使用UTN固定脛骨。股骨干骨折合并同側股骨頸骨折相對較少且治療復雜，治療應根據(jù)股骨干骨折的部位和股骨頸骨折的移位程度以及術者對內(nèi)固定應用的熟練程度來確定內(nèi)固定方式。作者的經(jīng)驗是手術需在全麻和良好肌松狀態(tài)下進行，對移位不明顯的GARDEN型和GARDEN股骨頸骨折，優(yōu)先復位固定股骨頸骨折，以免骨折移位加大，導致再復位困難，也可使用股骨重建釘同時固定股骨頸和股骨干；對移位明顯的GARDEN型和GARDEN股骨頸骨折，宜首先復位固定股骨干，鋼板固定后再設法閉合復位股骨頸骨折，空心釘固定?！緟⒖嘉墨I】1PAULT,MICHAELS,WILLIAMRDIAGNOSISOFFEMORALNECKFRACTURESINPATIENTSWITHAFEMORALSHAFTFRACTUREIMPROVEMENTWITHASTANDARDPROTOCOLJBONEJOINTSURGAM,2007891392DAVIDP,THOMASA,SEANENONCONTIGUOUSFRACTURESOFTHEFEMORALNECK,FEMORALSHAFT,ANDDISTALFEMURJTRAUMA，2003,5580863WATSONJT,MOEDBRIPSILATERALFEMORALNECKANDSHAFTFRACTURESCOMPLICATIONSANDTHEIRTREATMENTJCLINORTHOPRELATRES,2002,39978864HOSSAMEL,SHAFIEM,ADELMORSEYH,ETALIPSILATERALFRACTUREOFTHEFEMORALNECKANDSHAFT,TREATMENTBYRECONSTRUCTIONINTERLOCKINGNAILJARCHORTHOPTRAUMASURG，2001,121717415李光輝，李鋒，王休沛，等股骨重建釘治療同側股骨干股骨頸骨折J中國矯形外科雜志，2004，122122166716686PAULTFEMORALNECK/SHAFTFRACTUREJORTHOPTRAUMA2003,17,21351377BELLABARBAC,RICCIWM,BOLHOFNERBRRESULTSOFINDIRECTREDUCTIONANDPLATINGOFFEMORALSHAFTNONUNIONSAFTERINTRAMEDULLARYNAILINGJORTHOPTRAUMA2001,152542638尹占民，劉秀同側股骨干及股骨頸骨折診療探討J中國矯形外科雜志，2002，1010102310249RICCIWM,BELLABARBAC,EVANOFFB,ETALRETROGRADEVERSUSANTEGRADENAILINGOFFEMORALSHAFTFRACTURESJORTHOPTRAUMA2001,1516116910ROBERTFTREATMENTOFFLOATINGKNEEINJURIESJCLI