危重病醫(yī)學(xué)：除顫復(fù)律起搏

1、1,第十六章心臟除顫、復(fù)律與起搏,2,目的與要求,（一）掌握：心室纖顫的產(chǎn)生機(jī)制及心臟除顫的原理；除顫的方法和注意事項(xiàng)。 （二）熟悉：電復(fù)律的概念；電復(fù)率與除顫的區(qū)別；電復(fù)率的適應(yīng)癥，禁忌癥，并發(fā)癥，使用方法及注意事項(xiàng)。 （三）了解：ICD的應(yīng)用；心臟起搏器的構(gòu)造、分類及臨床應(yīng)用。 （四）學(xué)會(huì)：心外除顫。,3,心臟驟停三種形式：心室纖顫、心室停搏和電機(jī)械分離； 室顫為最常見(jiàn)的，約占心臟驟停的三分之二，尤其在前4分鐘內(nèi)，約占90 電除顫是最有效的方法。 早期除顫是存活的關(guān)鍵，每延遲1min死亡率將增加7-10%。,第十六章 心臟除顫、復(fù)律與起搏,4,心臟功能有賴于 心肌纖維有規(guī)律、協(xié)同一致的收縮

2、舒張 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)正常的傳導(dǎo)。 嚴(yán)重的心律失常 心排血量下降，影響重要臟器的血供 甚至危及生命。 心臟除顫、復(fù)律與起搏是一種應(yīng)急和有效的治療措施。,概述,5,心跳呼吸驟停的心電圖表現(xiàn),心 電 靜 止 電機(jī)械分離 室 顫,6,第一節(jié) 心臟除顫,心室纖顫(ventricular fibrillation，VF):由于異位起搏點(diǎn)自律性增高和折返激動(dòng)等因素，造成心肌纖維去極化不協(xié)調(diào)，心肌纖維失去協(xié)調(diào)一致的有力收縮，呈現(xiàn)不規(guī)則快速蠕動(dòng)、但無(wú)排血功能的狀態(tài)稱為室顫；是所有心律失常中最為嚴(yán)重的情況，為心跳驟停的一種類型。 一旦發(fā)現(xiàn)，必須立即進(jìn)行CPR和除顫(defibrillation)。 除顫進(jìn)行越早，效

3、果越好；有人主張盲目除顫。,7,心電圖表現(xiàn)為：QRST波群完全消失，出現(xiàn)大小不等，極不勻齊（形狀、寬度、頻率均不規(guī)則）的或大（粗）或?。?xì)）的低小波，頻率200-500次/分。,室顫，是心室出現(xiàn)多灶性局部興奮的結(jié)果,8,電除顫,定義：通過(guò)除顫儀，選用適當(dāng)強(qiáng)度的電流沖擊心臟，使全部心肌在瞬間內(nèi)同時(shí)去極化而處于不應(yīng)期，終止室顫的治療方法 室顫發(fā)生后，部分心室肌已經(jīng)復(fù)極，另一部分心室肌仍處于不應(yīng)期，心室肌所處的激動(dòng)位相是不平衡、不協(xié)調(diào)的。,9,適當(dāng)強(qiáng)度的電流通過(guò)心臟，使全部心肌在瞬時(shí)內(nèi)同時(shí)去極化而處于不應(yīng)期，抑制異常興奮灶，消除異位心律； 竇房結(jié)能恢復(fù)其心臟自律性最高的起搏點(diǎn)的作用重新下傳沖動(dòng)，即可

4、恢復(fù)竇性心律。 電除顫是治療室顫惟一有效和正確的方法。,心臟除顫原理,10,除顫器性能基本要求,能將50Hz的交流電轉(zhuǎn)變?yōu)?7kV的高壓直流電貯存在1632UF的電容器中，在24ms以內(nèi)向心臟放電，電功率可達(dá)360400J； 非同步除顫可在任何時(shí)間放電； 同步觸發(fā)性能良好。必須具有識(shí)別R波（下降支）并由R波觸發(fā)放電的同步觸發(fā)功能,11,除顫器,分類： 1、電流脈沖通過(guò)心臟的方向:單相波、雙相波 2、是否與R波同步：非同步型、同步型 3、電極放置的位置：體內(nèi)除顫器、體外除顫器,心臟除顫,12,早期的除顫器都是交流電除顫器，心臟損傷大，易誘發(fā)心室纖顫。,除顫器組成,13,14,除顫時(shí)機(jī),早期除顫概

5、念： 院外5 min完成： 院內(nèi)任何場(chǎng)所3min完成。 時(shí)機(jī)： 及時(shí)發(fā)現(xiàn)室顫或心臟驟停2min內(nèi)可立即； 未及時(shí)發(fā)現(xiàn)在CPR支持2min后即行除顫。,臨床實(shí)際操作可能一邊CPR一邊準(zhǔn)備除顫,15,AED（自動(dòng)體外除顫儀）,16,二、心臟除顫的方法,(1)除非在ECG監(jiān)測(cè)下突發(fā)的室顫應(yīng)立即電除顫外， 一般應(yīng)按心肺復(fù)蘇的程序，人工呼吸和胸外心臟按壓至少2分鐘，同時(shí)靜脈注射腎上腺素；,17,二、心臟除顫-胸外電除顫,(2)打開(kāi)除顫器電源，選擇非同步除顫方式（儀器默認(rèn)方式，sync指示燈不亮） ； (3)按23J/kg電能充電（CHARGE） ； (4)在電極板上涂滿導(dǎo)電膠，兩電極分別緊壓在右胸上部鎖

6、骨下和左乳頭外側(cè)腋前線胸壁相當(dāng)于心尖區(qū)；,18,除顫電極板的安放位置,心臟除顫的方法,19,二、心臟除顫-胸外電除顫,(5)兩電極間距應(yīng)10cm；病人四周不應(yīng)與人或金屬物體接觸；(6)放電(SHOCK) ：暫停胸外心臟按壓，在人工呼氣末按下放電鈕除顫，觀察ECG，繼續(xù)行心肺復(fù)蘇術(shù)； (7)1分鐘后若室顫持續(xù)存在，可將電能增至5J/kg，再次除顫和用藥； 一般首次除顫電能成人為200J，第二次300J，第三次加至360J；小兒2J/kg； 能量（焦耳為瓦.秒）,20,2010年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)指南,建議單次電擊，放電后立刻行CPR，心臟按壓頻率100次/分以上， 30:2按壓和呼吸比例， 2分鐘后再

7、觀察ECG波形。 電擊能量選擇： 單相：360J 雙相：150200J 一般除顫儀有推薦首選能量，不清楚時(shí)用可選最大能量。,21,電除顫器,電極安放原則：通過(guò)心臟的最長(zhǎng)軸,22,23,24,25,26,27,胸內(nèi)電除顫,對(duì)開(kāi)胸手術(shù)或開(kāi)胸心臟按壓術(shù)病人可作胸內(nèi)直接電除顫。 (1)切開(kāi)心包，暴露心臟； (2)除顫器的準(zhǔn)備同胸外除顫； (3)胸內(nèi)除顫電極板分別置于心臟的兩側(cè)或前后并夾緊； (4)電擊能量成人20-30J，最大不超過(guò)70J；小兒5-20J。,28,電除顫成功標(biāo)志,5秒內(nèi)顯示心搏停止或無(wú)電活動(dòng),29,心臟除顫的注意事項(xiàng),盡可能降低胸壁電阻抗。 性能優(yōu)良的導(dǎo)電膠。 適當(dāng)用力緊壓電極板(10

8、kg） 呼氣末放電除顫。 電極板距起搏器至少10cm,盡量用前后位放置電極板，點(diǎn)擊后立即測(cè)試起搏器功能； 暫時(shí)不能立即除顫，目擊者急救時(shí)可心前區(qū)捶擊1-2次。,30,心臟除顫的注意事項(xiàng),糾正誘發(fā)室顫的原因及影響除顫效果的因素： (1)室顫時(shí)間長(zhǎng)短； (2)心肌缺血缺氧的程度； (3)內(nèi)環(huán)境紊亂，如酸中毒、低鉀或高鉀血癥； (4)心臟大小和體重，可能與電擊能量有關(guān)； (5)電極局部的阻抗。 積極有效的心肺復(fù)蘇是電擊除顫成功的基礎(chǔ)，除顫僅是心肺復(fù)蘇的措施之一。,31,心臟除顫的注意事項(xiàng),有時(shí)需進(jìn)行多次電擊才能恢復(fù)竇性心律,32,三、植入性心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD),植入性自動(dòng)復(fù)律除顫器(automa

9、tic implantable cardioverter defibrillator，AICD)是防治心源性猝死：惡性室性心律失常； 目前AICD：能自動(dòng)感知和分析心電變化、自動(dòng)識(shí)別處理，具有除顫、復(fù)律和起搏的功能。 AICD由脈沖發(fā)生器和電極系統(tǒng)兩部分組成。 途徑：左鎖骨下靜脈或頭靜脈； 安裝：電極插入右心；脈沖發(fā)生器-左胸壁皮下,體內(nèi)埋藏式自動(dòng)復(fù)律除顫器,33,34,第二節(jié) 心臟電復(fù)律(cardioversion),心臟電復(fù)律：用電擊心臟的方法使心律失常轉(zhuǎn)變?yōu)楦]性心律。 復(fù)律和除顫的區(qū)別： 適應(yīng)證不同。治療快速性心律失常，如房顫、室上性和室性心動(dòng)過(guò)速。 放電方式不同。復(fù)律通過(guò)R波來(lái)同步觸發(fā)

10、放電，僅在心動(dòng)周期的絕對(duì)不應(yīng)期電擊，以避免誘發(fā)心室顫動(dòng)，而除顫則是隨機(jī)的非同步放電方式。 所需電擊能量不同。復(fù)律的電能比除顫所需的電能要小。,35,一、適 應(yīng) 證,1、心房纖顫 ：選用電復(fù)律最常見(jiàn)的心律失常，成功率70-96%。遵循兩原則： 有血流動(dòng)力學(xué)障礙或癥狀嚴(yán)重但藥物治療未能需盡快復(fù)律 雖無(wú)明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙無(wú)需緊急復(fù)律，但復(fù)律后可望維持竇性心律、改善心功能、緩解癥狀 2、房撲 房撲是藥物治療最困難的快速心律失常，且病情危急，提倡首選電復(fù)律。 3、室性心動(dòng)過(guò)速：藥物治療無(wú)效或病情危急伴有意識(shí)障礙、嚴(yán)重低血壓、急性肺水腫等。 4、室上性心動(dòng)過(guò)速：僅極少數(shù)非電復(fù)律方法無(wú)效或預(yù)激伴室上速藥物治

11、療無(wú)效時(shí),36,A型；預(yù)激部位在左室或右室后底部，胸導(dǎo)聯(lián)V1V6主波均向上：,37,B型；預(yù)激部位在右室前側(cè)壁，V1、V2導(dǎo)聯(lián)主波向下，V5、V6導(dǎo)聯(lián)主波向上：,38,房顫伴預(yù)激,39,提前奪獲和延遲奪獲,室速是提前奪獲 即ABBC,房顫伴預(yù)激是延遲奪獲 即ABBC,A,B,C,A,B,C,40,41,42,43,室上速,44,45,室性心動(dòng)過(guò)速,46,ECG長(zhǎng)條記錄有助于發(fā)現(xiàn)VA分離,大家看到紅箭頭所指的凹陷并不是在所有的QRS波前面都存在,這是什么?唯一的解釋只能是P波,所以可以證實(shí)存在房室分離(QRS波比P波多),所以診斷為室速.,47,二、禁 忌 證（相對(duì)）,伴有高度或三度AVB及考慮

12、有有病竇。 房顫伴洋地黃中毒，或洋地黃中毒引起的房顫 心功能極差，心胸比55，年齡大和病史長(zhǎng)，成功復(fù)律機(jī)會(huì)少 嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂，尤其是低血鉀。 感染和風(fēng)濕活動(dòng)沒(méi)有控制者。 不能耐受預(yù)防復(fù)發(fā)的藥物,48,洋地黃中毒引起的房速2:傳導(dǎo)阻滯，箭頭所指為P波,紅箭頭所指為P波，此例為房撲：傳導(dǎo)伴左束支傳導(dǎo)阻滯,49,三、使用方法及注意事項(xiàng),1、復(fù)律前藥物準(zhǔn)備： 抗心律失常藥物，防止電復(fù)律后復(fù)發(fā)； 抗凝治療預(yù)防栓塞并發(fā)癥：華法令：復(fù)律前3周，復(fù)律后3-4周。 2、復(fù)律前禁食6小時(shí)以上(緊急復(fù)律除外)。 3、準(zhǔn)備好復(fù)蘇設(shè)備及藥品，開(kāi)放靜脈通路，監(jiān)測(cè)ECG、血壓、SpO2。 4、選用短效靜脈鎮(zhèn)靜麻醉藥：原

13、則是鎮(zhèn)靜、遺忘、消除電擊恐懼，輔以鎮(zhèn)痛。,50,使用方法及注意事項(xiàng),5、選擇同步放電方式：房撲50-100J、房顫100-150J、室上性心動(dòng)過(guò)速100-150J，室性心動(dòng)過(guò)速100-200J。 重復(fù)進(jìn)行時(shí)，應(yīng)間隔3分鐘以上，3-4次后不應(yīng)再繼續(xù)。 電轉(zhuǎn)復(fù)療效快而好，但需依靠藥物來(lái)維持； 房顫的復(fù)發(fā)率高。 對(duì)電復(fù)律后不易維持竇性心律者，應(yīng)盡量不再作電復(fù)律治療。,51,四、并 發(fā) 癥,出現(xiàn)心律失常（一過(guò)性）； 心肌損傷-酶的升高（高能量反復(fù)電擊）； 低血壓； 皮膚灼傷； 心房?jī)?nèi)血栓脫落而引起栓塞（肺、體循環(huán)）。 急性肺水腫或心臟擴(kuò)大（偶見(jiàn)），左心功能不全應(yīng)及時(shí)處理。,52,第三節(jié) 心臟起搏,人工

14、心臟起搏(artificialcardiacpacing)是用人工脈沖電流刺激心臟以啟動(dòng)心搏，從而代替心臟自身起搏點(diǎn)糾正心律和心率的異常。 主要用于治療緩慢性心律失常；也用于抑制快速性心律失常。,53,(一)起搏器命名代碼,起搏器由脈沖發(fā)生器、電源、電極及導(dǎo)線組成。 北美起搏與電生理協(xié)會(huì)(NASPE)和美國(guó)起搏與電生理組(BPEG)所提出的起搏器NBG五位編碼(表17-1)已為國(guó)際公認(rèn)。 根據(jù)編碼可知起搏器的性能。 VVI表示心室起搏-心室感知-R波抑制型起搏器； VAT表示心室起搏-心房感知-P波觸發(fā)型起搏器； DDD起搏器：表示心房心室雙腔起搏-雙腔感知-P波觸發(fā)和R波抑制型起搏器。,54

15、,表17-1 NBG起搏器編 (1987年),位置功能 起搏心臟 感知心腔 反應(yīng)方式 程控功能 抗心動(dòng)過(guò)速功能 O：無(wú) O：無(wú) O：無(wú) O：無(wú) O：無(wú) A：心房 A：心房 T：觸發(fā) P：簡(jiǎn)單程控 P：抗心動(dòng)過(guò)速 V：心室 V：心室 I：抑制 M：多程控 S：電復(fù)律 D：雙腔 D：雙腔 D：T+I C：遙測(cè) D：P+S R：頻率應(yīng)答,55,(二)起搏器性能分類,1、非同步起搏器- 即固定頻率型：易導(dǎo)致心律失常。 2、同步起搏器- 即按需型。受患者自身心律的調(diào)整： P波同步(心房同步)型：包括P波觸發(fā)型和P波抑制型。 R波同步(心室同步)型：R波觸發(fā)型和R波抑制型。 觸發(fā)型在感知R波后，觸發(fā)脈沖發(fā)

16、生器發(fā)放脈沖，使脈沖落在R波降支(心室的絕對(duì)不應(yīng)期)，成為一個(gè)無(wú)效脈沖，可避免競(jìng)爭(zhēng)心律。 抑制型是當(dāng)病人的自身心率超過(guò)起搏頻率時(shí)，其自身的R波被感知，抑制起搏器發(fā)放脈沖。 順序起搏器： 程控型起搏器：,56,二、臨時(shí)性起搏器適應(yīng)范圍,起搏時(shí)間在4周以內(nèi)者。凡有明確或可能糾正病因的緩慢性心律失常均可臨時(shí)起搏： 1、急性心肌炎引起的度、度AVB并阿斯綜合征，藥物治療無(wú)效者。 2、急性心梗并高度或完全性AVB致心動(dòng)過(guò)緩。 3、藥物中毒，電解質(zhì)紊亂所致心臟阻滯。 4、心臟手術(shù)后可能系水腫、炎癥所致的完全性AVB。 5、有高度AVB或竇房結(jié)功能不全患者，外科手術(shù)期間保護(hù)性應(yīng)用。,57,58,59,60,

17、(二)永久性起搏器適應(yīng)范圍,無(wú)病因或誘因可糾正的緩慢性心律失常，起搏治療短期內(nèi)不能恢復(fù)或臨時(shí)起搏未能恢復(fù)者，應(yīng)植入永久性起搏器。 1、伴有癥狀的病態(tài)竇房結(jié)綜合征。 2、完全性房室傳導(dǎo)阻滯伴阿-斯綜合征。 3、雙束支或三束支傳導(dǎo)阻滯，癥狀明顯者。 4、手術(shù)損傷傳導(dǎo)系統(tǒng)引起不可逆性房室傳導(dǎo)阻滯。 5、藥物治療無(wú)效、反復(fù)發(fā)作的快速型心律失常。 三腔起搏器治療擴(kuò)張型心肌病充血性心衰：傳導(dǎo)阻滯左右心室電激動(dòng)不同步射血分?jǐn)?shù)降低。,61,三、起搏器的使用-植入方法,1、經(jīng)靜脈心內(nèi)膜起搏 起搏電極從頭靜脈、鎖骨下靜脈放置。永久性起搏器的安裝與AICD相同。 臨時(shí)性起搏，尚可從股靜脈、頸內(nèi)靜脈插入。 一般情況下

18、應(yīng)在X線透視下插管，安裝完畢后應(yīng)攝片確定導(dǎo)管的位置。,62,63,64,2、靜脈外起搏法,(1)體表胸壁起搏：操作簡(jiǎn)單快速。 特殊的起搏電極，將負(fù)極放在心尖部皮膚表面，正極放在左肩胛下角與脊柱之間，相當(dāng)于心臟的水平。 心肺復(fù)蘇后緩慢性心律失常、麻醉和手術(shù)時(shí)的保護(hù)性應(yīng)用。 (2)經(jīng)胸壁穿刺心內(nèi)膜起搏：右心室。主要用于心跳驟停及嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩伴阿-斯綜合征發(fā)作者。 (3)食管心臟起搏：電脈沖刺激左心房(室)而起搏。 (4)心外膜起搏：心臟手術(shù)后,均用于臨時(shí)性起搏,65,66,67,植入技術(shù) 電極固定,68,69,70,71,(二)注意事項(xiàng),1、調(diào)節(jié)起搏器的參數(shù)(1)起搏閾值：每次都能引起心臟起搏的最

19、小電壓或電流稱起搏閾值。出現(xiàn)連續(xù)有效起搏的電壓和電流即為起搏閾值。 起搏閾值：電壓為0.5V，電流0.7-1mA。 通常認(rèn)為起搏器的工作值：應(yīng)為閾值的2倍，即1.0V或1.5mA。 (2)感知靈敏度：心房感知靈敏度為0.5-1.0mV，心室為1.5-2.5mV。 2、定期隨訪 情況穩(wěn)定后應(yīng)每半年隨訪一次，,72,起搏器的工作值：應(yīng)為閾值的2倍，即1.0V或1.5mA,感知靈敏度：通常心房感知靈敏度為0.5-1.0mV，心室為1.5-2.5mV。,73,74,注意事項(xiàng),3、防止外界電或磁場(chǎng)干擾 ：（MR！）安裝起搏器病人的手術(shù)，應(yīng)慎用電刀、電凝， 起搏器型號(hào)、質(zhì)量；接地板最好用箔材料并遠(yuǎn)離發(fā)生器；嚴(yán)禁在起搏器及心臟周圍15cm范圍內(nèi)用電刀；盡可能降低電刀的輸出功率；縮短每次使用電刀時(shí)間和避免使用單極電凝器。4、某些藥物可引起起搏功能障礙：擬交感藥物使心肌