培訓(xùn)資料慢性病管理幻燈片課件

1、慢性病患者管理,XX區(qū)疾控中心慢病科 2016年5月,慢性病患者管理,背景介紹 服務(wù)對象 服務(wù)內(nèi)容 考核指標(biāo) 考核方式 存在問題 改進建議,糖尿病海嘯，肆虐全球中國所在的亞太地區(qū)將是糖尿病增加最大的地區(qū) 2000年，2010年糖尿病患者人數(shù)（百萬）及增長百分比（）,IDF估計，2003年全球有糖尿病患者1.94億， 預(yù)計2025年，糖尿病患者將達到3.33億,背景介紹,-流行現(xiàn)狀,背景介紹,高血壓患者超過2億人，每年增加1千萬。 心腦血管疾病超過2億人，占我國每年總死亡人數(shù)的1/3。 每年死亡人數(shù)中，慢性病占85%。 每年疾病負(fù)擔(dān)，慢性病占70%。,-流行現(xiàn)狀,背景介紹,-流行原因,社會因素

2、人口老齡化,環(huán)境因素 膳食結(jié)構(gòu)改變，總熱量過剩 生活模式不健康，體力活動減少，肥胖,背景介紹,-控制現(xiàn)狀,高 患 病 率,低 知 曉 率,低 治 療 率,低 控 制 率,預(yù)防,篩檢,就醫(yī),診斷,改變生活方式,口服糖尿病藥物,GLP1 /胰島素 治療,強化 治療,晚期并發(fā)癥,并發(fā)癥治療,昂貴的治療,便宜的治療,?,將糖尿病的大量醫(yī)療費用花在治療并發(fā)癥上，是目前主要的錯誤 治療策略,7,背景介紹,-治療現(xiàn)狀,2020/10/27,8,背景介紹,背景介紹,-防控策略,服務(wù)對象,轄區(qū)內(nèi)35歲及以上,原發(fā)性,高血壓患者,糖尿病患者,2型,隨訪評估,分類干預(yù),慢性病患者管理內(nèi)容,健康體檢,每年一次健康體檢

3、,篩查診斷,10,服務(wù)內(nèi)容,1.目的 早診斷、早治療和及早納入管理 盡早通過行為干預(yù)和藥物治療有效的控制血糖和血壓水平 最大限度地減少或延緩慢性病的并發(fā)癥發(fā)生,11,服務(wù)內(nèi)容,-篩查診斷,2.方法 門診發(fā)現(xiàn)（首診測血壓） 宣傳活動或義診 健康體檢（老年人） 病友提供信息 其它,12,服務(wù)內(nèi)容,-篩查診斷,服務(wù)內(nèi)容,-篩查診斷,高血壓篩查流程圖,3.注意事項,14,服務(wù)內(nèi)容,-篩查診斷,3.注意事項,15,服務(wù)內(nèi)容,-篩查診斷,1.隨訪管理的方式與頻次 隨訪方式 門診隨訪：門診就診時對患者進行隨訪管理； 家庭隨訪：有條件的社區(qū)，醫(yī)生上門服務(wù)開展隨訪管理 ； 電話隨訪：適用于能進行自我管理且隨訪無

4、檢查項目者； 集體隨訪：在社區(qū)設(shè)點開展健康教育活動時集體隨訪。 隨訪頻次 每年至少應(yīng)提供4次面對面的隨訪。（2011年規(guī)范）,16,服務(wù)內(nèi)容,-隨訪評估,2.評估 測量血糖和血壓，并評估是否存在危急癥狀，出現(xiàn)以下危險情況之一，須在緊急處理后立即轉(zhuǎn)診： 收縮壓180mmHg和或舒張壓110mmHg； 空腹血糖16.7mmol/L或3.9mmol/L； 有意識改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅； 持續(xù)性心動過速（每分鐘心率超過100次/分鐘）； 體溫超過39度； 有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、眼痛； 妊娠期及哺乳期同時血糖高

5、于正常等； 存在不能處理的其他疾病。,17,服務(wù)內(nèi)容,-隨訪評估,3.詢問 若不需緊急轉(zhuǎn)診 ，詢問以下情況： 癥狀和體征：詢問上次隨訪到此次隨訪期間的的癥狀和體征。 疾病情況及生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、食鹽攝入、主食攝入情況等。 用藥情況：藥物用法及用量、服藥依從性及藥物不良反應(yīng)等。,18,服務(wù)內(nèi)容,-隨訪評估,4.體格檢查 測量體重，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI） BMI=體重(Kg)/身高(m)2 ， BMI值的意義： 18.523.9為正常，24.027.9為超重，28為肥胖。 （腰圍：男性85cm，女性80cm，提示向心性肥胖。） 測量血壓、空腹血糖、心率 檢查足背動脈博動

6、，如觸摸不到足背動脈博動，應(yīng)轉(zhuǎn)診。 眼底檢查（選做）,19,服務(wù)內(nèi)容,-隨訪評估,1、對血壓控制滿意（收縮壓140且舒張壓90mmHg）或血糖控制滿意（空腹血糖7.0mmol/L）,無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約下一次隨訪時間； 2、對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意（即收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg）或空腹血糖控制不滿意（即空腹血糖7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥情況進行指導(dǎo)，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增肌不同類的降壓或降糖藥物，2周內(nèi)隨訪；,20,服務(wù)內(nèi)容,-分類干預(yù),3、對連續(xù)2次出現(xiàn)血壓或血糖控制不滿意，或藥物不良反應(yīng)難以控制

7、以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況； 4、對所有的高血壓、糖尿病患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常情況時應(yīng)立即就診。 注意：控制不滿意只需年度首季度連續(xù)隨訪3次，以后每季度一次！,21,服務(wù)內(nèi)容,-分類干預(yù),1、頻次與方式 每年至少應(yīng)進行1次較全面的健康檢查； 年度健康檢查可與隨訪相結(jié)合進行。 2、內(nèi)容 內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。 具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康

8、檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表。,22,服務(wù)內(nèi)容,-健康體檢,3、注意事項 每年一次較全面的體檢 不能自報，需要面對面詢問和測量 帶“*”項目的檢測要求 空腹血糖必做； 糖尿病患者足背動脈搏動檢查必做； 眼底檢查選做。,23,服務(wù)內(nèi)容,-健康體檢,非藥物治療措施,服務(wù)內(nèi)容,-健康體檢,1.2016年高血壓、糖尿病患者健康管理率分別達40%和30%以上； 2.高血壓、糖尿病患者規(guī)范管理率均達到60%以上； 3.高血壓、糖尿病患者管理人群血壓、血糖控制率均達到40%以上 ； 4.利用信息技術(shù)支持，實現(xiàn)對高血壓、糖尿病等慢性病患者的電子化動態(tài)管理。,考核指標(biāo),-指標(biāo)要求,1.健康管理率=年內(nèi)已管理患者人

9、數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)患者（估算）總?cè)藬?shù)100 。轄區(qū)內(nèi)估算患者數(shù)=轄區(qū)內(nèi)成年人口數(shù)患病率。 2.規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進行管理的人數(shù)/年內(nèi)管理患者人數(shù)100 。規(guī)范化管理是指按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容，對高血壓、糖尿病患者進行管理。 3.控制率=最近一次血壓或空腹血糖達標(biāo)人數(shù)/年內(nèi)管理患者人數(shù)100。,考核指標(biāo),-指標(biāo)說明,考核方式,-考核流程,1、登記率：查看慢性病管理網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)（與報表比對） 2、規(guī)范管理率、控制率：隨機抽查慢性病管理網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)，具體為每季度隨機抽查10名慢性病患者，打電話核實相關(guān)信息，計算規(guī)范管理率與控制率。 3、控制率：抽查臨近社區(qū)（村）高血壓、糖尿病患者各10人，當(dāng)場測量血

10、壓、血糖。（血壓大于等于140/90mmHg,隨機血糖大于等于10mol/L視為不合格）,考核方式,-考核說明,1.規(guī)范管理率=5/7*100%=71.4% 規(guī)范管理率60%，失訪6份、不真實2份 得分=4-【2*1+（6-2）*0.5】=0分,得分=(抽查的規(guī)范管理率/60% *4分）- 【（不真實檔案數(shù)*1分+（失訪數(shù)-2）*0.5】,2.抽查的血壓控制率=6/7*100%=85.7% 血壓控制率40%得分=1 低于40%，則(30%/40%)*1=0.75分,得分=抽查的患者血壓控制率/40% *1分,考核方式,-考核舉例,-判斷標(biāo)準(zhǔn),考核方式,失訪 電話無人接聽或語音提示“關(guān)機或已停機” 電話接聽者（本人或親屬）無法提供相關(guān)信息（不了解） 姓名不符 住址不符,電話接聽者（本人或親屬）否認(rèn)服務(wù)信息,不真實,-判斷標(biāo)準(zhǔn),考核方式,1、隨訪流于形式，未按規(guī)范要求細(xì)致開展。造成各項信息與實際不符如隨訪方式、服藥記錄、血壓控制情況、隨訪信息與體檢信息不一致。 2、慢性病患者管理未按要求進行一年4次面訪，或者年度體檢未做。 3、失訪或所留電話不是本人未做標(biāo)注。 4、隨訪分類不正確（比