婦產(chǎn)科學(xué)：妊娠生理（彩色）

1、妊娠生理,妊娠（pregnancy） 是胚胎(embryo)和胎兒（fetus）在母體內(nèi)發(fā)育成長(zhǎng)的過(guò)程。,第一節(jié) 受精及受精卵發(fā)育 輸送與著床,精子獲能（capacitation）,精子 陰道 宮頸 宮腔（子宮內(nèi)膜細(xì)胞上a、淀粉酶 解除精子頂體酶上的獲能因子 精子有受精能力,卵子（ovum）,是身體中最大的細(xì)胞 卵巢 卵子 輸卵管（壺腹部、峽部交界處）,受精（fertilization）,男女成熟的生殖細(xì)胞（精子與卵子）的結(jié)合過(guò)程。發(fā)生在排卵12小時(shí)，此過(guò)程約需24小時(shí)。 頂體反應(yīng)（acrosome reaction）精子與卵子相遇，精子頂體外膜破裂釋放出頂體酶，溶解卵子外圍的放射冠和透明帶。

2、,受精卵的分裂,受精后第3日：分裂成16細(xì)胞的實(shí)心細(xì)胞團(tuán)，稱桑椹胚（早期囊胚）。 受精后第4日：早期囊胚進(jìn)入子宮腔并分裂發(fā)育成晚期囊胚。 受精后第6-7日：晚期囊胚透明帶消失，侵入子宮內(nèi)膜的過(guò)程，稱為著床（imbed）,著床過(guò)程,受精后67天晚期囊胚透明帶消失后逐漸埋入而且被子宮內(nèi)膜所覆蓋的過(guò)程 定位（apposition） 粘著（adhesion） 穿透（penetration）,著床的條件,透明帶必需消失。 囊胚細(xì)胞滋養(yǎng)層細(xì)胞必須分化出合體滋養(yǎng)層細(xì)胞。 囊胚和子宮內(nèi)膜必須同步發(fā)育并相互配合。 孕婦體內(nèi)必須有足夠量的孕酮，子宮有一個(gè)極短的敏感期允許受精卵著床。,脫膜（decidua）,底脫膜

3、（basal decidua） 包脫膜（capsular decidua） 真脫膜（ture decidua）,第二節(jié) 胎兒發(fā)育及其生理,一、不同孕周胎兒發(fā)育的特征 孕齡（gestational age):以4周為一個(gè) 孕齡單位 胚胎（embryo）：妊娠8周 胎兒（fetus）： 妊娠9周起,4周末：可以辨認(rèn)胚盤與體蒂。 8周末：胚胎初具人形,B型超聲可見(jiàn)早期 心臟形成并有搏動(dòng)。 12周末: 外生殖器發(fā)生。 16周末：外生殖器可確定性別。自覺(jué)胎 動(dòng)。 20周末:出現(xiàn)吞咽、排尿功能。可聽(tīng)到 胎心音。 24周末:各臟器均已發(fā)育。,28周末：胎兒身長(zhǎng)約35cm，體重約1000g。有胎脂?？梢杂泻粑?/p>

4、運(yùn)動(dòng)，若 能加強(qiáng)護(hù)理，可能存活。 32周末：胎兒身長(zhǎng)約40cm，體重約1700g生 活能力尚可，可以存活 36周末：胎兒身長(zhǎng)約40cm，體重約2500g。生活能力良好，基本可以存活。 40周末：胎兒身長(zhǎng)約50cm，體重約3000g發(fā)育成熟，能很好存活。,胎兒身長(zhǎng)的增長(zhǎng)速度有規(guī)律。臨床上常用新生兒身長(zhǎng)作為判斷胎兒月份的依據(jù)。 20周前的胎兒身長(zhǎng)(cm)=妊娠月數(shù)的平方 20周后的胎兒身長(zhǎng)(cm)=妊娠月數(shù)x5。,二、胎兒的生理特點(diǎn),(一）循環(huán)系統(tǒng) 1.解剖學(xué)特點(diǎn) 臍靜脈一條 臍動(dòng)脈二條 卵圓孔 動(dòng)脈導(dǎo)管,出生后： 胎盤循環(huán)停止，臍血管閉鎖。 肺循環(huán)建立，肺動(dòng)脈血不流入動(dòng)脈導(dǎo)管，動(dòng)脈導(dǎo)管閉鎖。 胎

5、盤循環(huán)停止，肺循環(huán)建立，左心房壓力增高，右心房壓力下降，卵圓孔出生后數(shù)分鐘關(guān)閉，出生后6-8周完全閉鎖。,二、血液 1.紅細(xì)胞生成：卵黃囊、肝、骨髓、脾 壽命短，為成人120日的2/3 2.血紅蛋白：妊娠前半期，胎兒血紅蛋 白對(duì)氧有較高的親合力。 3.白細(xì)胞生成：8周后，有粒細(xì)胞；12周 脾、胸腺產(chǎn)生淋巴細(xì)胞,3.呼吸系統(tǒng) 母兒血液在胎盤進(jìn)行氣體交換。 4.消化系統(tǒng) 16周胃腸功能建立 膽紅素排入腸道氧化成膽綠 素，胎糞為黑綠色。,5.泌尿系統(tǒng) 妊娠11-14周有排尿功能。 6.內(nèi)分泌功能 甲狀腺6周發(fā)育，12周合成激素。 腎上腺發(fā)育良好 7.生殖系統(tǒng)及性腺分化發(fā)育 睪丸9周發(fā)育；卵巢11-1

6、2周發(fā)育,第三節(jié) 胎兒附屬物的 形成及其功能,胎兒附屬物,指胎兒以外的組織: 胎盤 胎膜 臍帶 羊水,胎盤（placenta）,胎盤是母體與胎兒間進(jìn)行交換的器官， 是胚胎與母體組織的結(jié)合體，有羊膜、 葉狀絨毛膜和底脫膜構(gòu)成。,（一）胎盤的形成,1.羊膜（amnioticmembrane）,構(gòu)成胎盤的胎兒部分，是胎盤最內(nèi)層。 羊膜光滑，無(wú)血管、神經(jīng)及淋巴，有一定的彈性。厚.。,2.葉狀絨毛膜（chorion frondosum）,與底脫膜相接觸的絨毛，營(yíng)養(yǎng)豐富發(fā)育良好，構(gòu)成胎盤的胎兒部分。 內(nèi)層：細(xì)胞滋養(yǎng)層細(xì)胞（分裂生長(zhǎng)細(xì)胞) 外層：合體滋養(yǎng)層細(xì)胞（執(zhí)行功能細(xì)胞) 胚外中胚層：滋養(yǎng)層內(nèi)面，與滋養(yǎng)

7、層共 同組成絨毛膜。,絨毛形成個(gè)階段,一級(jí)絨毛：細(xì)胞中心索。 二級(jí)絨毛：間質(zhì)中心索。 三級(jí)絨毛：血管長(zhǎng)入間質(zhì)中心索。 約受精后周末，建立胎兒胎盤循環(huán)。,游離絨毛（free villus） 固定絨毛（anchoring villus） 一個(gè)初級(jí)絨毛干及分支形成一個(gè)胎兒葉（fetal lobule） 一個(gè)次級(jí)絨毛干及分支形成一個(gè)胎兒小葉（fetal lobule),胎盤 母體葉（20個(gè)） 胎兒葉（60-80個(gè)） 胎兒小葉（200個(gè)) 次級(jí)絨毛干,隨著絨毛干一再分支，臍血管越來(lái)越細(xì)，最終 為毛細(xì)血管進(jìn)入絨毛末端，妊娠足月絨毛表面積達(dá)1214m2 。于妊娠晚期，血液以每分鐘500ml流量流經(jīng)胎盤,胎盤

8、血液循環(huán),胎兒與母體是不相混的兩套循環(huán)，通過(guò) 胎盤屏障，靠滲透、擴(kuò)散、細(xì)胞選擇力進(jìn)行物質(zhì)交換。,母體血子宮內(nèi)膜螺旋小動(dòng)脈 絨毛間隙 底脫膜靜脈網(wǎng),胎兒血（臍動(dòng)脈）胎盤 絨毛間隙 臍靜脈,胎盤屏障（placental barrier）,絨毛中血管壁 絨毛間質(zhì) 基底膜、 細(xì)胞滋養(yǎng)層 合體滋養(yǎng)細(xì)胞,3.底脫膜,構(gòu)成胎盤母體部分 脫膜板將胎盤母體面分成20個(gè)左右 母體葉,（二）妊娠足月胎盤 的大體結(jié)構(gòu),圓形、橢圓形 重約 直徑，厚 胎兒面灰蘭色，光滑半透明 母體面暗紅色，胎盤隔形成個(gè)左右母體葉,（三）胎盤功能,氣體交換 營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng) 排除胎兒代謝產(chǎn)物 防御功能 合成功能,血管合體膜（vasculosy

9、ncytial membrane,VSM),合體滋養(yǎng)細(xì)胞 合體滋養(yǎng)細(xì)胞基底膜 絨毛間質(zhì) 毛細(xì)血管基底壁 毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞,物質(zhì)交換及轉(zhuǎn)運(yùn)方式,簡(jiǎn)單擴(kuò)散：濃度從高 低。 易化擴(kuò)散：濃度從高 低，需特異性載運(yùn)載體。 主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)：濃度從低 高。 通過(guò)血管合體膜裂隙或形成小泡向細(xì)胞內(nèi)移動(dòng)。,1. 氣體交換,O2 CO2 簡(jiǎn)單擴(kuò)散 絨毛間隙（母）P O2 臍動(dòng)（兒） 40-50mmHg 20mmHg 絨毛間隙（母）PC O2 臍動(dòng)（兒） 38-42mmHg 48mmHg,2.營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng),葡萄糖：易化擴(kuò)散。 氨基酸、電解質(zhì)、維生素：主動(dòng)運(yùn)輸。 胎盤中含有多種酶，可將復(fù)雜化合物分解為簡(jiǎn)單物質(zhì)(如蛋白質(zhì) 氨基

10、酸、 脂質(zhì) 自由脂肪酸等)。 IgG與血管合體膜表面有專一受體有關(guān)。,3.排除胎兒體內(nèi)代謝產(chǎn)物,胎兒代謝產(chǎn)物如尿素、尿酸、肌酐、肌 酸等，經(jīng)胎盤送入母體，由母體排出 體外，相當(dāng)于生后腎的功能。,4.防御功能,胎盤屏障作用有限。 病毒如風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、藥物等可通過(guò)胎盤影響胎兒致畸甚至死亡。 細(xì)菌、弓形蟲(chóng)、衣原體、支原體、螺旋體可在胎盤部位形成病灶，破壞絨毛結(jié)構(gòu)進(jìn)入胎體感染胎兒。 母血中免疫抗體如IgG能通過(guò)胎盤。,5.合成功能,合成激素：蛋白質(zhì)和甾體激素兩大類。 合成的酶：催產(chǎn)素酶、耐熱性堿性磷酸 酶等。,(1)人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,

11、HCG),由合體滋養(yǎng)細(xì)胞分泌的一種糖蛋白激素。 受精后10日左右可從母體血清中測(cè)出，妊娠810周血清濃度達(dá)高峰,HCG功能,1）作用與黃體，增加甾體激素分泌以維持妊娠。 2）HCG-亞基有促卵泡成熟活性、促甲狀腺活性及促睪丸間質(zhì)細(xì)胞活性。 3）HCG有與LH相似的生物活性，尿促 性素（HMG）合成能誘發(fā)排卵。 4）HCG能抑制淋巴細(xì)胞的免疫活性，能以激素屏障保護(hù)滋養(yǎng)層不受母體免疫攻擊。,（2）人胎盤生乳素（human placental lactogen,HPL),有合體滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌。 妊娠56周可在母體血中測(cè)出， 妊娠3435周達(dá)高峰,HPL功能,與胰島素、腎上腺皮質(zhì)激素協(xié)同作用于乳腺細(xì)泡

12、，促進(jìn)乳腺細(xì)胞發(fā)育，刺激乳腺上皮細(xì)胞合成各種蛋白，為產(chǎn)后泌乳作好準(zhǔn)備； 有促胰島素生成作用，使母血胰島素值增高，增加蛋白質(zhì)合成； 通過(guò)脂解作用提高游離脂肪酸、甘油濃度。抑制葡萄糖吸收，多余葡萄糖給胎兒，成為胎兒的主要能源。 HPL是通過(guò)母體促進(jìn)胎兒發(fā)育的重要 “代謝調(diào)節(jié)因子”。,（3）雌激素,為甾體激素 妊娠早期:主要由黃體產(chǎn)生雌二醇和雌酮。 妊娠10周后：胎盤接替卵巢產(chǎn)生更多量 雌激素。 妊娠末期雌三醇值為非孕婦女的1000倍， 雌二醇及雌酮值為非孕婦女的100倍。,（4）孕激素,為甾體激素 妊娠早期，主要由黃體產(chǎn)生，妊娠810周由胎盤合體滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生。 孕激素與雌激素共同參與妊娠期母體各系

13、統(tǒng)的生理變化。,（5）縮宮素酶（oxytocinase),由合體細(xì)胞產(chǎn)生的一種糖蛋白。 使縮宮素分子滅活，維持妊娠。 胎盤功能不良時(shí)下降：死胎 妊高征等,(7)耐熱性堿性磷酸酶(heat Stable alkaline phosphatase，HSAP),由合體滋養(yǎng)細(xì)胞分泌。 于妊娠16-20周母血中可測(cè)出此酶。 多次動(dòng)態(tài)測(cè)其數(shù)值，可作為胎盤功能檢查的一項(xiàng)指標(biāo)。,細(xì)胞因子與生長(zhǎng)因子 妊娠特異性蛋白,二胎膜(fetalmembranes),組成： 外層：絨毛膜(chorion) 平滑絨毛膜（chorion laeve ) 內(nèi)層：羊膜(amnion),胎膜作用： 1）保護(hù)胎兒，防止羊水流出，預(yù)防上

14、行 感染。 2）甾體激素代謝有關(guān) 3）分娩發(fā)動(dòng)有關(guān),三、臍帶（ umbilical cord),連接胎兒與胎盤的帶狀器官 長(zhǎng)約3070cm，直徑1.02.5cm 組成：一條靜脈 二條動(dòng)脈 華通膠（Wharton jelly）,四、羊水（amniotic fluid),1）來(lái)源： 早 ：母血清 中后期：胎兒尿液 2）吸收 50%胎膜 消化道 每日吞咽羊水約500ml， 臍帶每小時(shí)可吸收羊水4050ml， 胎兒角化前皮膚也有吸收羊水功能,(三）母體、胎兒、羊水三者間的平衡,母兒間的液體交換：通過(guò)胎盤每小時(shí)約3600ml 母體與羊水的交換：通過(guò)胎膜，每小時(shí)400m1。 羊水與胎兒的交換：通過(guò)胎兒消化

15、管、呼吸道、 泌尿道以及角化前皮膚等。 。,（四）羊水量、性狀及成分,1羊水量 8周 5-10ml 10周 30ml 20周 400ml 38周 1000ml 足月 800ml 過(guò)期妊娠， 可少至300ml以下。,2羊水性狀及成分 妊娠足月時(shí)羊水比重為1.007-1.025， 呈中性或弱堿性，PH約為7.20， 含水分98，1-2為無(wú)機(jī)鹽及有機(jī) 質(zhì)；含大量激素和酶。,（五）、羊水的功能,1）保護(hù)胎兒 胎兒在羊水中自由活動(dòng)，不致受到擠壓，防止胎體畸形及胎肢粘連； 保持羊膜腔內(nèi)恒溫； 避免子宮肌壁或胎兒對(duì)臍帶直接壓迫所致的胎兒窘迫； 有利于胎兒體液平衡； 臨產(chǎn)宮縮時(shí)，羊水直接受宮縮壓力能使壓力均勻

16、分布，避免胎兒局部受壓。,2保護(hù)母體 妊娠期減少因胎動(dòng)所致的不適感； 臨產(chǎn)后，前羊水囊擴(kuò)張子宮頸口及陰道； 破膜后羊水沖洗陰道減少感染機(jī)會(huì)。,第四節(jié) 妊娠期母體變化,一、生殖系統(tǒng)的變化,子宮： 子宮體：增大，變軟；孕12周出盆腔，80%子宮右旋 重量 增加20倍，50 1000g 體腔 增加1000倍，5 5000ml 肌壁 1 (2.0-2.5) (0.5-1)cm,Braxton Hicks收縮 妊娠12-14周，子宮不規(guī)則無(wú)痛性收縮。 子宮動(dòng)脈 屈曲直 妊娠足月子宮血流量500-700mlmin 10-15脫膜層 80-85胎盤 子宮峽部： 拉長(zhǎng)，變薄1 10cm,宮頸 肥大，著色變軟

17、粘液栓 預(yù)防感染 假性糜爛,卵巢：略增大，一側(cè)可見(jiàn)妊娠黃體。 輸卵管：伸長(zhǎng)，粘膜可見(jiàn)脫膜反應(yīng) 。 陰道：粘膜變軟，充血水腫呈紫蘭色， 皺襞增多，pH 防止感染 外陰：組織松軟，伸展性增加，色素沉 著。,二、乳房的變化,乳房增大，乳頭增大變黑 蒙氏結(jié)節(jié)（ Montgomery tubercles): 乳暈變黑乳暈周圍的皮脂腺 肥大形成的結(jié)節(jié)狀小隆起。 初乳（colostrum),三、循環(huán)系統(tǒng)變化,1.心臟： 向左、向上、向前移位 心率每分鐘增加 10-15次分 心臟容量 增加10%,2.心排出量 10周增加32周達(dá)高峰 左側(cè)臥位心排出量增加30% 3.血壓 早、中期偏低，晚期輕度高。 坐位高于仰

18、臥位。,4.靜脈壓 上肢無(wú)影響 下肢v 下肢v屈張 外陰v 增加 外陰v屈張 直腸v 痔,四、血液的改變,1血容量 32-34周達(dá)高峰， 增加30-45%，平均1500ml 血漿 1000ml 血液稀釋 紅細(xì)胞500ml,2血液成分， 紅細(xì)胞輕度增加，白細(xì)胞上升 血小板無(wú)明顯改變 凝血因子 增加 纖維蛋白增加，優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間延長(zhǎng) 高凝狀態(tài) 纖溶活性降低 血漿蛋白減少 血液稀釋,五、泌尿系統(tǒng)的變化,腎血漿流量(renal plasma flow,RPF) 增加35 腎小球?yàn)V過(guò)率(glomerular filtration rate,GFR) 增加50% 15孕婦可出現(xiàn)尿糖,輸尿管肌張力 +子宮右旋壓迫+右輸尿 管擴(kuò)張 孕激素 尿潴留 感染,耗氧量增加10-20%，肺通氣量增加40% 胸式呼吸為主氣體交換不減 肺功能變化1肺活量不變 2通氣量增加40% 3殘氣量減少20% 4肺泡換氣量增加65 5上呼吸道