醫(yī)學(xué)進(jìn)修課件：咯血的影像學(xué)診斷與鑒別診斷

1、咯血的影像學(xué)診斷與鑒別診斷,概述,咯血是肺部疾病重要的癥狀，常提示有嚴(yán)重的疾病，需要全面檢查。 咯血的病因較多，喉部及以下病變均可引起，許多肺部病變均可出現(xiàn)咯血。 根據(jù)咯血的臨床表現(xiàn)，選擇適當(dāng)?shù)挠跋駲z查。,上世紀(jì)四五十年代，肺結(jié)核、壞死性肺病變（如肺膿腫、支擴(kuò)、肺癌等）是最常見(jiàn)的肺咯 血原因。 近年來(lái)結(jié)核的發(fā)病率降低，支擴(kuò)、肺癌的發(fā)病率在升高，支氣管炎也是咯血的常見(jiàn)原因。 CT是檢出咯血病因的主要影像學(xué)技術(shù)。,概述,咯血常見(jiàn)的病因,肺結(jié)核 支擴(kuò) 肺惡性腫瘤 肺膿腫 曲霉菌病 放線菌病 鉤端螺旋體病,肺吸蟲(chóng)病 支氣管結(jié)石 肺梗塞 主動(dòng)脈支氣管瘺 肺脂肪栓塞綜合癥 肺子宮內(nèi)膜異位癥 隱源性咯血,肺

2、結(jié)核,肺結(jié)核是咯血的常見(jiàn)原因，近年由于抗生素的濫用，結(jié)核菌抗藥性增強(qiáng)，肺結(jié)核發(fā)病有升高趨勢(shì)。 肺結(jié)核感染的兩種途徑：原發(fā)或繼發(fā)。 肺結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn)： 原發(fā)性結(jié)核主要表現(xiàn)為肺實(shí)質(zhì)病變，淋巴腺病、胸水、粟粒性結(jié)核、肺葉或段的不張。,繼發(fā)性結(jié)核：空洞性肺實(shí)質(zhì)病變，氣道累及、胸膜、肺播散及其它并發(fā)癥。 常有肺結(jié)構(gòu)的破壞和氣道的異常，可伴有結(jié)節(jié)、實(shí)變、GGO（毛玻璃樣變）及胸膜的改變。,女，20歲，肺結(jié)核,CT：邊緣光滑的小葉中央結(jié)節(jié)、支氣管內(nèi)密度增高及多發(fā)性GGO。 病理：慢性干酪性肉芽腫及AFB染色陽(yáng)性,男，52歲，肺結(jié)核,CT：腫塊伴空洞，雖內(nèi)壁有結(jié)節(jié)，壁光滑，無(wú)強(qiáng)化，周圍有GGO。 病理：慢性

3、干酪性肉芽腫,增殖結(jié)節(jié)：67mm邊緣光滑的 結(jié)節(jié)病灶。 多發(fā)增殖結(jié)節(jié)花瓣征 樹(shù)芽征多發(fā)增殖結(jié)節(jié)纖維 化或肺支氣管血管束增厚。,支擴(kuò)：局部不可逆的支氣管擴(kuò)大，常伴支氣管增厚。 分類：囊狀、柱狀、混合型。 臨床表現(xiàn)：膿痰，反復(fù)肺部感染；咯血：50的病人。 放射學(xué)表現(xiàn)： 1）支氣管擴(kuò)張：內(nèi)徑大于鄰近的肺動(dòng)脈 2）分支后2cm無(wú)管徑的變化 3）支氣管壁增厚 4）支氣管內(nèi)液體或粘液栓充填 5）其它征象：馬賽克樣灌注，支氣管結(jié)石，空氣陷井,支氣管擴(kuò)張,正常支氣管分支,女，48歲，反復(fù)咯血，低熱3月，外院X線胸片發(fā)現(xiàn)右下肺腫塊。 CT：右肺上葉支氣管擴(kuò)張，壁增厚，周圍滲出病變。薄層重建有利于病變顯示。右肺下

4、葉或后縱隔囊腫性病變。,男，32歲，咯血1次，量小，無(wú)其它不適，長(zhǎng)期吸煙史。CT：右肺中葉內(nèi)側(cè)段輕度支擴(kuò)，壁稍增厚，支氣管分支后2cm管徑無(wú)變化。,女，45歲，支氣管擴(kuò)張,CT：囊狀支氣管擴(kuò)張，肺收縮及局部的GGO 病理：多發(fā)囊狀支擴(kuò)，管腔內(nèi)充滿粘液分泌物及出血（HEX400）,女，57歲，支氣管擴(kuò)張,CT：左肺上葉舌段和下葉蔓藤狀和囊狀支擴(kuò)，周圍有GGO 病理：多發(fā)囊狀擴(kuò)張的支氣管和細(xì)支氣管，伴有彌漫的出血區(qū)（HEX200）,男，45歲，咯血1天。 CT：右肺上葉前段纖維化病灶伴牽張性支氣管擴(kuò)張；Min MIP清晰顯示纖維化和擴(kuò)張的支氣管,惡性腫瘤,惡性肺腫瘤：50歲后最常見(jiàn)的咯血原因，與吸

5、煙有高度相關(guān) CT和纖維支氣管鏡是主要的診斷工具 老年患者咯血原因中，癌和支擴(kuò)較活動(dòng)性肺結(jié)核多見(jiàn)。,男，64歲，肺葉切除證實(shí)為腺癌,CT表現(xiàn)：左下葉周圍性肺腫塊，大小約2.5cm，周圍有彌漫性GGO 病理：大的、柱狀細(xì)胞呈乳頭狀生長(zhǎng)，腫塊周圍肺泡內(nèi)出血,肺膿腫lung abscess,感染途徑 吸入性；葛蘭氏陰性化膿菌 血源性：繼發(fā)于金黃色葡萄球菌引的膿毒血癥，病變?yōu)槎喟l(fā)性。 附近器官感染直接蔓延：如膈下或肝膿腫。 臨床癥狀 發(fā)病急，高熱、惡寒，體溫呈現(xiàn)弛張型；吐大量膿痰，咯血。,X線表現(xiàn) 吸入性肺膿腫（常尖后段或背段） 1 急性期 早期 ： 肺內(nèi)大片實(shí)變。典型 ：大量炎性滲出性實(shí)變+含有液面

6、的厚壁空洞。 2 慢性膿腫：大量纖維條索+收縮。圓形、橢圓形或不規(guī)則形的厚壁空洞，空洞內(nèi)有或無(wú)液平。 CT： 支氣管阻塞擴(kuò)張；空洞，有的可見(jiàn)多房相連，多支相通和多葉受侵的表現(xiàn)。,男，36歲，畏寒、發(fā)熱，咯膿血痰1周，X線平片及CT右肺上葉后段肺膿腫。經(jīng)抗炎治療后16天復(fù)查，病變明顯縮小。,血源性肺膿腫： 1、兩肺多發(fā)，大小不等的圓形、橢圓形或片團(tuán)狀 致密影，以肺周多，伴有空洞，和液平。 2、胸膜反應(yīng) 3、病灶形態(tài)變化快。,肺曲霉菌病,曲霉菌屬是一種普遍存在于土壤和水中的雙極霉菌，多見(jiàn)于腐敗變質(zhì)的植物中。 曲霉菌胞子是病原體，可導(dǎo)致許多肺部疾病，可以是寄生于肺內(nèi)至侵襲性曲霉菌病威脅生命，取決于機(jī)

7、體的免疫狀態(tài)或基礎(chǔ)肺?。斩葱越Y(jié)核、結(jié)節(jié)?。?。 常累及免疫不健全人群，咯血可能為大量。 影像學(xué)表現(xiàn)：薄壁或厚壁空洞內(nèi)邊緣清楚密度均勻的結(jié)節(jié)，有空氣的新月征,男，42歲，右肺 葉肺結(jié)核，空洞形成伴肺內(nèi)播散。 空洞內(nèi)霉菌球，有空氣的新月征。,男，60歲，肺葉切除證實(shí)為曲霉菌病,CT表現(xiàn)：基礎(chǔ)疾病為右肺上葉肺結(jié)核，肺實(shí)質(zhì)破壞，厚壁空洞內(nèi)腫塊樣病變，有空氣新月征 病理：空洞內(nèi)聚集的菌絲和出血,女，42歲，侵襲性曲霉菌病，有乳腺癌病史,多灶性實(shí)變，其內(nèi)空洞和支氣管氣相，周圍GGO，又稱為暈征,放線菌病,放線菌?。郝曰撔愿腥荆皇芙馄势琳系木窒迶U(kuò)散到結(jié)締組織 特征為“硫磺顆?！?胸部病變1545是由于

8、鼻咽部物質(zhì)吸入 大咯血較少見(jiàn) 影像學(xué)表現(xiàn)： 影像表現(xiàn)取決于病程 多位于下葉、周圍肺區(qū)、非節(jié)段分布的實(shí)變 治療不及時(shí)，可有膿腫形成，感染可擴(kuò)散至胸膜，侵及胸壁,女，69歲，PTNA證實(shí)為放線菌病,CT表現(xiàn)：雙肺多灶性實(shí)變，周圍有GGO 病理：硫磺顆粒，周圍大量中性白細(xì)胞,男，67歲，肺葉切除證實(shí)為放線菌病,CT表現(xiàn)：右肺上葉實(shí)變及空洞形成 病理：硫磺顆粒，周圍大量中性白細(xì)胞（HEX400）,鉤端螺旋體病,鉤端螺旋體病是由鉤端螺旋體感染，是Weils病三聯(lián)造型中常見(jiàn)原因，該綜合征包括發(fā)熱、黃疸、出血、腎炎和腦膜炎。骨骼肌、腎、腎上腺、肝、胃、脾和雙肺出血較普遍 確診：血、尿微生物培養(yǎng)、血清學(xué)試驗(yàn)

9、肺放線菌病包括原發(fā)性肺出血和肺炎 影像學(xué)發(fā)現(xiàn)：三種形態(tài) （1）多灶結(jié)節(jié)，大小約17mm ,伴或不伴局灶實(shí)變 （2）大的融合實(shí)變區(qū) （3）彌漫，邊緣不清的GGO （4）多數(shù)病人，病灶分布于雙肺；50病變累及肺周圍區(qū),男，20歲，血清學(xué)證實(shí)為鉤端螺旋體病,周圍肺區(qū)彌漫性GGO,肺吸蟲(chóng)病,肺吸蟲(chóng)病多見(jiàn)于東南亞，由韋氏肺吸蟲(chóng)致病，是由于食用了未煮熟的感染寄生蟲(chóng)幼蟲(chóng)的甲殼類動(dòng)物。 寄生蟲(chóng)幼蟲(chóng)穿透腸壁，進(jìn)入腹腔，穿膈進(jìn)入胸腔和肺，形成囊腫，鄰近囊腫的支氣管動(dòng)脈肥大，可能成為咯血的動(dòng)脈。 診斷：在痰、大便或胸水標(biāo)本中檢出典型的甲殼動(dòng)物卵蛋白。 間接ELISA：檢出特異性IgG Ab有高惡的敏感性和特異性 影

10、像學(xué)表現(xiàn) 1）病變不同時(shí)期表現(xiàn)不同 2）早期：氣胸或液氣胸，空洞，連向胸膜的致密影 3）晚期：薄壁囊腫，致密腫塊樣實(shí)變，結(jié)節(jié)或支擴(kuò),男，67歲，ELISA和PTNA證實(shí)的肺吸蟲(chóng)病,右肺上葉后段三個(gè)厚壁的空洞，周圍為GGO區(qū),以衛(wèi)氏肺吸蟲(chóng)多見(jiàn)，我國(guó)南方為流行區(qū)域，多有生食或燒烤帶殼類生物史（螃蟹或喇蛄） 影像學(xué)特征： 雙肺多發(fā)局灶實(shí)變，部分病灶可見(jiàn)“隧道征”。實(shí)變周圍出血表現(xiàn)為“暈征” 單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié) 含液或氣液的囊腫（5-15mm） 胸腔積液（血性） 臨床特征：嗜酸性粒細(xì)胞增多 確診：肺吸蟲(chóng)皮內(nèi)試驗(yàn)與補(bǔ)體試驗(yàn)陽(yáng)性,20歲，女，咯血,肺吸蟲(chóng)在肺組織中移行，引起組織結(jié)構(gòu)破壞、出血，形成“隧道征”，

11、蟲(chóng)體及卵可明顯鈣化,肺吸蟲(chóng)病：男，14歲，呼吸困難伴乏力、納差10天。生化：血沉18mm/h ,血常規(guī)：嗜酸性粒細(xì)胞百分比28.91%，C反應(yīng)蛋白11.6mg/L，胸水常規(guī)：旦白（李凡他） 陽(yáng)性2+，細(xì)胞總數(shù) 355000 *106/L ，有核細(xì)胞數(shù) 200 *106/L，單核細(xì)胞85% ,免疫球蛋白IgG22.8g/L，免疫球蛋白IgE7520 IU/ml。既往有生食螃蟹病史。,支氣管結(jié)石,支氣管結(jié)石：支氣管腔內(nèi)鈣化或骨化 X線表現(xiàn) 氣道阻塞：肺不張、粘液栓塞、支擴(kuò)和呼氣性空氣陷井 廣義支氣管結(jié)石：支氣管周圍淋巴結(jié)鈣化致支氣管扭曲，無(wú)淋巴結(jié)突入管腔 CT表現(xiàn) 1）支氣管內(nèi)或支氣管周圍的鈣化結(jié)

12、節(jié)伴支氣管阻塞 2）容積數(shù)據(jù)采集，薄層掃描（3mm）和MPR重建有助于確認(rèn)支氣管內(nèi)的鈣化物質(zhì),女，52歲，支氣管結(jié)石,右肺中葉彌漫的GGO 右肺中葉內(nèi)側(cè)段支氣管內(nèi)致密鈣化,肺栓塞,血栓碎片栓塞肺血管較常見(jiàn)。小栓子可引起臨床癥狀、放射學(xué)表現(xiàn)或肺功能異常；大栓子可阻塞肺動(dòng)脈主干，導(dǎo)致突然死亡。 大多數(shù)病例，肺實(shí)質(zhì)遠(yuǎn)端至肺栓子栓塞表現(xiàn)正常、輕微的肺不張和肺泡內(nèi)出血或水腫。 當(dāng)病變進(jìn)展明顯時(shí)，病灶內(nèi)有出血或出血伴壞死。 影像學(xué)表現(xiàn)： 1）栓子栓塞伴或不伴肺梗塞或出血 2）PTE栓塞或出血由節(jié)段性實(shí)變伴體積收縮組成,男，28歲，肺出血和梗塞,左肺下葉彌漫性GGO DSA：左側(cè)內(nèi)基底、外側(cè)基底及后基底段動(dòng)

13、脈不能顯示,男，84歲，左側(cè)胸腔積液，左肺動(dòng)脈血栓形成。 CTA清晰顯示左肺動(dòng)脈及其分支血管內(nèi)血栓形成。,肺栓塞誤為肺腫瘤,主動(dòng)脈支氣管瘺,主動(dòng)脈支氣管瘺（ABF）是胸主動(dòng)脈和支氣管間以瘺道連接，可引起大咯血?？赡苁怯捎趧?dòng)脈瘤侵入肺實(shí)質(zhì)或動(dòng)脈瘤貼近支氣管壁 臨床表現(xiàn)：胸痛，咳嗽，呼吸困難和咯血，95病人有咯血，高死亡率 影像學(xué)表現(xiàn) 1）ABF非特異性表現(xiàn)：肺實(shí)質(zhì)出血的實(shí)變，主動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張 2）血管造影有一定的診斷價(jià)值，但常僅顯示假性動(dòng)脈瘤 3）螺旋CT的CTA診斷ABF有價(jià)值,男，72歲，主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤伴假性動(dòng)脈瘤致主動(dòng)脈支氣管瘺,左側(cè)是鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端栓塞失敗的腔 降主動(dòng)脈前方的假性動(dòng)

14、脈瘤 廣泛的縱隔血腫壓迫氣管下部及左主支氣管,脂肪栓塞綜合癥,脂肪栓塞綜合癥：是一個(gè)臨床概念，主要為肺、腦和皮膚表現(xiàn) 大多數(shù)有長(zhǎng)骨骨折的創(chuàng)傷，但偶爾也見(jiàn)于其它非創(chuàng)傷的情況，如糖尿病、燒傷、感染、腫瘤、鐮狀細(xì)胞貧血和全髖或全膝置換。 影像學(xué)表現(xiàn)： 1）雙側(cè)彌漫性致密灶，肺門突出，至肺的周圍區(qū)暴風(fēng)雪征。 2）HRCT表現(xiàn)：多發(fā)局灶，邊緣不清的毛玻璃樣密度或?qū)嵶?，?緣不清的結(jié)節(jié)。 3）病灶雙肺隨機(jī)分布,女，42歲，開(kāi)肺活檢為脂肪栓塞綜合癥,CT表現(xiàn)：雙肺彌漫的GGO，以胸膜下區(qū)明顯 病理：肺間質(zhì)的毛細(xì)血管內(nèi)見(jiàn)分葉、退化的脂質(zhì)細(xì)胞,女，22歲，左股骨骨折1天，咯血，呼吸困難1小時(shí)。CT示雙肺胸膜下區(qū)彌漫斑片狀病灶。,肺子宮內(nèi)膜異位癥,子宮內(nèi)膜異位至胸部罕見(jiàn) 分型：胸膜膈肌型、支氣管肺型 支氣管肺型子宮內(nèi)膜異位癥 有妊娠史或生產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史；內(nèi)膜細(xì)胞經(jīng)膈或經(jīng)血液系統(tǒng)種植 咯血少見(jiàn) 影像學(xué)表現(xiàn)：?jiǎn)蝹€(gè)或多發(fā)結(jié)節(jié)，薄壁空洞病灶，實(shí)變。,女，22歲，肺子宮內(nèi)膜異