《神經(jīng)肌肉病》PPT課件.ppt

1、神經(jīng)肌肉病 (neuromuscular diseases),河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 宋 學(xué) 琴,基礎(chǔ)知識(shí),神經(jīng)肌肉系統(tǒng): 神經(jīng)肌肉接頭 (neuromuscular junction) 運(yùn)動(dòng)終板(end plate) 骨 骼 肌 (Skeletal muscle),骨骼肌 組成: 骨骼肌由數(shù)個(gè)到數(shù)百個(gè)肌束組成; 肌束由數(shù)根到數(shù)千個(gè)肌纖維組成。 肌纖維肌細(xì)胞 細(xì)胞核肌膜 細(xì)胞核肌核 細(xì)胞漿肌漿,2.肌原纖維的超微結(jié)構(gòu)： 明帶（I 帶）：細(xì)肌絲（actin） 暗帶（A帶）: 粗肌絲（myosin） 粗肌絲在不同水平與細(xì)肌絲之間有橫橋，橫橋滑動(dòng)可牽引細(xì)肌絲向暗帶內(nèi)滑動(dòng)。所以肌肉收縮時(shí)，暗帶的

2、寬度不變，明帶縮短。,3.肌纖維的分型 根據(jù)組織化學(xué)染色分2型： 型纖維：慢肌,收縮慢而持久,富含線粒體 型纖維：快肌,收縮快不持久,富含糖元 正常肌肉病理中，兩型纖維呈鑲嵌式排列。,神經(jīng)肌肉接頭部位(NMJ)： 1.運(yùn)動(dòng)單位:一個(gè)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和它所支配的肌纖維。 NMJ 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元 運(yùn)動(dòng)神經(jīng) 神經(jīng)末稍 肌纖維,2.NMJ: 亦稱(chēng)神經(jīng)肌肉突觸，一個(gè)突觸代表一個(gè)運(yùn)動(dòng)終板，是神經(jīng)與肌肉結(jié)合處高度分化的特殊結(jié)構(gòu)。 本質(zhì)是突觸（synapse） 包括: 突觸前膜(神經(jīng)終末)、 突觸間隙 突觸后膜(肌膜的終板),肌肉收縮 一個(gè)動(dòng)作的產(chǎn)生是由肌肉收縮帶動(dòng)骨關(guān)節(jié)完成，而這一活動(dòng)是由神經(jīng)支配的。 運(yùn)動(dòng)神經(jīng) NM

3、J Ach 突觸間隙 與Ach-R結(jié)合 突觸后膜產(chǎn)生動(dòng)作電位 擴(kuò)散肌漿中 Ca離子釋放 橫橋滑動(dòng) 肌肉收縮。 電活動(dòng) 化學(xué)傳遞 電活動(dòng) 機(jī)械能,神經(jīng)肌肉疾?。?NMJ疾病:突觸前膜疾病(如肌無(wú)力綜合征,肉毒中毒等) 突觸間隙疾病(如有機(jī)磷中毒等) 突觸后膜病變(重癥肌無(wú)力等) 肌源性疾病 周期性癱瘓 多發(fā)性肌炎 肌營(yíng)養(yǎng)不良 ,重癥肌無(wú)力,(Myasthenia gravis, MG),重癥肌無(wú)力是由乙酰膽堿受體抗體(AChR-Ab) 介導(dǎo)、細(xì)胞免疫依賴(lài)性及補(bǔ)體參與的神經(jīng)肌肉接頭處(NMJ)傳遞障礙的自身免疫性疾病。 病變部位：NMJ處突觸后膜的AChR 病變本質(zhì)：自身免疫病 臨床特點(diǎn)：部分或全

4、身骨骼肌易疲勞、呈波動(dòng)性肌無(wú)力，具有活動(dòng)后加重、休息后減輕和晨輕暮重等特點(diǎn)。,概念,病因和發(fā)病機(jī)制,MG是一種自身免疫性疾病，并且和胸腺有關(guān)。 免疫攻擊靶是突觸后膜AChR，并有相應(yīng)的AChRAb和AChR致敏的細(xì)胞及AChRAb的細(xì)胞 MG患者中提取純化AChR, 80-90%患者AChRAb增高 用AChR主動(dòng)免疫動(dòng)物可制成動(dòng)物模型 MG患者胸腺中不僅有細(xì)胞，也有細(xì)胞 突觸后膜可見(jiàn)AChRAb和補(bǔ)體形成的免疫復(fù)合物沉積 伴發(fā)其他自身免疫性疾病如干燥綜合征、SLE等,目前認(rèn)為，在特定的遺傳素質(zhì)下，胸腺由于病毒感染或其他非特異性因子導(dǎo)致其上皮細(xì)胞具有AChR (Ag決定族)的肌樣細(xì)胞，其抗原性

5、與骨骼肌的AChR的抗原性有交叉，從而誘導(dǎo)AChR-Ab的生成。循環(huán)中的Ab可封閉并破壞Ag,即AChR，在補(bǔ)體參與下，導(dǎo)致AChR數(shù)目 減少，最終NMJ傳遞障礙而產(chǎn)生肌無(wú)力 由此認(rèn)為，胸腺產(chǎn)生抗原，誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生對(duì)應(yīng)的抗體，作用與神經(jīng)肌肉接頭部位而發(fā)病。,病因和發(fā)病機(jī)制,胸腺：部分為胸腺瘤,多數(shù)為淋巴濾泡增生,生發(fā)中心增多 NMJ：電鏡下突觸后膜平坦,皺褶減少或喪失,間隙變寬 骨骼?。荷⒃谠钚詨乃?，部分萎縮，靜脈周?chē)馨图?xì)胞 浸潤(rùn)，稱(chēng)為“淋巴溢”,病 理,病理,Normal (A) and Myasthenic (B) Neuromuscular Junctions.,患病率：50125/百萬(wàn)

6、 發(fā)病率：28/10萬(wàn) 發(fā)病年齡及性別： 一個(gè)高峰是2040歲的女性 另一高峰為4060歲的男性,臨床表現(xiàn),1.男女均可，女性多見(jiàn)，男:女為2:3 2.任何年齡均可，以2060歲多見(jiàn),兩個(gè)高峰：2040歲女性多見(jiàn)；4060歲男性多見(jiàn)，常伴有胸腺瘤。 3.誘因：感染、疲勞、妊娠、分娩、精神創(chuàng)傷等為誘因，心得安,苯妥英鈉,青霉胺,普魯卡因胺,氨基糖甙類(lèi)抗生素,四環(huán)素,鋰劑,奎寧等可加重病情。 4.起?。憾酁殡[匿起病，逐漸進(jìn)展,臨床表現(xiàn),5.累及部位：骨骼肌無(wú)力 眼外?。罕憩F(xiàn)為眼瞼下垂、復(fù)視等 面?。褐?chē)悦姘c 咽喉部肌肉:吞咽困難,進(jìn)食時(shí)間長(zhǎng),飲水嗆咳,聲音小 頸肌：抬頭無(wú)力 四肢：四肢無(wú)力 呼吸

7、?。汉粑щy、咳嗽無(wú)力,臨床表現(xiàn),6.肌無(wú)力的表現(xiàn)形式： 肌無(wú)力有波動(dòng),晨輕暮重,活動(dòng)后加重,休息后好轉(zhuǎn)。 “易疲勞”現(xiàn)象,型(眼肌型)：?jiǎn)渭冄弁饧∈芾郏A(yù)后好 型(全身型)：四肢肌肉無(wú)力，可合并眼肌。 a型(輕度全身型)：藥物治療反應(yīng)好，預(yù)后好。 b型(中度全身型)：藥物反應(yīng)一般。 型(重度激進(jìn)型)：進(jìn)展迅速,癥狀重,藥效差,多于6月內(nèi)出現(xiàn)呼吸機(jī)麻痹，死亡率高。 型(遲發(fā)重癥型)：緩慢進(jìn)展,多由型發(fā)展來(lái),預(yù)后差 型(肌萎縮型)：起病6月內(nèi)出現(xiàn)肌肉萎縮者。,臨床分型(Osserman),危 象 出現(xiàn)呼吸肌無(wú)力，表現(xiàn)為呼吸困難,不能維持正常的換氣功能時(shí)，稱(chēng)為危象，需立即氣管切開(kāi)，人工呼吸器輔助呼

8、吸。 分三種： 肌無(wú)力危象(myasthenic crisis) 膽堿能危象(cholinergic crisis) 反拗性危象(brittle crisis),肌無(wú)力危象：最常見(jiàn)，是疾病進(jìn)展而來(lái)，常因抗膽堿酯酶藥量不足引起。注射騰喜龍或新斯的明后好轉(zhuǎn)。 膽堿能危象：抗膽堿能藥物過(guò)量，阻斷突觸后膜的去極化和再興奮。常伴隨有瞳孔縮小、出汗、流涎、惡心嘔吐和腹痛等。騰喜龍實(shí)驗(yàn)無(wú)改變或加重病情?？赏Ｓ每鼓憠A酯酶藥物，對(duì)癥處理，如有必要可用阿托品。 反拗性危象：抗膽堿酯酶藥物不敏感造成。騰喜龍實(shí)驗(yàn)無(wú)反應(yīng)?？赏Ｓ盟幬铮S持對(duì)癥處理。,血清：乙酰膽堿受體抗體（AChR-Ab） 縱隔CT：胸腺增生或胸腺瘤。

9、 電生理檢查神經(jīng)的重復(fù)電刺激(RNS)：低頻重復(fù)電刺激其波幅衰減，高頻無(wú)遞增。 藥物試驗(yàn)：騰喜龍實(shí)驗(yàn) 新斯的明實(shí)驗(yàn) 5. 疲勞實(shí)驗(yàn),輔助檢查,注射新斯的明前注射新斯的明后 眼肌型,注射新斯的明前注射新斯的明后 眼肌型,疲勞實(shí)驗(yàn),診 斷,根據(jù)主要侵犯骨骼肌，癥狀的波動(dòng)性和晨輕暮重等特點(diǎn)，結(jié)合輔助檢查可確診。,鑒別診斷,Lambert-Eaton綜合征 肉毒梭菌中毒 眼肌型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥 多發(fā)性肌炎 延髓麻痹,藥物治療 血漿交換 免疫球蛋白 手術(shù)治療 危象,治療方案,一、藥物治療 1.膽堿酯酶抑制劑:吡啶斯的明等膽堿酯酶抑制劑可改善肌無(wú)力癥狀，長(zhǎng)期應(yīng)用后效果降低，不能阻止疾病的進(jìn)展。 2.腎上腺糖皮

10、質(zhì)激素：適應(yīng)于各型MG患者，可口服或靜脈用藥。注意治療早期可有短暫的加重，需住院治療。 3.免疫抑制劑：硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺等,二、血漿交換 適應(yīng)癥: 1、重癥肌無(wú)力各型危象。 2、病情較重患者胸腺摘除的術(shù)前準(zhǔn)備。 3、腎上腺皮質(zhì)類(lèi)固醇需要迅速減量者。 三、大劑量免疫球蛋白 丙種球蛋白0.4g/kg/d，靜滴，5天為一療程。 四、手術(shù)治療：切除胸腺。 除年幼首次發(fā)病的眼肌型患者外，應(yīng)作為首選，尤其胸腺增生或胸腺瘤者。對(duì)于不適合作胸腺切除者，可行胸腺深部60Co 放射治療。,五、危象的搶救： 保持呼吸道通暢，當(dāng)自主呼吸不能維持正常通氣量時(shí)應(yīng)及早氣管切開(kāi)用人工輔助呼吸。,肌無(wú)力危象：最常見(jiàn)，是疾病進(jìn)

11、展而來(lái)，常因抗膽堿酯酶藥量不足引起。注射騰喜龍或新斯的明后好轉(zhuǎn)。 膽堿能危象：抗膽堿能藥物過(guò)量，阻斷突觸后膜的去極化和再興奮。常伴隨有瞳孔縮小、出汗、流涎、惡心嘔吐和腹痛等。騰喜龍實(shí)驗(yàn)無(wú)改變或加重病情?？赏Ｓ每鼓憠A酯酶藥物，對(duì)癥處理，如有必要可用阿托品。 反拗性危象：抗膽堿酯酶藥物不敏感造成。騰喜龍實(shí)驗(yàn)無(wú)反應(yīng)?？赏Ｓ盟幬?，維持對(duì)癥處理。,1、避免勞累、積極防治各種感染。 、禁用有害藥物如鏈霉素、卡那霉素等氨基糖甙類(lèi)抗生素、奎寧、心得安、安定、度冷丁異丙嗪、肌松藥等。,注意事項(xiàng),周期性癱瘓 （Periodic paralysis）,周期性癱瘓：是以反復(fù)發(fā)作的骨骼肌對(duì)稱(chēng)性，馳緩性癱瘓為特征的一組疾

12、病。肌無(wú)力癥狀持續(xù)數(shù)小時(shí)到數(shù)周，發(fā)作時(shí)大多伴有血清鉀的異常改變。發(fā)作間期完全正常。,概 述,分類(lèi)和發(fā)病機(jī)制 離子通道?。菏怯捎陔x子通道功能異常引起的一組疾病，主要侵犯神經(jīng)和肌肉系統(tǒng)，也可累及心臟和腎臟等，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)20余種離子通道病。 目前認(rèn)為周期性癱瘓是一種離子通道病。而且是骨骼肌的離子通道病。 根據(jù)發(fā)病時(shí)血清鉀的水平分類(lèi)： 低鉀型骨骼肌鈣通道病。 正鉀型均為骨骼肌鈉通道病。 高鉀型,阿格雷,麥金農(nóng),低鉀型周期性癱瘓,發(fā)病機(jī)制：為常染色體顯性遺傳性鈣離子通道疾病，而我國(guó)以散發(fā)者居多（外顯率低）。 分為：原發(fā)性 繼發(fā)性：合并甲狀腺功能亢進(jìn)、醛固酮增多癥、腎衰竭（腎小管酸中毒）、代謝性肌病等。,臨

13、床表現(xiàn)： 任何年齡均可發(fā)病，以2040歲多見(jiàn) 男性多于女性 誘因常為飽餐、酗酒、過(guò)勞、劇烈運(yùn)動(dòng)、寒冷、創(chuàng)傷、情緒激動(dòng)、焦慮、月經(jīng)前期、注射胰島素 前驅(qū)癥狀：口渴、尿少、出汗、面色潮紅、惡心、嗜睡或焦慮等癥狀。 急性起病，常在夜間或晨醒時(shí)出現(xiàn)癥狀。,臨床表現(xiàn)： 表現(xiàn)為雙側(cè)對(duì)稱(chēng)的遲緩性癱瘓(肌肉無(wú)力、肌張力低、腱反射減弱等)，以四肢為主，近端重，偶可累及頭面部和呼吸肌。 癥狀可持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天。 發(fā)病時(shí)血清鉀3.5mmol/L，發(fā)作間期正常。 應(yīng)除外繼發(fā)性者。,輔助檢查： 血清：血清鉀水平、腎功能、甲狀腺素水平等。 心電圖 腹部B超,診斷和鑒別診斷： 根據(jù)發(fā)作性和臨床表現(xiàn)，血清鉀降低，補(bǔ)鉀后好轉(zhuǎn)等

14、可確診。 鑒別診斷 吉蘭-巴雷綜合征 急性脊髓炎 繼發(fā)性者：如甲亢，低鉀軟病(棉酚致腎小管性低鉀),原發(fā)性醛固酮增多癥,腎衰竭，腎小管酸中毒等。,治療： 補(bǔ)鉀：可口服或靜脈滴注，24小時(shí)總量10g。 對(duì)癥處理,預(yù)防： 避免誘發(fā)因素：受涼、飽餐、飲酒、劇烈運(yùn)動(dòng)等 限制鈉鹽攝入（低鈉高鉀飲食），多食蔬菜水果 藥物：保鉀藥物如安體舒通或乙酰唑胺等,想一想？,神經(jīng)肌肉系統(tǒng): 神經(jīng)肌肉接頭 (neuromuscular junction) 運(yùn)動(dòng)終板(end plate) 骨 骼 肌 (Skeletal muscle),重癥肌無(wú)力是由乙酰膽堿受體抗體(AChR-Ab) 介導(dǎo)、細(xì)胞免疫依賴(lài)性及補(bǔ)體參與的神經(jīng)肌肉接頭處(NMJ)傳遞障礙的自身免疫性疾病。 病變部位：NMJ處突觸后膜的AChR 病變本質(zhì)：自身免疫病 臨床特點(diǎn)：部分或全身骨骼肌易疲勞、呈波動(dòng)性肌無(wú)力，具有活動(dòng)后加重、休息后減輕和晨輕暮重等特點(diǎn)。,主要累及骨骼肌，出現(xiàn)肌無(wú)力 波動(dòng)性的癥狀 晨輕暮重,危 象：出現(xiàn)呼吸肌無(wú)力，表現(xiàn)為呼吸困難,不能維持正常的換氣功能時(shí)，稱(chēng)為危象。 保持呼吸道通暢，當(dāng)自主呼吸不能維持正常通氣量時(shí)應(yīng)及早氣管切開(kāi)用人工輔助呼吸。,肌無(wú)力危象：最常見(jiàn)，是疾病進(jìn)展而來(lái)，常因抗膽堿酯酶藥量不足引起。注射騰喜龍或新斯的明后好轉(zhuǎn)。 膽堿能危象：抗膽堿能藥物過(guò)量，阻斷突觸后膜的