慢阻肺穩(wěn)定期的管理.ppt

1、,穩(wěn)定期慢阻肺的管理,1,僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考,濱州醫(yī)學(xué)院附屬煙臺(tái)海港醫(yī)院 急診科 王功軍,氣道炎癥不斷加劇會(huì)導(dǎo)致急性加重1,Wedzicha JA, et al. Lancet 2007;370:786-796. 2. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 陳亞紅等,2010;33(10):750-753.,中國慢阻肺患者平均每年急性加重頻率：2次2,3,慢阻肺急性加重的嚴(yán)重危害,癥狀和肺功能 惡化,生活質(zhì)量 下降,慢阻肺急性加重的危害,經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 加重,肺功能下降 加速,死亡率 增加,急性加重,GOLD 2013,Donaldson GC, et al. Thorax 2002;57:847-852,頻發(fā)加

2、重（2.92次/年） 非頻發(fā)加重（2.92次/年）,慢阻肺急性加重加速肺功能惡化,對109名慢阻肺患者在為期4年內(nèi)每日對PEF和癥狀進(jìn)行評估，其中32名患者還需評估每日FEV1。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，4年內(nèi)FEV1的變化情況如下：,ml,%,(n=63),(n=46),慢阻肺急性加重后健康狀態(tài)恢復(fù)期延長,伴有呼吸困難加 重的急性加重率(%),天數(shù),基線,急性加重,-14,-9,-4,1,6,11,16,21,26,31,Seemungal TAR, et al. Am J Resp Crit Care Med 2000;161:1608-13.,6,嚴(yán)重急性加重尤其需要住院的急性加重頻率越高，死亡風(fēng)險(xiǎn)也越

3、高,Soler-Catalua JJ, et al. Thorax. 2005;60:925-931.,對304名男性慢阻肺患者隨訪5年，對其病人年齡、吸煙狀況、體重指數(shù)、合并癥、長期氧療、肺功能、動(dòng)脈血?dú)獾纫蛩貋矸治雎璺渭毙约又氐倪M(jìn)展。患者平均年齡為71歲，F(xiàn)EV146%。,緩解癥狀 改善活動(dòng)耐量 改善健康狀態(tài) 預(yù)防疾病進(jìn)展 預(yù)防和治療急性加重 降低死亡率,慢阻肺診斷、處理及預(yù)防的全球倡議降低急性加重是穩(wěn)定期慢阻肺的重要治療目標(biāo)之一,8,Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Update

4、d 2014,9,門診哪些穩(wěn)定期慢阻肺患者屬于急性加重高風(fēng)險(xiǎn)患者？,COPD診斷、管理及預(yù)防全球策略 診斷與評估: 要點(diǎn),任何患有呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰的患者，并且有暴露于危險(xiǎn)因素的病史，在臨床上需要考慮COPD的診斷 作出COPD的診斷需要進(jìn)行肺功能檢查，吸入支氣管擴(kuò)張劑之后FEV1/FVC0.70表明存在氣流受限，即可診斷COPD。 COPD評估的目的是評估疾病嚴(yán)重程度、對病人健康狀態(tài)的影響以及未來不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（急性加重、入院和死亡）。 COPD常常伴有合并癥應(yīng)該積極發(fā)現(xiàn)患者的合并癥并給予適當(dāng)?shù)闹委煛? 2014 Global Initiative for Chronic Obst

5、ructive Lung Disease,癥狀,慢性咳嗽,呼吸困難,暴露于危險(xiǎn)因素,吸煙,職業(yè),室內(nèi)/室外空氣污染,肺功能檢查: 診斷所必須,COPD診斷、管理及預(yù)防全球倡議 COPD的診斷,咳痰, 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,評估疾病嚴(yán)重程度、對病人健康狀態(tài)的影響以及未來不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（急性加重、入院和死亡），以指導(dǎo)治療。評估應(yīng)分別從以下幾個(gè)方面進(jìn)行： 癥狀 氣流受限程度（使用肺功能檢查） 急性加重風(fēng)險(xiǎn) 合并癥,COPD診斷、管理及預(yù)防全球策略 COPD的評估: 目的, 2014 Global I

6、nitiative for Chronic Obstructive Lung Disease,The COPD的典型癥狀是持續(xù)性、漸進(jìn)性呼吸困難，咳嗽及咳痰（痰量時(shí)多時(shí)少）等。 呼吸困難: 漸進(jìn)性, 持續(xù)性以及運(yùn)動(dòng)時(shí)加重是其特征。 慢性咳嗽: 可能是間斷性的或干咳 慢性咳痰: COPD患者通?？忍?,COPD診斷、管理及預(yù)防全球策略 COPD的癥狀, 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,COPD測試評估 (CAT): 8項(xiàng)參數(shù)評估COPD患者的健康狀態(tài)。 (). CO

7、PD 臨床調(diào)查問卷(CCQ): 自我管理問卷發(fā)展成為調(diào)查COPD患者臨床監(jiān)測的工具。(http:/www.ccq.nl). 呼吸困難癥狀評估使用改良版MRC指數(shù)：與健康狀態(tài)其它參數(shù)比較相關(guān)，能夠更好地預(yù)測未來死亡風(fēng)險(xiǎn)。,COPD診斷、管理及預(yù)防全球策略 癥狀評估, 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,COPD診斷、管理及預(yù)防全球策略 改良版MRC問卷, 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,癥狀評估 氣流受限嚴(yán)重程度評估（使用肺功

8、能檢查）,COPD診斷、管理及預(yù)防全球策略 COPD的評估, 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,根據(jù)肺功能檢測結(jié)果，將氣流受限嚴(yán)重程度分為4級，臨界值分別為80%, 50% 30% 預(yù)測值,COPD診斷、管理及預(yù)防全球策略 COPD患者氣流受限嚴(yán)重程度分級*, 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,癥狀評估 氣流受限嚴(yán)重程度評估（使用肺功能檢查） 急性加重評估,COPD診斷、管理及預(yù)防全球策略 COPD的評估, 2014 Glo

9、bal Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,依據(jù)急性加重史和肺功能檢查。 2次急性加重/年或 FEV1 50 %預(yù)測值提示高風(fēng)險(xiǎn)。COPD急性加重導(dǎo)致住院時(shí)患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。,COPD診斷、管理及預(yù)防全球策略 急性加重風(fēng)險(xiǎn)評估,依據(jù)急性加重史和肺功能檢查評估: 2次急性加重/年或 FEV1 50 %預(yù)測值提示高風(fēng)險(xiǎn). 一年中1次因急性加重住院提示高風(fēng)險(xiǎn)., 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,COPD診斷、管理及預(yù)防全球策略 COPD綜合評估,癥狀評估

10、 氣流受限嚴(yán)重程度評估（使用肺功能檢查） 急性加重評估 綜合這些評估以提高COPD管理, 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,COPD診斷、管理及預(yù)防全球策略 COPD綜合評估, 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,COPD診斷、管理及預(yù)防全球策略 COPD綜合評估,如果CAT 10 或mMRC 2:癥狀/呼吸困難較重(B or D),首選評估癥狀, 2014 Global Initiative for Chronic Obst

11、ructive Lung Disease,COPD診斷、管理及預(yù)防全球策略 COPD綜合評估,風(fēng)險(xiǎn) (GOLD 氣流受限分級),風(fēng)險(xiǎn) (急性加重史),如果GOLD 3 or 4 或 2 急性加重/年 或 1 次導(dǎo)致住院:高風(fēng)險(xiǎn)(C or D) 如果GOLD 1 - 2 且 0 - 1 次急性加重/年(未導(dǎo)致住院):低風(fēng)險(xiǎn)(A or B),下面是急性加重評估, 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, 2 or 1 次導(dǎo)致住院 1 (未導(dǎo)致 住院) 0,COPD診斷、管理及預(yù)防全球策略 COPD綜合評估, 2014

12、Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,COPD診斷、管理及預(yù)防全球策略 COPD綜合評估,評估危險(xiǎn)度時(shí)，選取急性加重或GOLD氣流受限分級中較高的級別。 1 次因急性加重導(dǎo)致住院考慮為高風(fēng)險(xiǎn)。, 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,COPD診斷、管理及預(yù)防全球策略 COPD綜合評估,COPD 患者因下列合并癥風(fēng)險(xiǎn)增加: 心血管疾病 骨質(zhì)疏松 呼吸道感染 焦慮和抑郁 糖尿病 肺癌 支氣管炎 這些合并癥將影響患者的住院和死亡，應(yīng)該積極確診患者的

13、合并癥并給予適當(dāng)?shù)闹委煛? 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,急性加重高風(fēng)險(xiǎn)患者的判定依據(jù)疾病嚴(yán)重程度,風(fēng)險(xiǎn) （GOLD氣流受限分層）,4 3 2 1,2 或 1導(dǎo)致住院,1（未導(dǎo)致住院）,0,風(fēng)險(xiǎn) （急性加重史）,CAT10,CAT 10,癥狀,mMRC 0-1,mMRC 2,Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2014,28,隨著嚴(yán)重程度的增加，急性加重頻率也隨之增加,Both p0.

14、01,Hurst JR, et al. N Engl J Med. 2010;363:1128-38,29,急性加重高風(fēng)險(xiǎn)患者的判定依據(jù)既往急性加重史,風(fēng)險(xiǎn) （GOLD氣流受限分層）,4 3 2 1,2 或 1導(dǎo)致住院,1（未導(dǎo)致住院）,0,風(fēng)險(xiǎn) （急性加重史）,CAT10,CAT 10,癥狀,mMRC 0-1,mMRC 2,Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2014,30,第1年、第2年出現(xiàn)頻繁急性加重的患者中有71%在第三年仍然頻繁急性加重,第1年、第2年無急性加重者

15、的74%在第3年仍然無急性加重,Hurst JR, et al. N Engl J Med. 2010;363:1128-38,30,患者招募,3年隨訪,87%,72%,68%,78%,留在研究隊(duì)列中*,* 死亡/ 退出 / 失隨訪 / 丟失數(shù)據(jù),Agusti A et al. Eur.Respir J 2013;42:637-647.,急性加重高風(fēng)險(xiǎn)患者存在于各級患者中,32,小結(jié)：對于穩(wěn)定期慢阻肺患者需要關(guān)注其急性加重風(fēng)險(xiǎn),33,慢阻肺急性加重高風(fēng)險(xiǎn)患者的藥物治療,COPD診斷、管理及預(yù)防全球策略 治療方案: 要點(diǎn),在很大程度上能夠延緩COPD的病程。醫(yī)療工作者應(yīng)該鼓勵(lì)所有患者戒煙。 尼古

16、丁替代療法和藥物療法能夠可靠地提高長期戒煙率。 所有的COPD患者均能夠從日常體育運(yùn)動(dòng)中獲益。不斷鼓勵(lì)他們保持適當(dāng)運(yùn)動(dòng)活力。 藥物治療在于減輕癥狀，降低急性加重次數(shù)及嚴(yán)重程度，從而改善健康狀況，提高運(yùn)動(dòng)耐力。 現(xiàn)存的COPD治療藥物中，沒有一種藥能夠最終長期改變疾病的病程. 流感疫苗和肺炎球菌疫苗應(yīng)該根據(jù)當(dāng)?shù)氐闹笇?dǎo)予以接種., 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,COPD的治療藥物分類,支氣管擴(kuò)張劑,支氣管舒張劑松弛支氣管平滑肌，改善肺的排空，減少肺動(dòng)態(tài)充氣過度，緩解氣流受限，提高生活質(zhì)量。是控制COPD癥狀的

17、主要治療措施（A類證據(jù)） 支氣管舒張劑不能使所有患者的FEV1得到改善，不會(huì)改變疾病的預(yù)后（B類證據(jù)） 短期按需應(yīng)用可緩解癥狀，長期規(guī)律應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥狀，增加運(yùn)動(dòng)耐量,支氣管舒張劑,2激動(dòng)劑 抗膽堿藥 茶堿類,療效好，副作用少,吸入 口服,與口服相比，吸入劑副作用少, 因此多首選吸入治療（A類證據(jù)）,如何選擇？,or,支氣管舒張劑,短效 長效,吸入長效支氣管舒張劑 更為方便，而且效果更好 但費(fèi)用高（A類證據(jù)）,單獨(dú)用藥 聯(lián)合用藥,與單獨(dú)增加一種藥物的劑量 相比，聯(lián)合用藥可以改善療效， 減少副作用（B類證據(jù)）,如何選擇？,長效2受體激動(dòng)劑(LABA),茚達(dá)特羅是一種新的長效2受體激動(dòng)劑，維持

18、療效可達(dá)24小時(shí)，可以顯著改善FEV1、呼吸困難和生活質(zhì)量（A類證據(jù)）,長效2受體激動(dòng)劑,Am J Respir Crit Care Med 2010; 182: 155-62. Clinical Respiratory Physiology 2011; 37: 273-9.,COPD 正常氣道有一定的膽堿能張力， 使得氣道處于輕微的收縮狀態(tài) 在COPD氣道狹窄，同樣程度的膽堿能張力因幾何原因會(huì)對氣道阻力會(huì)產(chǎn)生更大的效應(yīng). 抗膽堿能藥物就會(huì)產(chǎn)生更大的支氣管舒張效果 在COPD， 膽堿能張力可能是氣道狹窄的唯一可逆因素,Barnes PJ (1999),經(jīng),迷走神經(jīng)張力增高,迷走神,乙酰膽堿,阻

19、力 1/半徑4,抗膽堿能藥物,正常,COPD,短效抗膽堿能藥物(SAMA),長效抗膽堿能藥物(LAMA),噻托溴銨,治療基礎(chǔ)用藥,24小時(shí)以上,18g，每天1次,規(guī)律應(yīng)用長效抗膽堿藥可以降低肺功能下降率，改善生活質(zhì)量，減少COPD急性加重頻率和改善肺康復(fù)訓(xùn)練的效果 Eur Respir J, 002;19(2):209-16. Chest 2005;127(3):809-17.,M3-受體、M1-受體拮抗劑,名 稱 在COPD中的應(yīng)用 起效時(shí)間 藥效持續(xù)時(shí)間 如何使用,茶堿,甲基黃嘌呤沒有長效支氣管擴(kuò)展劑那么有效和耐受。當(dāng)后者可獲得且能夠支付時(shí)，不建議使用甲基黃嘌呤。 有證據(jù)表明，與安慰劑相比

20、，甲基黃嘌呤類藥物能夠在一定程度上擴(kuò)張支氣管，改善治療穩(wěn)定期COPD患者癥狀。與單用沙美特羅相比，將茶堿和沙美特羅合用，更能增加患者FEV1，緩解呼吸困難癥狀。 低劑量的茶堿能夠降低急性加重發(fā)生次數(shù)，但并不能改善肺功能。, 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,糖皮質(zhì)激素,總體評價(jià) 糖皮質(zhì)激素在COPD治療中的療效不像在哮喘治療中明顯 糖皮質(zhì)激素在COPD穩(wěn)定期的應(yīng)用僅限于部分有適應(yīng)癥的患者,口服糖皮質(zhì)激素,對于穩(wěn)定期COPD患者，各指南均不推薦長期口服糖皮質(zhì)激素治療( A類證據(jù)） 療效尚無定論 副作用多（尤其是

21、類固醇性肌病，導(dǎo)致肌肉無力，加重呼吸衰竭 ） 對于COPD患者，目前不推薦常規(guī)進(jìn)行短期口服糖皮質(zhì)激素試驗(yàn)性治療，來判斷患者對長期吸入糖皮質(zhì)激素的效果,吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）,適應(yīng)癥,對于重度和極重度COPD以及頻發(fā)急性加重，用長效支氣管擴(kuò)張劑仍不能控制的患者（A類證據(jù)）,評價(jià),ICS不能改變FEV1的進(jìn)行性下降（A類證據(jù)） 有適應(yīng)癥者，ICS可以改善生活質(zhì)量，降低急性加重頻率(A類證據(jù)) ，降低各種原因死亡率 長期吸入ICS可導(dǎo)致肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加 突然中斷吸入，一些患者可能會(huì)出現(xiàn)急性加重 不推薦COPD患者長期單用吸入性糖皮質(zhì)激素治療,聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素 2激動(dòng)劑,聯(lián)合吸入激素和2激動(dòng)劑比各

22、自單用效果更好(A類證據(jù)) 目前有沙美特羅/氟替卡松(50/500),布地奈德/福莫特羅(320/9)兩種聯(lián)合劑型,磷酸二酯酶-4 (PDE-4)抑制劑,是通過抑制細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷酸腺苷的降解來減輕炎癥 羅氟司特每日口服一次，雖無直接擴(kuò)張支氣管作用，但能夠改善應(yīng)用沙美特羅或噻托溴銨治療的患者的FEV1 對于重度極重度COPD、存在慢性支氣管炎 、既往有急性加重病史的患者，羅氟司特治療使需要糖皮質(zhì)激素治療的中重度急性加重發(fā)生率下降約15-20%（A類證據(jù)） 羅氟司特聯(lián)合長效支氣管擴(kuò)張劑仍能改善肺功能（A類證據(jù)),Lancet 2999;374:685-94.,Br J Pharmacol 2011;

23、163:53-67.,其它藥物治療,疫苗 祛痰藥（粘液溶解劑） 抗氧化劑 免疫調(diào)節(jié)劑 鎮(zhèn)咳藥 抗生素 中藥,Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009),疫苗,流感疫苗可以減輕COPD的嚴(yán)重程度和降低死亡率(A類證據(jù)).可每年給予1次(秋季)或2次(秋,冬季) 推薦使用含有殺死的或活的、無活性的病毒疫苗，應(yīng)每年根據(jù)預(yù)測的病毒種類制備。這對老年COPD患者更有效 65歲以上的COPD患者，建議接種肺炎球菌多糖疫

24、苗，可以降低FEV140%預(yù)計(jì)值COPD患者的社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)生率（B類證據(jù)）,Thorax 2006;61:189-95.,祛痰藥（粘液溶解劑）,常用藥物有：鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸 研究顯示：除少數(shù)痰液粘稠的患者獲效外，總的來說效果并非十分確切 在目前研究基礎(chǔ)上，對COPD穩(wěn)定期患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用祛痰藥（D類證據(jù)） N-乙酰半胱氨酸可能具有抗氧化作用，對反復(fù)急性加重的患者有一定治療作用（B類證據(jù)）,誤區(qū)： 長期應(yīng)用祛痰藥真的有利于氣道引流通暢嗎?,Lancet 2005;365:1552-60.,免疫調(diào)節(jié)劑,免疫調(diào)節(jié)劑治療COPD可降低嚴(yán)重程度及急性加重頻率，但需要更多的研究來檢驗(yàn)其長

25、期療效 目前尚不推薦常規(guī)應(yīng)用,Am J Respir Crit Care Med 1997;156:1719-24. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:1713-4.,鎮(zhèn)咳藥,對于COPD來說，咳嗽有時(shí)是件很麻煩的事 咳嗽具有明顯的保護(hù)性作用 在COPD穩(wěn)定期,不推薦常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥（D類證據(jù)）,誤區(qū)： COPD患者應(yīng)該長期使用鎮(zhèn)咳藥嗎？,Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2

26、011),抗生素,既往研究顯示預(yù)防性連續(xù)應(yīng)用抗生素對AECOPD頻率無改善，連續(xù)5年冬季應(yīng)用抗生素并無益處 最近的研究結(jié)果顯示抗生素應(yīng)用對急性加重頻率有一定作用這種治療的作用仍不確定 最近試驗(yàn)顯示每日服用阿奇霉素可降低急性加重頻率，但由于療效與副作用相比副作用更大 所以目前，抗生素除用于治療COPD感染性急性加重或其它細(xì)菌感染外，目前仍沒有其它應(yīng)用指征（B類證據(jù)）,N Engl J Med 2011;365:689-98.,Am J Respir Crit Care Med 2008;178:1139-47.,其它藥物,目前沒有充分的證據(jù)支持色苷酸鈉和白三烯調(diào)節(jié)劑在COPD患者治療中的作用，不推薦使用 抗TNF-抗體治療中重度COPD患者的試驗(yàn)沒有得到獲益的證據(jù)，而且或許有不利的證據(jù)（惡性腫瘤和肺炎） 中草藥治療COPD亦沒有證據(jù)證明有效，其它治療方法（如針灸療法）均沒有足夠的試驗(yàn)證據(jù),Am J Respir Crit Care Med 2007;175:926-34.,ICS/LABAGOLD指南推薦的C/D級患者的一線治療選擇,1. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2013 2. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組. 中華結(jié)核和呼吸