肺栓塞的心電圖表現(xiàn)

1、.,肺栓塞心電圖表現(xiàn),.,APE（acute pulmonary embolism）的心電圖特征取決于記錄時(shí)間和栓子的大小,其機(jī)制尚不完全清楚 血流動(dòng)力學(xué)異常 代謝障礙 自主神經(jīng)功能改變 心肌缺血,.,PE心電圖變化的病理生理學(xué)基礎(chǔ),右室心內(nèi)膜下灌注減少,肺動(dòng)脈阻塞,肺循環(huán)阻力增加,肺動(dòng)脈壓升高,右心負(fù)荷增加，右心室壓力增高，右室擴(kuò)張,冠狀動(dòng)脈灌注下降,神經(jīng)激素激活,縮血管物質(zhì)釋放, 致冠狀動(dòng)脈痙攣,冠狀動(dòng)脈灌注不足,心肌缺血、缺氧,.,典型的肺栓塞心電圖表現(xiàn),為右心室負(fù)荷加重的表現(xiàn)： SI加深，Q出現(xiàn)及T倒置，即SI Q T 右胸導(dǎo)聯(lián) V1-4T波倒置，或完全性及不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,.,

2、SIQT,發(fā)生率10-50%,其存在時(shí)間很短, PE發(fā)生后2周內(nèi)消失,反映了急性右心室擴(kuò)張。也可能繼發(fā)于左后支缺血導(dǎo)致的左后分支阻滯,I導(dǎo)出現(xiàn)S波或原有S波變深0.15 mV; 導(dǎo)出現(xiàn)Q波呈qR或qr形, 一般不出現(xiàn)QS型,Q波寬度多0.04s,深度1/4R波。、aVF導(dǎo)聯(lián)一般不出現(xiàn)Q波。 伴T(mén)波倒置,.,急性PE后, 右心室負(fù)荷增加和急性右心室擴(kuò)張,導(dǎo)致心臟沿心臟的長(zhǎng)軸作順鐘向轉(zhuǎn)位,（心臟在胸腔中的位置趨向于垂直）,表現(xiàn)為額面心電QRS向量環(huán)順鐘向轉(zhuǎn)位,影響了起始和終末向量。 終末向量向右、后、向上移位,投影在導(dǎo)聯(lián)的負(fù)側(cè)產(chǎn)生S波,故導(dǎo)聯(lián)S波加深 起始向量向左、后、向上偏移,投影在導(dǎo)聯(lián)的負(fù)側(cè)產(chǎn)

3、生Q波。在導(dǎo)聯(lián)則出現(xiàn)新Q/q波及T波倒置 體表心電圖出現(xiàn)新RBBB,aVR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)終末R波,電軸右偏,等。,.,額面向量圖在肢體導(dǎo)聯(lián)軸投影-心電圖,.,.,SIQT鑒別,反映了急性右心室擴(kuò)張,但不特異 與左后分支阻滯鑒別 心電圖正常變異,前者電軸右偏一般在+90- +100之間,后者常在+120以右 前者常有右胸前導(dǎo)聯(lián)變化,后者無(wú) 前者多有臨床癥狀(如心動(dòng)過(guò)速),后者無(wú),心率不增快,正常人可出現(xiàn),但無(wú)任何臨床表現(xiàn),心率無(wú)變化,心電圖長(zhǎng)期無(wú)變化,.,竇性心動(dòng)過(guò)速,70-90% 頻率通常在100-125次/分 原因 通氣血流比例失調(diào)及過(guò)度通氣,造成低氧、低碳酸血癥,引起代償性心率加快, 可能與左心

4、每搏輸出量降低,必然與增加心率以維持心排出量有關(guān) 患者呼吸困難、煩躁等導(dǎo)致的交感神經(jīng)興奮性過(guò)高,當(dāng)心率90次/min,伴呼吸20次/min時(shí),結(jié)合其他臨床征象,有提示診斷意義,.,右束支傳導(dǎo)阻滯,發(fā)生率約為25%(6-67%) 可能與肺動(dòng)脈主干栓塞,造成急性心室擴(kuò)張限制向心內(nèi)膜下右束支所在血管供血有關(guān) 常為一過(guò)性，常在右心血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)恢復(fù)正常后消失,新發(fā)生的右束支傳導(dǎo)阻滯是肺動(dòng)脈主干完全堵塞的標(biāo)志,.,.,.,肺性P波,約2%-30% 典型改變 P波高尖 振幅在體導(dǎo)聯(lián)0.25mV 振幅在V1導(dǎo)聯(lián)0.15mV 可能是急性栓塞導(dǎo)致右房擴(kuò)張所致,但因肺栓塞常出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速,故P波增高是由于心動(dòng)過(guò)速抑

5、或其他機(jī)制所致,不能肯定,SQT,右束支傳導(dǎo)阻滯, 肺型P波的出現(xiàn)提示病情嚴(yán)重,可能為肺動(dòng)脈主干栓塞,.,aVR導(dǎo)聯(lián)R波增高,36.5% 急性右室負(fù)荷增加和右心擴(kuò)張,其額面QRS波向量向右、向前增大。投影在肢體導(dǎo)聯(lián)軸上表現(xiàn)為aVR振幅增大 與其它導(dǎo)聯(lián)相比,所受的干擾因素如肺氣腫等較少,故能較準(zhǔn)確地反映肺動(dòng)脈壓高低 可以作為急性PE診斷的間接證據(jù),.,QRS波電軸,在急性PE者,電軸右偏被描述為與PE相關(guān)的典型心電軸改變,在合并一些基礎(chǔ)心肺疾病者電軸左偏更易發(fā)生,但還有約50%以上的PE者表現(xiàn)出電軸不偏。 電軸右偏 較發(fā)病前右偏20 多數(shù)病例電軸位于+90+100,.,T波倒置,40-73% 可

6、持續(xù)3-6周 可能為隨著右室室壁張力的增加,收縮期主動(dòng)脈和右室壁間壓力階差減少,結(jié)果右冠灌注降低,右室心肌尤其是心內(nèi)膜下心肌供血顯著減少。最終右室功能減低,右心輸出量下降,左室前負(fù)荷隨之降低,導(dǎo)致左心輸出量減低,引起體循環(huán)低血壓和冠脈總灌注下降 ECG表現(xiàn)出以右胸導(dǎo)聯(lián)為主的缺血性改變,即V1-3導(dǎo)聯(lián)ST-T改變、T波倒置及導(dǎo)T波改變,.,T波倒置,最常出現(xiàn)于V1-V3導(dǎo)聯(lián)(50%),V4-V5導(dǎo)聯(lián)也可累及(13.6%) 胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置多呈對(duì)稱(chēng)性,倒置的深度不等,一般自右向左逐漸變淺,借此可與冠心病相鑒別 導(dǎo)聯(lián)和V1導(dǎo)聯(lián)同時(shí)出現(xiàn)T波倒置是急性肺栓塞和急性冠脈綜合征的重要鑒別之處 V1-V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置是判斷急性肺栓塞者右心室功能不