臨床診療課件：抗高血壓藥的臨床應(yīng)用

1、抗高血壓藥的臨床應(yīng)用,高 血 壓,臨床表現(xiàn)：體循環(huán)血壓升高 可導(dǎo)致心、腦、腎、血管等靶器官受損 是一種全身性疾病,高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)： systolic blood pressure (SBP 140 mmHg) diastolic blood pressure (DBP 90 mmHg),家庭自測(cè)血壓 135/85mmHg ，可確診為高血壓。,家庭血壓監(jiān)測(cè)中國(guó)專家共識(shí),血壓計(jì)的選擇： 選擇上臂全自動(dòng)電子血壓計(jì) 家庭血壓監(jiān)測(cè)的頻率與時(shí)間： 每日早（起床后）晚（臨睡前）測(cè)量2-3次，間隔1分鐘。初診或血壓波動(dòng)期間，測(cè)量5-7日后就診。 血壓穩(wěn)定后每周測(cè)量1天。,Risk of cardiovascu

2、lar events by level of systolic blood pressure: 38-year follow-up for Framingham subjects 65 to 94 years old.,血壓對(duì)年齡及人群的分布情況,6,SBP在人的一生中逐漸增加，雖然在中年末期，DBP峰值輕微傾斜,November 1, 2020,中國(guó)心血管病報(bào)告2006,在我國(guó)高血壓人群中，絕大多數(shù)是輕、中度高血壓（占90%），輕度高血壓占60%以上。 血壓正常高值水平人群占總成年人群的比例不斷增長(zhǎng)，尤其是中青年，已經(jīng)從1991年的29%增加到2002年的34%，是我國(guó)高血壓患病率持續(xù)升高和

3、患病人數(shù)劇增的主要來(lái)源。估計(jì)我國(guó)每年新增高血壓患者1000萬(wàn)人。,CDC 2010,經(jīng)復(fù)雜加權(quán)后， 2010年我國(guó)成年人平均SBP 為130.8 mm Hg，DBP 為80.4 mmHg，遠(yuǎn)高于2002 年（平均SBP和DBP 分別為120.0 mm Hg 和76.0 mm Hg）和2004 年水平（平均SBP 和DBP 分別為120.9 mmHg 和76.3 mm Hg）。,高血壓患病率隨年齡增高而上升，其中1824 歲組最低（9.7%），75 歲以上人群最高，達(dá)72.8%； 男性中高血壓患病率高于女性（35.1% 與 31.8%，P0.05）； 東部、中部和西部高血壓患病率依次降低，分別為

4、36.2%、34.1% 和28.8%。,據(jù)2002年調(diào)查，中國(guó)人群高血壓知曉率為30.6，治療率為24.7，控制率為6.1；對(duì)于接受治療的患者，控制率達(dá)到25。 我國(guó)高血壓患者總體的知曉率、治療率和控制率明顯較低，分別低于50%、40%和10%。 2010指南,高血壓知曉率、治療率和控制率較低！,2010年中國(guó)高血壓防治指南,高血壓分級(jí),血壓從110/75mmHg起，人群血壓水平升高與心血管病危險(xiǎn)呈連續(xù)性正相關(guān)。,2010指南高血壓危險(xiǎn)分層,低?；颊?0%,延用中國(guó)高血壓防治指南2010的分層,影響風(fēng)險(xiǎn)分層內(nèi)容,2013ESHESC高血壓治療指南,治療目的：是最大程度地降低心腦血管并發(fā)癥發(fā)生和

5、死亡的總體危險(xiǎn)。 降壓的同時(shí)：需要治療所有可逆性心血管危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損害以及各種并存的臨床疾病。,中國(guó)高血壓防治指南2010的修訂與強(qiáng)調(diào)的要點(diǎn),高血壓治療意義,高血壓治療的目標(biāo),標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)：對(duì)檢出的高血壓患者，在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用本指南推薦的起始與維持抗高血壓藥物，特別是那些每日1次使用能夠控制24小時(shí)血壓的降壓藥物，使血壓達(dá)到治療目標(biāo)，同時(shí)，控制其他的可逆性危險(xiǎn)因素，并對(duì)檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進(jìn)行有效干預(yù)。 基本目標(biāo)：對(duì)檢出的高血壓患者，在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用國(guó)家食品與藥品監(jiān)督管理局審核批準(zhǔn)的任何安全有效的抗高血壓藥物，包括短效藥物每日2-3次使用，使血壓達(dá)到治療目

6、標(biāo)，同時(shí)，盡可能控制其它的可逆性危險(xiǎn)因素，并對(duì)檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進(jìn)行有效干預(yù)。,降低血壓的益處,平均百分比降低 腦卒中發(fā)生 3540% 心肌梗死 2025% 心衰50%,降低血壓的益處,1級(jí)高血壓伴其它心血管危險(xiǎn)因素的患者， 若能超過(guò)10年均維持收縮壓降低2mmHg， 每治療11例患者能預(yù)防1例死亡。,高血壓治療的基本原則,高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù)。 抗高血壓治療包括非藥物和藥物兩種方法，大多數(shù)患者需長(zhǎng)期、甚至終身堅(jiān)持治療。 定期測(cè)量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)；

7、堅(jiān)持長(zhǎng)期平穩(wěn)有效地控制血壓。,120/80mmHg,140/90mmHg, 150mmHg, 130/80mmHg,正常人,一般高血壓、 腦卒中后患者,老年高血壓 65歲及以上,伴有糖尿病患者或病情穩(wěn)定的冠心病,伴有腎臟疾病,降壓目標(biāo),中國(guó)高血壓防治指南2010的修訂與強(qiáng)調(diào)的要點(diǎn),舒張壓低于60mmHg的冠心病患者，應(yīng)在密切監(jiān)測(cè)血壓的情況下逐漸實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)。,很高危 高危中危低危 立即開始 立即開始 監(jiān)測(cè)血壓及其他 監(jiān)測(cè)血壓及其他 藥物治療 藥物治療危險(xiǎn)因素1個(gè)月 危險(xiǎn)因素3個(gè)月,多次測(cè)壓 多次測(cè)壓,收縮壓140或 收縮壓140 收縮壓140或 收縮壓140和 舒張壓90 舒張壓90 舒張壓9

8、0 舒張壓90,高血壓治療的“兩架馬車”,生活方式的干預(yù) 高血壓的藥物治療,生活方式的干預(yù)措施, 減少鈉鹽攝入，增加鉀鹽攝入； 控制體重； 不吸煙； 不過(guò)量飲酒； 體育運(yùn)動(dòng)； 減輕精神壓力，保持心理平衡。,國(guó)際公認(rèn)的高血壓發(fā)病危險(xiǎn)因素是 ： 超重、高鹽低鉀膳食及中度以上飲酒。,你重它就高,First Prize,Poster description: Something good turned to be bad, something bad turned to be good,Second Prize,生活方式的干預(yù)措施,普通人： 適宜的運(yùn)動(dòng)脈率公式=（最高心率-靜息時(shí)心率）*65%+靜息時(shí)

9、心率 最高心率=220-年齡 通常運(yùn)動(dòng)后心率應(yīng)為最高心率的50-80%,適合心臟病人： 最佳運(yùn)動(dòng)心律控制區(qū)域： 晨脈1.8=心率控制上限 晨脈1.4=心率控制下限。,降壓藥物種類,1940,中樞降壓藥,1950,1970,鈣拮抗劑 CCB,1980,血管 緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ACEI,1960,受體阻滯劑,利尿劑,1990,血管 緊張素II受體 拮抗劑 ARB,2007,纈沙坦,氫氯噻嗪,美托洛爾,硝苯地平,貝那普利,降壓+器官保護(hù),單純降壓,血管 緊張素II受體 拮抗劑/ 鈣拮抗劑復(fù)方制劑,纈沙坦 氨氯地平片,利尿劑、阻滯劑、ACEI、鈣拮抗劑、ARB及上述藥物組成的固定劑量復(fù)方制劑均可作為

10、降壓治療的起始藥和維持藥，根據(jù)患者具體情況選擇用藥。 大多數(shù)高血壓患者需要2種或2種以上的降壓藥方可達(dá)到目標(biāo)血壓。,中國(guó)高血壓防治指南2010的修訂與強(qiáng)調(diào)的要點(diǎn),高血壓的藥物治療,降壓藥物治療原則 （1）采用較小的有效劑量以獲得可能有的療效而使不良反應(yīng)最小。 （2）應(yīng)用長(zhǎng)效制劑。為了有效地防止靶器官損害，要求每天24小時(shí)內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)，要達(dá)到此目的，最好使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時(shí)作用的藥物。此類藥物還可增加治療的依從性。 （3）聯(lián)合用藥。為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，用低劑量單藥治療療效不滿意的可以采用兩種或多種降壓藥物聯(lián)合治療。事實(shí)上，2級(jí)以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需降壓藥

11、聯(lián)合治療。 （4）個(gè)體化：根據(jù)患者具體情況和耐受性及個(gè)人意愿或長(zhǎng)期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。,利尿劑 受體阻滯劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ACEI 鈣拮抗劑 CCB 血管緊張素受體拮抗劑 ARB 低劑量的復(fù)方制劑 受體阻滯劑,常用藥物：,Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)抑制劑 噻嗪類及類似噻嗪的利尿劑 Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)抑制劑 髓袢利尿劑 腎內(nèi)皮細(xì)胞Na+通道抑制藥（保鉀利尿劑） 醛固酮拮抗劑（保鉀利尿劑）,利 尿 劑,調(diào)節(jié)體液的容積和/或組成,化學(xué)結(jié)構(gòu)：由苯駢噻二嗪核和磺酰胺基組成 降壓機(jī)制：減少血容量和降低外周阻力 不良反應(yīng)：低鉀、低鈉、升高尿酸、影響糖脂代謝,噻嗪類利尿劑,常用

12、藥物： 氫氯噻嗪：12.5mg/d，規(guī)格25mg/片,化學(xué)結(jié)構(gòu)：帶有甲苯吲哚基團(tuán)和磺酰胺基 特點(diǎn)：t1/2約14-16h，作用可維持24h。 對(duì)血鉀影響?。ㄊр泝H0.3-0.4mmol/L，其他噻嗪類為0.4-0.8mmol/L）。但仍可引起低血鉀。 對(duì)糖耐量和血脂代謝無(wú)明顯不良影響。 部分臨床實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)吲達(dá)帕胺可明顯降低收縮壓，效果優(yōu)于氫氯噻嗪和CCB。,吲達(dá)帕胺 PATS,噻嗪類類似物,利尿劑的適應(yīng)癥,作用機(jī)制：阻滯受體，減慢心率，降低心輸出量，抑制腎素釋放 種類 第一代：非選擇性受體阻滯劑 第二代：選擇性1受體阻滯劑 第三代：兼有受體阻滯作用的受體阻滯劑 不良反應(yīng),受體阻滯劑,禁忌癥：

13、 明顯竇性心動(dòng)過(guò)緩；度型房室傳導(dǎo)阻滯 支氣管哮喘 外周阻塞性動(dòng)脈疾病,受體阻滯劑在高血壓治療中的地位（2006年）,新的發(fā)現(xiàn)： 交感N.興奮性增強(qiáng)是早期高血壓的重要致病因素，其中2/3病人先有心率增快。 交感N.興奮早于腎素血管緊張素系統(tǒng)激活。 交感N.興奮出現(xiàn)于心血管事件鏈的每個(gè)發(fā)展階段。,受體阻滯劑抗高血壓的優(yōu)勢(shì)與地位,1、MAPHY研究顯示，美托洛爾優(yōu)于利尿劑，且前者對(duì)吸煙人群仍有顯著效果。 2、斯德哥爾摩研究：美托洛爾比利尿劑更能顯著降低心梗后、高血壓患者的再梗死、卒中、冠脈搭橋與死亡的危險(xiǎn)（p0.01） 3、2型糖尿病合并高血壓者獲益更大，使急性心梗后高血壓者長(zhǎng)期死亡率下降35%，使

14、合并心衰的高血壓患者死亡率下降 39%（P=0.0022）。 故有各種并發(fā)癥的高血壓患者-受體阻滯劑為首選藥物或合并用藥的組成部分!,4、-受體阻滯劑是聯(lián)合用藥的重要組成部分，越來(lái)越 多專家認(rèn)為降壓藥聯(lián)合治療中應(yīng)包括減慢心率的藥物。5、青中年高血壓伴高動(dòng)力狀態(tài)者也適宜用-受體阻滯劑6、各期腎功能不全包括接受透析治療的患者使用美托洛爾（倍他樂(lè)克）不需調(diào)節(jié)劑量。,受體阻滯劑抗高血壓的優(yōu)勢(shì)與地位,受體阻滯劑的適應(yīng)癥,ACEI、ARB,作用機(jī)制 常用藥物 不良反應(yīng) 禁忌癥,江蘇省人民醫(yī)院,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),Gibbons GH. 1998; Adapted from: Mller DN &

15、 Luft FC. 2006,Ang I：血管緊張素 I Ang II：血管緊張素 II ACE：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶 AT1：血管緊張素II 1型受體,ACE,促進(jìn)腎上腺釋放醛固酮，導(dǎo)致Na+/H2O 潴留,血管收縮 高血壓,醛固酮,腎素,血管緊張素原,Ang I,AT1 受體,Ang II,ACEI,ARB,Ang II產(chǎn)生的非經(jīng)典 途徑：組織蛋白酶 G、胃促胰酶、激 肽釋放酶、胰蛋白酶,江蘇省人民醫(yī)院,AT受體亞型,ACEI和ARB的適應(yīng)癥,常用 ACEI,常用 ARB,不良反應(yīng)： 干咳。血管神經(jīng)性水腫。頭痛、水腫，偶有高血鉀。 禁忌癥： 妊娠合并高血壓，有致胎兒畸形的危險(xiǎn)性。 高鉀血癥 雙

16、側(cè)腎動(dòng)脈狹窄,ACEI,不良反應(yīng)： 有輕微頭痛、頭暈4%，干咳與安慰劑相仿3%，比ACEI顯著減少。頭痛及水腫比鈣拮抗劑少，偶有高血鉀，血管神經(jīng)性水腫。 禁忌癥： 妊娠合并高血壓，有致胎兒畸形的危險(xiǎn)性。 高血壓合并高鉀血癥或嚴(yán)重腎功能衰竭，血肌酐大于265.2umol/L，腎小球?yàn)V過(guò)率進(jìn)行性下降的病人。 雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄,ARB,硝苯地平：主要作用是血管擴(kuò)張，特別是周圍血管及冠狀動(dòng)脈，對(duì)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)及心肌收縮無(wú)明顯作用。最常見的副作用因血管擴(kuò)張引起頭痛、臉面潮紅及心悸。踝部水腫是局部微循環(huán)的效應(yīng)。 維拉帕米：雖然也是血管擴(kuò)張劑，但對(duì)房室傳導(dǎo)，心率及心臟收縮力均有抑制作用。頭痛、臉面潮紅的副作用較

17、二氫吡啶類少見，常引起便秘。 地爾硫卓：其藥理作用于介于二氫吡啶類及維拉帕米之間。,CCB 分類,新的二氫吡啶類鈣拮抗劑,氨氯地平 作用時(shí)間長(zhǎng)，血漿半衰期35-50小時(shí) 極少出現(xiàn)快速血管擴(kuò)張的反射性心動(dòng)過(guò)速 耐受性好 劑量間血濃度峰值波動(dòng)少，血壓波動(dòng)少。 非洛地平緩釋制劑 高血壓理想治療國(guó)際性研究HOT試驗(yàn)。,硝苯地平控釋片,CCB降低收縮期高血壓最有效,0,5,10,15,ACEI, 阻滯劑,鈣拮抗劑,利尿劑,-,-,-,NS,NS,P0.005,Am J Hypentens 2001,14:241,SBP mmHg,CCB的適應(yīng)癥,長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑不僅有較好的平穩(wěn)降壓作用，還有明確的抗動(dòng)脈

18、粥樣硬化作用，因此，長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑可做為高血壓伴有動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管疾病的首選藥物。,中華內(nèi)科雜志2006.3,長(zhǎng)效CCB在腦血管病防治中的地位 中國(guó)專家共識(shí),IMS Data, UNIT:RMB,抗高血壓藥物市場(chǎng)(20022005)，中國(guó),選擇性阻滯血管平滑肌突觸后膜1 受體，舒張小動(dòng)脈及靜脈。 長(zhǎng)期應(yīng)用改善脂代謝，對(duì)糖代謝無(wú)影響?？芍委熐傲邢俜蚀?。 對(duì)心率和心肌收縮力無(wú)抑制作用 藥物： 哌唑嗪，特拉唑嗪，多沙唑嗪，曲馬唑嗪，酚妥拉明,不良反應(yīng)：直立性低血壓； 單獨(dú)長(zhǎng)期服用易導(dǎo)致水鈉潴留降低療效, 受體阻滯劑,傳統(tǒng)的低劑量復(fù)方制劑,復(fù)方降壓片 利血平0.031mg，氫氯噻嗪3.2mg，雙

19、肼屈嗪3.1mg，異丙嗪2.2mg，氯氮卓2mg，維生素B1、B6、泛酸鈣各1mg，氯化鉀30mg，三矽酸鎂30mg 北京降壓0號(hào) 利血平0.1mg，雙肼屈嗪12.5mg，氫氯噻嗪12.5mg，氨苯喋啶12.5mg，氯氮卓3mg,珍菊降壓片 可樂(lè)定0.030mg、氫氯噻嗪5mg、蘆丁20mg、珍珠層粉、野菊花膏粉 復(fù)方硫酸雙肼屈嗪片 硫酸雙肼屈嗪7mg，氫氯噻嗪5mg，可樂(lè)定0.015mg 復(fù)方羅布麻片 羅布麻葉218.5mg，野菊花171.0mg，防己184.2mg，三硅酸鎂15mg，氫氯噻嗪1.6mg，雙肼屈嗪1.6mg，維生素B1、B6各0.5mg，泛酸鈣0.25mg，異丙嗪1.05mg

20、。,傳統(tǒng)的低劑量復(fù)方制劑,單藥治療和聯(lián)合用藥,常用抗高血壓藥物的聯(lián)合治療,加框者為經(jīng)臨床試驗(yàn)證實(shí)為有益的藥物。實(shí)線相連為合理的組合。,European Heart Journal Advance Access published on June 11, 2007.,常用抗高血壓藥物的聯(lián)合治療,European Heart Journal Advance Access published on June 11, 2013.,D-CCB：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑； ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑； ARB：血管緊張素受體拮抗劑。,聯(lián)合治療方案推薦參考,多種藥物聯(lián)合方案,三藥聯(lián)合的方案：在上述各種兩

21、藥聯(lián)合方式中加上另一種降壓藥物便構(gòu)成三藥聯(lián)合方案， 其中二氫吡啶類鈣通道阻滯劑ACEI(或ARB)噻嗪類利尿劑組成的聯(lián)合方案最為常用。 四藥聯(lián)合的方案：主要適用于難冶性高血壓患者，可以在上述三藥聯(lián)合基礎(chǔ)上加用第四種藥物如受體阻滯劑、螺內(nèi)酯、可樂(lè)定或受體阻滯劑等。,常用降壓藥的適應(yīng)癥,+：適用； ：證據(jù)不足或不適用； ：可能適用； *：袢利尿劑； *：螺內(nèi)酯 ：對(duì)伴心肌梗死病史者可用長(zhǎng)效CCB控制高血壓。,危險(xiǎn)因素控制,降脂 抗血小板 阿司匹林 血糖控制 綜合干預(yù)多種危險(xiǎn)因素 依那普利/葉酸、 氨氯地平/阿托伐他汀、 polypill （雷米普利、小劑量氫氯噻嗪、阿替洛爾、辛伐他?。?老年患者的

22、抗高血壓治療,藥物治療以噻嗪類利尿劑、CCB、ARB、ACEI和阻滯劑作為初始治療均可。 目標(biāo)血壓：150/90mmHg 。如可耐受140/90mmHg或以下。 對(duì)于80歲及80歲以上的患者，降壓治療可獲益的論據(jù)至今仍未有定論。但是，當(dāng)患者到達(dá)80歲的時(shí)候，沒(méi)有理由終止有效的、耐受性好的治療。 收縮壓高而舒張壓不高甚至低的ISH患者治療有一定難度。如何處理目前沒(méi)有明確的證據(jù)。參考建議： 當(dāng)DBP60mmHg,如SBP150mmHg,則觀察，可不用藥物；如SBP150-179mmHg,謹(jǐn)慎用小劑量降壓藥；如SBP180mmHg,則用小劑量降壓藥。,糖尿病患者的抗高血壓治療,目標(biāo)血壓應(yīng)低于130/

23、80mmHg，并且血壓在正常高值范圍內(nèi)就應(yīng)開始藥物治療 所有有效和耐受性好的藥物都可使用，并且經(jīng)常需要聯(lián)合2個(gè)或更多的藥物，以降低血壓 已有的證據(jù)顯示，降低血壓對(duì)延緩腎臟損害進(jìn)展有益。使用腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻斷劑(無(wú)論是ARB還是ACEI) 可額外獲益 治療策略應(yīng)考慮干預(yù)所有的心血管危險(xiǎn)因素，包括他汀類藥物,腎功能不全患者的抗高血壓治療,腎功能不全和腎功能衰竭是心血管事件的極高危因素 延緩腎功能不全進(jìn)展的腎臟保護(hù)有2個(gè)條件：1、嚴(yán)格控制血壓(1g/日可更低)；2、降低蛋白尿，使其盡可能達(dá)到正常 通常需要多個(gè)抗高血壓制劑(包括襻利尿劑)的聯(lián)合治療，以達(dá)到目標(biāo)血壓 需要使用ACE抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑或兩者聯(lián)合治療，以減少蛋白尿,伴冠心病和心力衰竭患者的抗高血壓治療,對(duì)于心肌梗死后幸存者,早期給予阻滯劑、ACEI或ARB可以降低心肌梗死的復(fù)發(fā)及死亡 降壓治療對(duì)于伴慢性冠心病的高血壓患者同樣有益。這些益處可來(lái)自不同的藥物和聯(lián)合治療（包括鈣拮抗劑），并且與血壓下降的程度相關(guān)。對(duì)于初始血壓140/90mmHg,并降低血壓至130/80mmHg左右或更低的患者,降壓治療同樣有益 對(duì)于充血性心力衰竭的患者，合并高血壓可采用噻嗪類或袢利尿劑，以及以利尿劑為基礎(chǔ)，聯(lián)合阻滯劑、ACEI、ARB和醛固酮受體拮抗