《心電圖學(xué)生》PPT課件.ppt

1、長海醫(yī)院 黃雙,心電圖學(xué),第一章 心電圖,第一節(jié) 臨床心電學(xué)的基本知識(shí) 心臟在機(jī)械性收縮之前，先產(chǎn)生電激動(dòng)。 心房和心室電激動(dòng)所產(chǎn)生的微小電流經(jīng)人體組織傳到體表，用心電圖機(jī)將這種電流記錄下來，形成一條連續(xù)的曲線，為心電圖。,一、心電圖產(chǎn)生原理,1.心肌細(xì)胞靜息狀態(tài)時(shí)，不產(chǎn)生電位變化 靜息的心肌細(xì)胞保持于極化狀態(tài)，膜外排列陽離子帶正電荷，膜內(nèi)排列同等數(shù)量的陰離子帶負(fù)電荷，膜內(nèi)外兩側(cè)保持平衡，不產(chǎn)生電位的變化。,2. 心肌細(xì)胞的除極過程，產(chǎn)生（除極）電流 當(dāng)心肌細(xì)胞的一端受到一定強(qiáng)度的刺激（閾刺激），使細(xì)胞膜內(nèi)外正、負(fù)離子的分布發(fā)生逆轉(zhuǎn)，受刺激部位的細(xì)胞膜發(fā)生除極化。 使該處細(xì)胞膜外正電荷消失，而

2、前面尚未除極的細(xì)胞膜外仍帶正電荷，從而形成一對(duì)電偶，電源（正電荷）在前，電穴（負(fù)電荷）在后，產(chǎn)生（除極）電流。,電流自正電荷流向負(fù)電荷，此種電偶繼續(xù)向前推進(jìn)，直至整個(gè)心肌細(xì)胞除極完畢。 心肌細(xì)胞膜內(nèi)具正電荷，膜外具負(fù)電荷，稱為除極狀態(tài)。,3. 心肌細(xì)胞的復(fù)極過程，產(chǎn)生（復(fù)極）電流 心肌細(xì)胞完成除極之后，由于細(xì)胞的代謝作用，使細(xì)胞膜逐漸復(fù)原到靜息時(shí)的極化狀態(tài)。這種恢復(fù)過程稱為復(fù)極過程，復(fù)極產(chǎn)生T波。,復(fù)極與除極先后次序是一致的，先除極的部位先復(fù)極，但復(fù)極化的電偶是負(fù)電荷在前，正電荷在后，緩慢向前推進(jìn)，直至整個(gè)心肌細(xì)胞全部復(fù)極完畢（圖5-1-1）。,就單個(gè)心肌細(xì)胞而言，除極時(shí)，面對(duì)除極方向的電極，

3、描記出向上的心電波形，而背離除極方向的電極，描記出向下的波形，位于細(xì)胞中部的電極則描記出雙向波形。,復(fù)極過程與除極過程的方向相同，但電位相反，因?yàn)閺?fù)極化過程的電偶是負(fù)電荷在前，正電荷在后，描記的波形方向（電位）與除極波相反（5-1-2）。,需要說明的是，在臨床心電圖中，記錄到的T波方向常與QRS波主波方向相同，與單個(gè)心肌細(xì)胞不同。 是因?yàn)檎Ｈ诵氖页龢O從心內(nèi)膜向心外膜進(jìn)行；而復(fù)極則自心外膜向心內(nèi)膜推進(jìn)，所以T波與QRS主波方向一致。,4.在體表描記到的心電圖波形大?。ㄐ呐K電位強(qiáng)度）與下列因素有關(guān)： 與心肌細(xì)胞的數(shù)量（心肌厚度）呈正比關(guān)系，即心肌越厚，電位強(qiáng)度越高，心電波形越大； 與探查電極位置

4、和心肌細(xì)胞之間的距離呈反比關(guān)系，即距離越遠(yuǎn)，電位強(qiáng)度越低，心電波形越小； 與探查電極的方位和心肌除極的方向所構(gòu)成的角度呈反比關(guān)系，夾角越大，電位強(qiáng)度越小，心電波形也越小（見圖5-1-3）。,5. 綜合向量的形成原則 心電位（在導(dǎo)聯(lián)軸上的投影）既具有強(qiáng)度，又具有方向性電位幅度稱為心電“向量”。 通常用箭頭表示其方向，用箭頭長度表示其電位強(qiáng)度。 心臟的電激動(dòng)過程中，將產(chǎn)生無數(shù)心電向量，其相互之間的關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜，一般按力學(xué)中求合力的原理求得“心電的綜合向量”（見圖5-1-4）。,（1）方向相同的兩個(gè)向量，其振幅相加； a + b = c （2）方向相反的兩個(gè)向量，則相減； a + b = c （3）

5、兩個(gè)向量的方位構(gòu)成角度者，采用“平行四邊形法”求合力。 如圖（a與b）分別作平行四邊形的兩個(gè)相鄰邊，其對(duì)角線（c）向量就是綜合的心電向量。 b b + a a c,二、心電圖各波段的組成和命名：,1心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)： 心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)由竇房結(jié)、結(jié)間束（分為前、中、后結(jié)間束）、房間束、房室結(jié)（Bachmann束），房室束或希氏束（His bumdle）、左束支（左前、后分支）、右束支以及浦肯野（Purkinje）纖維網(wǎng)所構(gòu)成（圖5-1-5）。,正常心電活動(dòng)始于竇房結(jié)并從此發(fā)出循特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)的通道下傳，先后激動(dòng)心房和心室，引起心臟收縮，執(zhí)行泵血功能。 這種先后有序的電激動(dòng)的傳播過程中，產(chǎn)生P波（心房除

6、極）、QRS波（心室除極）及T波（心室復(fù)極）和P-R間期，Q-T間期等（圖5-1-6）。,2心電圖各波段的形成： （1）P波：心房除極所產(chǎn)生，代表心房除極電位的改變，它是心動(dòng)周期中的第一個(gè)波。 （2）P-R間期：由P波和P-R段組成，自心房開始除極至心室開始除極的時(shí)間。 （3）QRS波群：心室除極所產(chǎn)生的綜合波，代表心室除極的全過程電位的改變，是心電圖中幅度最大的波。 心室除極順序與QRS波形成： 室隔中（左向右）左右室游離壁（內(nèi)向外）左室基底部與肺動(dòng)脈圓錐。,心室除極順序,（4）S-T段：自QRS波終末到T波開始之間的間期，代表心室緩慢復(fù)極的時(shí)間。 （5）T波：心室快速復(fù)極所產(chǎn)生，代表心室快

7、速復(fù)極時(shí)的電位改變。 （6）Q-T間期：代表心室開始除極和心室復(fù)極完畢的時(shí)間中的電活動(dòng)。,3QRS波的命名： （1）Q波：QRS波在等電位線上的第一個(gè)向下的波。 （2）R波：第一個(gè)向上的正向波。 （3）S波：隨R波后第一個(gè)向下的負(fù)向波。 （4）R波：S波后又一個(gè)向上的波。 （5）S波：R波后又一個(gè)向下的負(fù)向波。 （6）QS波：只有向下的負(fù)向波。,QRS綜合波根據(jù)波幅的大小，可用大小寫英文字母來代表。 以上QRS波命名僅僅是給予各波的一種符號(hào)，或者名稱，別無其他的意思。,qR qRs Rs R rsR,rS RS rSr Qr QS,三、心電圖導(dǎo)聯(lián)體系：,描記心電圖時(shí)，先將電極板安置于人體兩點(diǎn)，

8、再用導(dǎo)聯(lián)線將電極板連接到心電圖機(jī)的兩端，便可描記出心電圖。這種連接方法稱為心電圖導(dǎo)聯(lián)。 放置電極的部位和連接方法不同，可構(gòu)成不同的導(dǎo)聯(lián)。,臨床上常用的心電圖導(dǎo)聯(lián)有12個(gè)，包括6個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)（、avR、avL、avF）和6個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)（V1、V2、V3、V4、V5、V6）。 這些導(dǎo)聯(lián)是國際上通用的“標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)”體系（lead system）。 1.肢體導(dǎo)聯(lián)（limb leads）：,3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)（、），為雙極肢體導(dǎo)聯(lián)，反應(yīng)兩個(gè)肢體之間電位差的變化（電壓）。 3個(gè)加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián)（avR、avL、avF），屬單極導(dǎo)聯(lián)，僅代表檢測(cè)部位電位的變化。 連接方法：將電極板安放于三個(gè)肢體，可畫出等邊三角形的三個(gè)頂

9、點(diǎn)，分別連接右臂（R）、左臂（L）、左腿（F）。 這種連接構(gòu)成所謂愛氏（Einthorcn）三角（圖5-1-8A、B）。,六軸系統(tǒng)兩電極間假想的連線稱為導(dǎo)聯(lián)軸。 為了說明這六個(gè)導(dǎo)聯(lián)軸之間的方位關(guān)系，將、導(dǎo)聯(lián)軸平行移動(dòng)使之與avR、avL、avF的導(dǎo)聯(lián)軸一并通過坐標(biāo)圖的軸心“0”點(diǎn)，構(gòu)成所謂的“六軸系統(tǒng)”（圖5-1-8c）。,此坐標(biāo)系統(tǒng)采用180的角度標(biāo)志。 以左側(cè)為0，順鐘向角度為正，逆鐘向的角度為負(fù)。 每個(gè)導(dǎo)聯(lián)軸從中心點(diǎn)被分為正負(fù)各半，這六個(gè)軸之間依次各相距30。 主要用于測(cè)定額面心電軸（圖5-1-8c）。,肢體導(dǎo)聯(lián)電極連接方式（圖5-1-9和圖5-1-10）。,2.胸導(dǎo)聯(lián)（chest le

10、ads）：共6個(gè)，屬單極導(dǎo)聯(lián)，包括V1V6導(dǎo)聯(lián)。探查電極（正極）安放于胸前固定的部位。另將肢導(dǎo)聯(lián)的三個(gè)電極板各串聯(lián)5K電阻，然后三者連接起來，構(gòu)成“無干電極”或“中心電端（central tenmlnal）”。 如此可使該電位接近“0”電位而較穩(wěn)定，故設(shè)定為導(dǎo)聯(lián)的負(fù)極（圖5-1-11）。,胸導(dǎo)聯(lián)電極安放部位（圖5-1-12，A、B）,V1、V2：與右心室相對(duì) V3、V4：靠近室間隔 V5、V6：與左心室相對(duì),臨床心電圖檢查時(shí)，一般依次按、avR、avL、avF和V1V6順序記錄。 通常這12個(gè)導(dǎo)聯(lián)即可滿足臨床診斷的需要，僅在個(gè)別情況下，才需要另外加做其他導(dǎo)聯(lián)，如V7V9、V3RV6R、等。,第

11、二節(jié) 心電圖的測(cè)量和正常數(shù)據(jù),一、心電圖測(cè)量： 心電圖的描記 心電圖通常描記在特殊的記錄紙上，也可以顯示在心電示波器上（圖5-1-13） 心電圖紙的構(gòu)成 心電圖記錄紙是縱線和橫線交織而成的各為1mm2的小方格。 紙上縱向距離代表電壓，用來測(cè)量各波段振幅的高低，通常心電圖標(biāo)準(zhǔn)電壓調(diào)節(jié)為1mV=10mm，故1小格（1mm）相當(dāng)于0.1mV。 紙上橫向距離代表時(shí)間，用以計(jì)算各波及間期所占的時(shí)間，通常心電圖紙速為25mm/s，所以一個(gè)小格（1mm）代表0.04s。,（一）心率的測(cè)量,測(cè)量一個(gè)R-R（或P-P）間期所占小格數(shù)0.04s，除以60即為每分鐘心率。 如R-R間距為0.8s，則心率=60/0.

12、8=75次/分。也可數(shù)小格數(shù)查表或用心率計(jì)算尺計(jì)算。 心率不齊（或房顫）時(shí)，取數(shù)個(gè)R-R間期計(jì)算平均值。,（二）各波段振幅的測(cè)量,測(cè)量點(diǎn)：P波的測(cè)量點(diǎn)以P波起始部之前為測(cè)量參考點(diǎn)；其余波段則以QRS波起始部作為測(cè)量點(diǎn)。 向上的波應(yīng)以基線（參考水平）的上緣垂直地量到波形的頂端； 向下的波應(yīng)以基線的下緣量到波的最低處。 波幅大小以mV表示。,（三）各波段時(shí)間的測(cè)量,測(cè)量點(diǎn)：選擇波形清楚的導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行測(cè)量，從波形的起點(diǎn)內(nèi)緣量到波形終點(diǎn)的內(nèi)緣。 時(shí)間的長短以秒表示。,12導(dǎo)同步心電圖測(cè)量： P波QRS波：自最早測(cè)至最晚終點(diǎn)； P-R間期：自最早P起點(diǎn)至最早QRS起點(diǎn)； Q-T間期：自最早QRS起點(diǎn)至最晚T

13、波終點(diǎn)。,（四）平均心電軸,1. 概念 平均心電軸是心室除極過程中全部瞬間向量的綜合，借以說明心室在除極過程這一總時(shí)間內(nèi)的平均電勢(shì)方向和強(qiáng)度。 心電圖學(xué)中是指投影在前額面上的心電軸。因此，可用任何兩個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波群電壓（振幅）或面積計(jì)算心電軸。 一般采用肢導(dǎo)和測(cè)量平均心電軸。也可用同樣方法測(cè)量P波和T波電軸。,2.測(cè)量方法 有目測(cè)和計(jì)算法,(1)目測(cè)法：根據(jù)、導(dǎo)聯(lián)QRS主波方向，估測(cè)心電軸的大致方位（正常或左、右偏移）。 若、QRS主波均向上為心電軸正常（090）； 若QRS主波向下，(針鋒相對(duì))則心電軸右偏； 若QRS主波向下，(背道而馳)則心電軸左偏（圖5-1-14）。,(2)計(jì)算法：

14、計(jì)算出、導(dǎo)聯(lián)QRS波幅正向負(fù)向代數(shù)和后，作圖或查表求出其準(zhǔn)確度數(shù)。 I R +10 R +8 -2 q s -2 QRS=8mm QRS=6mm,(3) 心電軸正常、左右偏移及其臨床意義： 心電軸正常及左右偏移（圖5-1-15）,臨床意義： 心電軸左偏，見于左室肥大，左前分支阻滯等； 心電軸右偏，見于右室肥大，左后分支阻滯等。,（五）心臟循長軸轉(zhuǎn)位：,自心尖方向進(jìn)行觀察，判斷心臟沿長軸作順鐘向或逆鐘向轉(zhuǎn)位。 1順鐘向轉(zhuǎn)位時(shí)，可使正常應(yīng)在V3、V4導(dǎo)聯(lián)見到的左右室過度區(qū)波形，轉(zhuǎn)向左室方向； 在V5、V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)RS、rS圖形。,2逆鐘向轉(zhuǎn)位時(shí)：可使正常在V3、V4見到的圖形，轉(zhuǎn)向右心室方向，而出

15、現(xiàn)在V1、V2導(dǎo)聯(lián)； 而在V3、V4導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)原本應(yīng)在V5、V6導(dǎo)聯(lián)才見到的圖形。,順鐘向轉(zhuǎn)位可見于右心室肥大，“逆鐘向轉(zhuǎn)位”可見于左心室肥大。 心電圖上這種轉(zhuǎn)位只提示心電位的轉(zhuǎn)位的變化，不完全代表心臟在解剖上的轉(zhuǎn)位。,二、正常心電圖波形特點(diǎn)與正常值：,圖5-1-17 正常心電圖,1. P波：代表左右心房除極電位變化 （1）方向：P、avF、V4V6直立，avR倒置，其余多變化。 （2）時(shí)間：從P波起點(diǎn)到終點(diǎn)，正常0.12s。 （3）電壓（振幅）：肢體導(dǎo)聯(lián)0.25mV，胸導(dǎo)0.2mV。,2P-R間期（代表心房除極開始至心室除極開始） ： 從P波起點(diǎn)至QRS波起點(diǎn)，正常成人為0.120.20s；

16、 幼兒或心動(dòng)過速者短，老年人心動(dòng)過緩者稍長，但不超過0.22s。,3QRS波群：代表心室除極的電位變化 （1）時(shí)間：正常成人為0.060.10s，最寬不超過0.11s。 （2）波形和振幅：因?qū)?lián)不同而異，分述如下：,胸前導(dǎo)聯(lián)： 波形： V1V6導(dǎo)聯(lián)：R波逐漸增高，S波逐漸減低。 V1V2導(dǎo)聯(lián)：QRS主波向下，多呈rS型（右室圖形）； V5V6導(dǎo)聯(lián)：V5、V6QRS主波向上，多呈qR,qRS、R型等（左室圖形）； V3V4導(dǎo)聯(lián)：V3、V4多呈RS型，稱左右室過度圖形。,Q波：振幅1， RV5+SV14.0mV（女性 3.5mV）。,肢體導(dǎo)聯(lián)： Q波：正常除avR可呈QS或Qr外，其余導(dǎo)聯(lián)Q波電壓

17、（振幅）應(yīng) 1/4R，時(shí)間0.04s。 R波：RI 1.5mV，R avL 1.2mV，R avF 2.0mV。,肢體導(dǎo)聯(lián)QRS振幅（正負(fù)）絕對(duì)值相加0.5mV； 胸導(dǎo)聯(lián)QRS波振幅絕對(duì)值相加0.8mV。 （小于上述數(shù)值為低電壓）。,（3）R峰時(shí)間（R peak time）：又稱類本位曲折時(shí)間或室壁激動(dòng)時(shí)間。 指QRS起點(diǎn)至R波頂端垂直線的間距。 如有R波或R峰有切跡，自QRS波起點(diǎn)測(cè)量至第二峰（示意圖5-1-18）。 正常人V1、V2導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)超過0.04s， V5、V6導(dǎo)聯(lián)不超過0.05s。,4J點(diǎn)： QRS波終末點(diǎn)與ST段的交接點(diǎn)，稱為J點(diǎn)，大多數(shù)在等電位線上，部分生理因素可上下移位，臨床

18、意義不大。,5S-T段： 自QRS波終點(diǎn)至T波起點(diǎn)間線段（緩慢復(fù)極期）。正常ST段接近等電位線，或有輕度偏移。 S-T下移：任何導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)超過0.05mV。 S-T段抬高： V1V2不應(yīng)超過0.3mV，V3不應(yīng)超過0.5mV，肢導(dǎo)及胸導(dǎo)V4V6不應(yīng)超過0.1mV。,6T波：代表心室快速復(fù)極時(shí)的電位改變。 （1）方向：與同導(dǎo)聯(lián)R波方向一致。 T avR、T、V4V6，其余導(dǎo)聯(lián)多變化（+ - ）。 TV1，TV2V6不應(yīng)。 （2）波幅：除、avL、avF、V1V3外， T1/10R（QRS為主的導(dǎo)聯(lián)） 。 T胸導(dǎo)可高達(dá)1.21.5mV。 （3）形態(tài)：呈鈍圓形，前肢長，后肢短。,7Q-T間期： QRS

19、波起點(diǎn)至T波終點(diǎn)的間距。代表心室除極和復(fù)極全過程的時(shí)間。 Q-T長短與心率快慢相關(guān)。心率 70次/分時(shí)，Q-T不應(yīng)超過0.4s（或心率60100次/分時(shí)，Q-T為0.320.44s）。 為避免受心率的影響，常測(cè)量Q-Tc（校正的Q-T間期），正常Q-Tc應(yīng)0.44s。 計(jì)算公式：Q-Tc=Q-T/R-R。,8. U波：T波后的小平波，是心室的后繼電位。,（1）方向：與T波一致，在胸導(dǎo)V3比較清楚。 （2）電壓： 0.3mV，明顯增高見于低血鉀。,三、小兒心電圖特點(diǎn),小兒的生理發(fā)育過程迅速，隨著年齡的增大，心電圖的變化也比較大。 主要表現(xiàn)是由右室電壓占優(yōu)勢(shì)型，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐宰笫译妷赫純?yōu)勢(shì)的過程等，

20、應(yīng)認(rèn)識(shí)其特點(diǎn)。,特點(diǎn)如下： 1. 心率快 小兒心率比成人快，10歲后大致與成人心率相同，心率在60100次/分之間。 2. P-R間期短 小兒P-R間期比成人短，7歲之后在0.100.17s。 3. Q-Tc間期長 小兒的Q-Tc間期比成人稍長。 4. P波間限短 小兒的P波時(shí)限比成人稍短，兒童期0.09s,5. P波電壓高 新生兒P波電壓較高，以后P波電壓逐漸變?yōu)楸瘸扇说汀?S波、V5、V6導(dǎo)聯(lián)加深；R波電壓V5、V6導(dǎo)聯(lián)隨年齡的增加，振幅也增高。 Q波，小兒比成人加深（常見、導(dǎo)聯(lián)）。3個(gè)月以內(nèi)的嬰兒V5、V6導(dǎo)聯(lián)常不出現(xiàn)q波。,6. 右室導(dǎo)聯(lián)QRS電壓占優(yōu)勢(shì) 嬰兒期常見右室面導(dǎo)聯(lián)QRS波電

21、壓占優(yōu)勢(shì)（RV1、V3R電壓增高）。,7.心電軸右偏 新生兒期心電圖多呈“懸垂型”心電位，心電軸右偏90，之后慢慢變?yōu)榕c成人相同。 8.T波變異大 小兒T波變異較大，尤其新生兒期，肢體導(dǎo)聯(lián)，右胸導(dǎo)聯(lián)（V1、V2）常見T波低平或倒置（圖5-1-19）。,第三節(jié) 心房、心室肥大,心房、心室肥大系由心房、心室負(fù)荷過重所引起，是器質(zhì)性心臟病的常見后果，當(dāng)達(dá)到一定程度時(shí)，可表現(xiàn)于心電圖。其心電圖改變與下列因素有關(guān)：,1心臟纖維增粗，截面積增大，致心電的電壓增高 2心室壁增厚，心室腔擴(kuò)張以及心肌細(xì)胞變性所致傳導(dǎo)功能低下，使心肌激動(dòng)的時(shí)間延長（QRS波時(shí)限增寬）。 3心肌增厚，勞損以及相對(duì)性供血不足所致心肌

22、復(fù)極順序發(fā)生改變（ST-T改變）。,上述心電圖改變可作為診斷心室肥大的重要依據(jù)，因?yàn)橛幸欢ň窒扌?，不能僅憑某項(xiàng)依據(jù)作出肯定或否定的結(jié)論。 應(yīng)將心電圖檢查與臨床資料及其他檢查結(jié)果綜合分析，才能得出正確的診斷。,一、心房肥大： 心房肥大包括肥厚和擴(kuò)張。大多數(shù)是由于心房壓力增高，容量增加或異常血流的分流（先心病）所引起。 左右心房除極產(chǎn)生P波。心房肥大時(shí)會(huì)引起P波的改變，表現(xiàn)P波電壓增高和/或時(shí)間增寬。,（一）右房肥大（肺型P波）： 右房肥大時(shí)，主要表現(xiàn)P波高尖、電壓（振幅）增高； 時(shí)間雖有延長，由于和左房除極時(shí)間重疊，故P波時(shí)間正常。 常見于慢性肺心病，故常稱“肺型P波”，也可見于某些先心病患者。

23、,心電圖表現(xiàn)： 1P波形態(tài)：呈尖峰狀，基底狹窄（在、avF明顯）。 2P波振幅：增高，P、avF 0.25mV。PV1 0.15mV、P波呈雙向時(shí)，振幅算術(shù)和0.2mV。 3P波時(shí)限：正常 ， 0.11s。,正常 “肺型P波” “二尖瓣型P波” 雙房肥大,（二）左房肥大（二尖瓣型P波）： 左房肥大時(shí)，左房除極時(shí)間延長，表現(xiàn)P波時(shí)限增寬。 常見于風(fēng)心病、二尖瓣狹窄患者，故稱“二尖瓣型 P 波”。,心電圖表現(xiàn)： 1P波時(shí)限：增寬，0.11s 2P波形態(tài)：常有切跡，雙峰，峰距0.04s（在、avL明顯）。 3V1P波終末電勢(shì)（V1 Ptf 值）： -0.04mmS。 Ptf值計(jì)算方法：PtfV1二負(fù)

24、向深度（mm）寬度（S）（先正后負(fù)P）。 例：Ptf= -1（mm）0.04s=-0.04mmS。,（三）雙房肥大： 指左右心房都增大，使P波時(shí)間增寬，電壓增高。 心電圖表現(xiàn)： 1P波時(shí)限：增寬，0.11s。 2P波振幅：增高，0.25mV（、avF） 上述“肺型P”及“二尖瓣型P”并非肺心病和二尖瓣病特有，能引起心房肥大的其他心臟病變均可引起類似的心電圖改變，故沒有特異性病因?qū)W意義。,二、心室肥大,（一）左室肥大： 當(dāng)左室肥大時(shí)，左室壁增厚，電壓增高；從左室心內(nèi)膜外膜面的除極時(shí)間延長，QRS波時(shí)限增寬； 同時(shí)，因?yàn)閺?fù)極程序發(fā)生改變，故ST-T發(fā)生變化，其方向與QRS波相反。,1QRS波電壓增

25、高： （1）胸導(dǎo)聯(lián)： RV5、V6 2.5mV，RV5+SV1 4.0mV（男性），3.5mV（女性）。 （2）肢導(dǎo)聯(lián)： R 1.5mV、RavL 1.2mV，RavF 2.0mV，R+S 2.5mV。,2QRS波時(shí)限延長： 一般為0.100.11s。 3心電軸左偏： 常在30-30之間，一般不超過-30。 4ST-T改變： ST段V5、V60.05mV，TV5、V6低 平、雙相或。,當(dāng)QRS波電壓增高伴ST-T改變者，稱左室肥大伴勞損。,圖5-1-25 左心室肥大,一般左室電壓增高，加上其他陽性改變，結(jié)合臨床可確定左室肥大的診斷。 單項(xiàng)改變時(shí)，診斷左室肥大應(yīng)慎重。,（二）右室肥大： 正常右室

26、壁厚度僅有左室壁的1/3，其除極向量（電力）遠(yuǎn)比左室小。 輕度右室肥大時(shí)，右室電壓雖然有增加，但仍然不能抵銷占優(yōu)勢(shì)的左室所產(chǎn)生的電力。 只有右室肥大到一定程度時(shí)，心電圖才會(huì)發(fā)生明顯改變。,心電圖表現(xiàn)：,1QRS波形與電壓改變： （1）波形改變： V1呈R、qR、RS、Rs、rSR型 V1（V3R）R/S 1，V5R/S 1.0mV RV1+sV5 1.05mV（重癥者1.2mV） R avR 0.5mV。,2心電軸右偏： 90（重癥者 110）。 3ST-T改變： STV1、V2，TV1、V2。 4極度順鐘向轉(zhuǎn)位： V5 R/S 1或V1V6呈rS型。,如有右室肥大圖形伴V1、V2 ST-T改

27、變，稱右室肥大伴勞損。,（三）雙側(cè)心室肥大： 當(dāng)左右心室同時(shí)肥大時(shí)，兩側(cè)增大的電壓（電力）互相抵銷，則心電圖無特殊表現(xiàn)； 可出現(xiàn)大致正常心電圖或單側(cè)心室肥大； 只有約 1/4的病例出現(xiàn)雙側(cè)心室肥大的心電圖改變。,1雙側(cè)（左右）心室肥大圖形： RV1、V2 1.0mV，RV5、V6 2.5mV。 2胸導(dǎo)左心室肥大表現(xiàn)： 如RV5、V6 2.5mV，但電軸右偏 90（右心室肥大表現(xiàn)）。 3胸導(dǎo)左心室肥大表現(xiàn)： 如RV5、V6 2.5mV，但SV5加深，且RavR 0.5mV（右心室肥大表現(xiàn)）。,圖5-1-28 雙側(cè)心室肥大,第四節(jié) 心肌缺血與ST-T異常,（一）心肌缺血的心電圖類型 當(dāng)某一部分的心

28、肌缺血時(shí)，將影響心室肌的復(fù)極程序，從而產(chǎn)生ST-T改變。 1缺血型心電圖改變： 正常情況下，心外膜復(fù)極在前，心內(nèi)膜復(fù)極在后，因此，心肌復(fù)極是自心外膜向心內(nèi)膜進(jìn)行。 當(dāng)心肌缺血時(shí)，影響心肌復(fù)極，使心電圖出現(xiàn)T波改變。,（1）心內(nèi)膜下心肌缺血時(shí)，T波直立高大,心內(nèi)膜下心肌缺血時(shí)，這部分心肌復(fù)極延遲。 使原來存在的與心外膜復(fù)極向量相抗衡的心內(nèi)膜復(fù)極向量減小或消失，導(dǎo)致心外膜T向量增加，出現(xiàn)高大的T波（圖5-1-29A）。,前壁心肌缺血時(shí)，胸前（V2、V3）導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高大T波； 下壁心肌缺血時(shí)，肢體（、avF）導(dǎo)聯(lián)T波高大。,（2）心外膜下心肌缺血時(shí)，T波倒置： 當(dāng)心外膜下心肌缺血時(shí)（包括透壁心肌梗塞和

29、透壁心肌缺血），引起心肌復(fù)極順序的逆轉(zhuǎn)，變?yōu)樾膬?nèi)膜心肌先復(fù)極，由于缺血的心外膜心肌尚未復(fù)極，此時(shí)膜外電位仍呈相對(duì)的負(fù)性，于是出現(xiàn)與正常方向相反的T向量（T波倒置）（見圖5-1-29B）。,如前壁心肌缺血（心外膜下），V2、V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置； 下壁心肌缺血時(shí)，、avF導(dǎo)聯(lián)T波倒置。,2損傷型心電圖改變 心肌缺血除了T波改變外，還會(huì)出現(xiàn)損傷型ST段改變，表現(xiàn)ST段壓低或抬高。 心肌損傷時(shí)，ST向量從正常心肌指向損傷心肌。 心內(nèi)膜下心肌損傷時(shí)，ST向量指向心內(nèi)膜，使心外膜面導(dǎo)聯(lián)ST段壓低（圖5-1-30A）。,心外膜下心肌損傷時(shí)（包括透壁心肌缺血），ST向量指向心外膜，引起外膜面導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（5-

30、1-30B）。 臨床上常見缺血區(qū)室壁導(dǎo)聯(lián)發(fā)生ST段改變時(shí)，其對(duì)應(yīng)區(qū)導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)相反的ST段變化，稱對(duì)應(yīng)性改變。,（二）臨床意義： 1.慢性冠狀動(dòng)脈供血不足： 缺血型ST0.05mv；T波低平、雙向或倒置，典型者呈“冠狀T” 2.典型心絞痛發(fā)作時(shí)： 缺血型ST0.1mv和/或T（部分冠心病患者發(fā)作心絞痛之前平靜心電圖ST-T正常）。 3.變異型心絞痛發(fā)作時(shí)（冠脈痙攣為主） ： 短暫性ST抬高伴T波高聳，對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST下移（心肌嚴(yán)重缺血），這種改變?nèi)绻掷m(xù)時(shí)間過長可發(fā)生心肌梗塞。,（三）鑒別診斷 心電圖ST-T改變只代表心肌復(fù)極異常，無特異性。 除冠心病心肌缺血外，可見于心肌病，心肌炎，瓣膜病，心包炎，

31、電介質(zhì)紊亂，藥物影響以及自主神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙等； 還可繼發(fā)于心室肥大、束支傳導(dǎo)阻滯和預(yù)激綜合征。,第五節(jié) 心肌梗塞 急性冠狀動(dòng)脈閉塞后，心肌相繼出現(xiàn)缺血，損傷和壞死，產(chǎn)生急性心肌梗塞特有的心電圖改變。 心電圖特有的改變和演變規(guī)律是確定診斷的主要依據(jù)。,（一）基本圖形及機(jī)制： 急性心肌梗塞后，心電圖上先后出現(xiàn)缺血，損傷和壞死圖形。隨時(shí)間推移而出現(xiàn)演變規(guī)律。 心梗圖形的部位有區(qū)域性（如V1V3代表前間壁），與相關(guān)冠脈病變相一致。,1“缺血型”改變： 急性冠脈閉塞后，立即產(chǎn)生心肌缺血。 心電圖表現(xiàn)為T波兩肢對(duì)稱，波尖變銳，波幅常增大（呈巨大高聳T波）。,（1）內(nèi)膜下心肌缺血、T波直立： 心肌缺血時(shí)T向量

32、是恒背離缺血區(qū)的。 內(nèi)膜下心肌缺血時(shí)，T向量的方向是從內(nèi)膜指向外膜即背離缺血區(qū)的內(nèi)膜， T向量投影在缺血室壁導(dǎo)聯(lián)軸正側(cè)，出現(xiàn)直立高聳對(duì)稱T波； 如前壁內(nèi)膜下心肌缺血時(shí)，T向量向前，投影在心前導(dǎo)聯(lián)（V2、V3）軸正側(cè)，T波直立。,（2）外膜下心肌缺血時(shí)，T波倒置： 當(dāng)外膜下心肌缺血時(shí)，T向量背離缺血區(qū)的心外膜面而指向內(nèi)膜，因而投影在缺血區(qū)室壁導(dǎo)聯(lián)軸的負(fù)側(cè)，出現(xiàn)對(duì)稱性T波倒置，稱為“冠狀T波”。 如前壁外膜下心肌缺血時(shí)，T波投影在該導(dǎo)聯(lián)軸負(fù)側(cè)，故T波倒置。,上述改變都是出現(xiàn)在梗塞室壁的導(dǎo)聯(lián)上，稱為“指示性改變”。 與梗塞區(qū)相反方向的正常室壁導(dǎo)聯(lián)上，則出現(xiàn)與上述大致相反的圖形，稱為“對(duì)應(yīng)性改變”。

33、例如后壁外膜下心肌缺血時(shí)，V8（后壁）導(dǎo)聯(lián)T波倒置為“指示性改變”，V1導(dǎo)聯(lián)T波直立為“對(duì)應(yīng)性改變”。,2“損傷型”改變： 隨急性冠脈閉塞后時(shí)間延長，即出現(xiàn)心肌損傷圖形，表現(xiàn)損傷心肌區(qū)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。 心肌損傷時(shí)ST段偏移的確切機(jī)理尚未完全清楚，一般常以“損傷電流”和“除極波受阻”學(xué)說來解釋。,（1）損傷電流學(xué)說： 某部心肌損傷時(shí)，該部細(xì)胞膜極化不足，使細(xì)胞膜外正電荷分布較少而呈相對(duì)負(fù)電位，正常心肌呈相對(duì)正電位，二者之間出現(xiàn)電位差而產(chǎn)生“損傷電流”。 因此，在損傷區(qū)導(dǎo)聯(lián)（電極）描記低電位的基線。,當(dāng)心肌除極完畢時(shí)，兩部心肌間不存在電位差，等電位的ST段曲線回到除極前的基線，形成ST段“相對(duì)”抬

34、高（圖5-1-31）。 ST段明顯抬高可形成單向曲線。損傷型ST段不久就恢復(fù)，如進(jìn)一步發(fā)展可發(fā)生壞死。,（2）除極波受阻學(xué)說： 當(dāng)某部心肌受損時(shí)，產(chǎn)生保護(hù)性除極受阻。 即大部分正常心肌除極后呈負(fù)電位，部分受損心肌部位不除極而為正電位，出現(xiàn)電位差，產(chǎn)生自正常心肌指向損傷心肌的ST向量（圖5-1-32）。 使損傷區(qū)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。上述兩種解釋可以同時(shí)并存。,3“壞死型”改變： 心肌壞死時(shí)，心電圖表現(xiàn)為QS波或Q波異常。 異常Q波的寬度0.04s，深度同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4。 異常Q波的形成，是由于壞死區(qū)的心肌細(xì)胞喪失了電力活動(dòng)，故該部心肌不再產(chǎn)生心電向量（不進(jìn)行除極和復(fù)極）。 周圍存活心肌除極照常進(jìn)行

35、。其綜合心電向量（梗塞向量）的方向是背離心肌壞死區(qū)，于是在相應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)Q波(圖5-1-33）。,心肌梗塞多數(shù)是從內(nèi)膜下心肌首先出現(xiàn)壞死，心室除極也從內(nèi)膜開始，因此QRS波起始部產(chǎn)生Q波。 穿壁性壞死，則產(chǎn)生QS波。 如壞死區(qū)尚有島狀的存活心肌，則QS波出現(xiàn)切跡，呈“QrS“，其r為胚胎r波。 外膜下心肌壞死時(shí)，QRS波僅出現(xiàn)電壓變低。,臨床上位于壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)可同時(shí)記錄到心肌缺血、損傷和壞死的綜合圖形（圖5-1-34）。,（二）心肌梗塞心電圖的演變與分期： 心肌梗塞的心電圖演變過程大致分為四期，即早期、急性期、亞急性期（近期）和陳舊期（愈合期）（圖5-1-35）。,在上述三種心電圖改變中，各具特點(diǎn)： 缺血型T波改變較常見，但對(duì)心梗的診斷特異性差； 損傷型ST段抬高對(duì)急性心肌梗塞的診斷特異性較強(qiáng)，但也見于其它病變（變異型心絞痛，心包炎等）； 只有典型的壞死型Q波是診斷心肌梗塞的可靠依據(jù)。,若同時(shí)出現(xiàn)上述三種（缺血、損傷和壞死）圖形改變，心梗的診斷才可靠。,1早期：又稱超急性期。 約在