心臟術后早期血液動力學調(diào)整

1、心臟術后的監(jiān)護體會與并發(fā)癥處理,循環(huán)系統(tǒng)結構功能及體外循環(huán)術后改變 心臟術后早期血液動力學調(diào)整 心臟手術后并發(fā)癥預防及處理 腹膜透析在心胸外科中的應用 心胸外科心肺復蘇(cpr)及復蘇后處理,正常循環(huán)結構功能及體外循環(huán)術后循環(huán)系統(tǒng)改變,循環(huán)系統(tǒng)構成與維持正常循環(huán)三要素,心臟 血管：動脈/毛細血管/靜脈 管狀相對封閉運輸系統(tǒng) 心臟泵功能 收縮/舒張 足夠血容量 心肌前負荷/容量負荷 一定血管張力 心肌后負荷/張力負荷,循環(huán)系統(tǒng)儲備,應激/創(chuàng)傷/失血/手術 血容量儲備：交感興奮內(nèi)源性兒茶酚胺釋放 容量血管收縮 保證重要器官灌注 心功能儲備：內(nèi)源兒茶酚胺類 心肌收縮增加 / 回心血量增加 每博輸出量

2、增加 心率增加 每分輸出量增加,心臟術后內(nèi)環(huán)境及循環(huán)系統(tǒng)改變,體外循環(huán)對內(nèi)環(huán)境的影響,生理非生理 水負荷加重：晶體/膠體滲透壓偏低 電解質：低鈣/低鉀 應激性血糖增高 炎性介質釋放,心臟術后早期心功能變化,有利 原發(fā)病矯治心功能改善 不利：先心病矯治：需適應新血液動力學 手術創(chuàng)傷 術中心肌保護不良 炎性介質 心肌水腫 12-48h 原發(fā)病矯治或修復不滿意,心臟術后早期血容量變化,出血/滲血 體外循環(huán)后晶體/膠體滲透壓低 心功能好： 尿量排出多余水分 心功能不好： 第三間隙水腫 毛細血管滲漏：兒童多見 有效血容量不穩(wěn)定,心臟術后早期血管張力變化,麻醉蘇醒：交感興奮血管張力增加 復溫：外周血管擴張

3、 血管活性藥物 縮血管活性藥物：血管張力增高 擴血管活性藥物：血管張力降低 鎮(zhèn)靜劑：血管張力降低,心臟術后早期血液動力學調(diào)整,調(diào)整目標,非生理生理 盡可能使內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 血管活性藥物： 正性肌力作用改善心功能 調(diào)節(jié)血管張力改善組織灌注 調(diào)節(jié)血容量： 掌握適合單病種的最適容量 最適cvp心肌最適初張?zhí)岣呙坎┹敵隽?調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定：水/電解質穩(wěn)定/酸堿平衡 強調(diào)組織灌注觀念：敏感指標/乳酸,心臟術后當日內(nèi)環(huán)境/體液調(diào)節(jié),減輕水負荷 利尿 消除水腫/減輕心肺負擔 成人糖水量當夜500ml/兒童250ml 不主張用鹽水/糖鹽水 補容以膠體為主 血/血漿/蛋白/代血漿 容量補足后量出為入 糾正電解質紊亂

4、低鈣/低鉀 糾正高血糖 保證足夠尿量 1-2ml/kg/h 少尿或無尿 腹透/血濾 排除炎性介質/代謝產(chǎn)物,心臟術后次日液體平衡,成人：40-50ml/kg/day 兒童：60-80ml/kg/day 嬰幼兒：70-100ml/kg/day 水腫： 全身/肺利尿/總出量總入量 視情況補充膠體：保證有效血容量,手術早期單病種適宜容量值參考,個體化治療：心功能越差對容量要求越高 最佳血容量范圍越窄最佳cvp范圍越窄 簡單先心病 cvp 6 -8mmhg f4/paa cvp 12 -14mmhg 共干/弓中斷 cvp 6 -8mmhg 右心旁路 gleen/全腔 cvp 14 -20mmhg 搭橋

5、/大血管 cvp 10-14mmhg 換瓣 cvp 13 -15mmhg,單病種術后特點及處理要點,換瓣 內(nèi)環(huán)境 低鉀 心功能維護 左心/右心/肺動脈高壓 cvp 13 -15mmhg,單病種術后早期處理要點,搭橋 內(nèi)環(huán)境/電解質 保證舒張壓 保證冠脈灌注 心電圖有無缺血改變 控制心率/血壓降低氧耗 cvp 10-14mmhg,單病種術后早期處理要點,大血管手術 手術大/時間長 易出現(xiàn)術后出血或大量的滲出 及時補充血或血漿保證有效血容量 cvp：10-14mmhg 深低溫停循環(huán) 注意：術后腦保護 術后腎功能維護,單病種術后早期處理要點,簡單先心病 asd/vsd/pda 心功能好/對容量要求不

6、高cvp 6 -8mmhg 手術時間短/還血不夠/未完全復溫 相對容量欠： 血壓不低/舒張壓低/乳酸輕度高 處理：擴外周血管/適當補充容量,單病種術后早期處理要點,復雜先心病：肺低壓紫紺型/右心系統(tǒng)病變 代表：ps/tof/paa 特點：右心功能不全/舒張功能不全為主 對容量要求高：cvp 12 -14mmhg 肺血管發(fā)育差異大/側枝循環(huán)/ards 處理：血管活性藥 容量平衡 重癥病例早期腹膜透析腹透 ards處理,單病種術后早期處理要點,復雜先心?。悍胃邏盒?左心系統(tǒng)病變 代表：共干/弓中斷/弓縮窄 復雜先心?。?肺高壓型 左右心病變 代表：tecd/tapvc/dorv 特點：術后肺動脈高

7、壓是影響預后的主要因素 對容量要求不高 cvp：8 -10mmhg / 10 -14mmhg 處理： 肺高壓綜合處理原則 鎮(zhèn)靜 過度通氣 ph 7.45-7.5 血管活性藥 no,單病種術后早期處理要點,復雜先心?。喝獍觊]鎖/肺動脈閉鎖 右心旁路手術：gleen/全腔 特點：減狀手術/右心系統(tǒng)為非搏動性血流 靜脈系統(tǒng)直接連接肺動脈 處理：補充膠體保證足夠的循環(huán)血量 cvp 14 -20mmhg v型體位回心血量 降低肺阻力：不設peep/no/早脫機 靜脈血順利入肺,血管活性藥物常規(guī)劑量,多巴胺/多巴酚丁胺 常規(guī) 2-8ug/kg/min 極量15ug/kg/min 腎上腺素 常規(guī) 0.02

8、-0.2ug/kg/min 極量1ug/kg/min 去鉀腎上腺素 常規(guī) 0.02-0.2ug/kg/min 極量0.5ug/kg/min 感染中毒性休克/過敏性休克,血管活性藥物常規(guī)劑量,米力農(nóng) 常規(guī) 0.2-0.8ug/kg/min 極量1ug/kg/min 安力農(nóng) 常規(guī) 2-8ug/kg/min 極量10ug/kg/min 硝甘 常規(guī) 0.5-5ug/kg/min 極量8ug/kg/min 硝普鈉 常規(guī) 0.5-5ug/kg/min 極量8ug/kg/min,血管活性藥物常規(guī)劑量,異丙腎上腺素 常規(guī) 0.01-0.2ug/kg/min 極量0.5ug/kg/min no吸入 常規(guī)10-2

9、0ppm 極量40-50ppm,心臟病術后高危并發(fā)癥預防及處理,后天性心臟病術后高危并發(fā)癥,換瓣： 心律失常/肺動脈高壓/低心排 對電解質要求高/低k敏感 cabg：術后橋血管血流不暢/低心排 注意心電圖有無心肌缺血表現(xiàn) 大血管：失血/腦部并發(fā)癥/腎功能衰竭,先天性心臟病術后高危并發(fā)癥,左向右/肺多血-肺動脈高壓 vsd/asd/pda ta/iaa/coa tga/dorv/tecd/tapvc 右向左/肺少血- ards ps/tof/paa fantan- 腔靜脈高壓/乳糜胸 gleen 全腔肺動脈吻合 體肺分流- 低氧血癥/灌注肺,先天性心臟病術后嬰幼兒高危并發(fā)癥,小嬰兒術后滲漏綜合癥

10、 小嬰兒拔管后聲門下水腫 心臟手術后膈肌麻痹,低心排綜合征預防治療,正性肌力藥物提高心肌收縮力 心肌前后負荷調(diào)整（容量/血管阻力） 使其達到最佳前負荷/最佳后負荷 右心前負荷：cvp/右心后負荷：pa 左心前負荷：lap/左心后負荷：bp,肺高壓危象的預防和處理,高危病種ta/iaa/coa/tecd/tapvc dorv/tga 充分鎮(zhèn)靜/減少刺激 過度通氣 ph7.5 / pco2 25-35mmhg 擴血管藥物 no吸入 肺高壓危象治療：保證通氣/正性肌力藥物,ards預防治療,預防：高危病種-paa/tof 了解肺動脈發(fā)育情況 紫紺程度是否與肺血管發(fā)育程度相符 判斷是否存在體肺側枝循環(huán)

11、/必要時照影檢查 延長呼吸機輔助 逐漸脫機/脫機后ards盡早二插 治療： 加強利尿/增加peep/延長呼吸機輔助 高頻震蕩/ecmo 二次手術體肺側枝結扎或封堵,fontan類手術術后并發(fā)癥及處理,并發(fā)癥：胸腹水/乳糜胸/晚期心律失常 處理 較高cvp/保證容量/量出為入 肺阻力較高時no吸入 循環(huán)穩(wěn)定早脫呼吸機 抗凝治療,體肺分流手術術后并發(fā)癥及處理,肺少血：低氧/肺多血：灌注肺（ards） 處理 提高血樣飽和度10%為宜（85%） 血樣飽和度過高：增加肺阻力 血樣飽和度過低：降低肺阻力 呼吸機條件增加（ph偏堿） no吸入,小嬰兒拔管后聲門下水腫處理,常常發(fā)生在小嬰兒拔管后30分鐘2h

12、以吸氣困難為主/部分合并呼氣困難（哮喘） 處理： 嚴密觀察 如僅為pco2增加/不主張立即二次插管 打開氣道：特殊體位 清理口腔后鼻道分泌物/腎上腺素/激素霧化 合并哮喘小兒氫化可得松靜滴 cpap-鼻塞氣道正壓給氧,心臟術后膈肌麻痹處理,常見于復雜畸形手術 一側或雙側膈肌麻痹（右側常見） 胸片：一側或雙側膈肌抬高 b超：一側或雙側膈肌運動減低 嬰幼兒脫機困難 處理：成人或兒童可保守 1歲 外科行膈肌折疊手術,腹膜透析在心胸外科中的應用,心臟術后需腹膜透析輔助的原因,低心排：低排升壓藥腎灌注 尿量容量負荷 低排 尿量/無尿 代謝產(chǎn)物/酸中毒循環(huán)衰竭 嚴重低氧血癥： 動脈飽和度低于80% 少尿

13、腎功能不全 低心排/手術中腎灌注不良,心臟術后腹膜透析的時機,術前即有心功能不全的復雜畸形 手術難度大/手術時間長 術中出現(xiàn)少尿或無尿 手術中可安置腹膜透析管 術后早期低排少尿 術后低氧血癥少尿 心肺復蘇后腎功能不全 早期行腹膜透析打斷惡性循環(huán),心臟術后腹膜透析方法,血液動力學干擾小/無需抗凝/經(jīng)濟安全 部位：臍下12cm/百特腹膜透析管 4.25%腹透液： 成人500-1000ml/次 兒童10ml/kg/次 頻率：無尿循環(huán)衰竭： 30分鐘/周期 少尿循環(huán)低水平：12h/周期 恢復期： 36h/周期,腹膜透析時的容量平衡,原則：每小時總出量總入量 腹膜透析+尿量靜脈+口入量 有效排除代謝產(chǎn)物

14、炎癥介質 循環(huán)穩(wěn)定尿量增加 判斷有效血容量：及時補充膠體 糾正低心排糾正低氧血癥,心胸外科心肺復蘇(cpr)及復蘇后處理,心臟驟停類型及處理,四類心律產(chǎn)生無脈型心臟驟停： 室性顫動(vf) 快速室性心動過速(vt) 無脈性電活動(pea) 心臟驟停 上述心臟驟停的幸存者同時需要： 基本生命支持(bls) 高級心血管生命支持(acls),心臟驟停的處理原則,bls治療：迅速高質量的目擊者心肺復蘇(cpr)和對室顫或無脈性室速患者在數(shù)分鐘內(nèi)進行電除顫是搶救成功的關鍵 經(jīng)典acls：如氣管插管/循環(huán)藥物支持并不增加患者的生存出院率 acls的基礎是良好的bls治療 心臟驟停期間 首 位： 基本cpr

15、 早期電除顫 第二位： 藥物治療,心肺復蘇步驟1,保證呼吸道通暢/保證通氣及換氣指標正常 搶救成功的先決條件 方法： 迅速清理口腔鼻腔分泌物 打開氣道 皮球加壓給氧/人工呼吸（無條件時） 通氣頻率：810次/分鐘,心肺復蘇步驟2,保證一定心輸出量 保證冠脈腦血管等重要血管灌注 持續(xù)心外按壓/必要時開胸心內(nèi)按壓 確切快速按壓 頻率：100次/分鐘 確保胸壁回彈 按壓血壓需達到 成人：100/70mmhg 兒童：85/50mmhg 盡量減少中斷時間,心肺復蘇步驟3,盡快進行電除顫 除顫前先進行5個周期cpr 1個cpr循環(huán)：按壓30次/呼吸2次 5循環(huán)=2分鐘 短時間有效心外按壓后除顫率更高 雙向波除顫器：120200j 不知道有效能量范圍時使用200j 單向波除顫器：360j 復發(fā)者：選擇前次成功除顫的能量水平,初步心肺復蘇后處理,開始cpr/電除顫后 復蘇者可以建立acls 靜脈通路 氣管插管