小兒麻醉完全版

1、小 兒 麻 醉pediatric anesthesia,概 述,小兒年齡范圍自出生至12歲。 1個(gè)月以內(nèi)稱新生兒， 1歲以內(nèi)稱嬰兒， 23歲稱幼兒， 412歲為兒童。 年齡越小，解剖、生理與成人的差別越大。,麻醉相關(guān)的小兒解剖生理特點(diǎn),呼吸系統(tǒng),1、頭大，舌大，頸短，喉頭位置高(小兒在 c3,4 ，成人c5,6），是影響氣管插管的因素； 2、嬰兒鼻腔、聲門、環(huán)狀軟骨及氣管較狹窄； 3、嬰兒的喉腔呈漏斗型，最狹窄處在環(huán)狀軟骨水平 ；（有時(shí)候?qū)Ч苣軌蜻^聲門，不能下去，不能暴力，通常選擇小半號(hào)的氣管導(dǎo)管。）,呼吸系統(tǒng),4、小兒氣管分叉高，（在t2水平，成人在t5水平），小兒氣管分叉角度兩側(cè)基本相同;

2、插入兩側(cè)機(jī)會(huì)均等，插管后必須聽呼吸音，在導(dǎo)管固定后再次確認(rèn)。 5、小兒咳嗽反射機(jī)制發(fā)育不成熟.,呼吸系統(tǒng),肺泡少而小，順應(yīng)性低，彈性蛋白少，氣道阻力高，frc（功能殘氣量）低，肺總量低，閉合容量高,耗氧量高，應(yīng)特別重視呼吸的管理。,循環(huán)系統(tǒng),新生兒不能通過增加心肌收縮力增加心排血量，只能通過增快心率來增加心排血量 迷走張力較高容易出現(xiàn)心動(dòng)過緩（低血氧、迷走刺激、吸入性麻醉藥） 嬰兒心臟對(duì)心率增快耐受性好，心率200次/min，也不會(huì)導(dǎo)致心輸出量下降。 無心臟疾病的，一般不易出現(xiàn)心律失常,循環(huán)系統(tǒng),大多數(shù)小兒可以耐受20%一下的失血量，血細(xì)胞比容25%是避免輸血的最低水平。 小兒的血壓：年齡*2

3、+80,體溫調(diào)節(jié),新生兒體溫調(diào)節(jié)機(jī)制發(fā)育不全。 體溫下降時(shí)麻醉易加深，引起呼吸循環(huán)抑制，且蘇醒延遲，易發(fā)生硬腫癥，應(yīng)保溫。,體溫調(diào)節(jié),新生兒，一般是帶著暖箱進(jìn)入手術(shù)室的，兒童醫(yī)院每個(gè)手術(shù)床都配有電熱毯，新生兒，三個(gè)月內(nèi)的早產(chǎn)兒，一般都會(huì)使用，特別短小手術(shù)除外，術(shù)中檢測體溫，根據(jù)情況調(diào)節(jié)，時(shí)間超過兩個(gè)小時(shí)的手術(shù)，需要為嬰幼兒做簡易衣服保溫。,體溫調(diào)節(jié),對(duì)于新生兒最理想的環(huán)境溫度是3234，早產(chǎn)兒為35.5，相對(duì)濕度為50。 麻醉期間體溫升高，易缺氧，易產(chǎn)生驚厥,神經(jīng)系統(tǒng),嬰幼兒神經(jīng)髓鞘發(fā)育不完善，用呼吸抑制藥應(yīng)慎重。 迷走神經(jīng)張力較高，術(shù)中易發(fā)生心率變化。 對(duì)出血的交感反應(yīng)低； 神經(jīng)肌肉接頭發(fā)育

4、不成熟，對(duì)非去極化肌松劑敏感。(可以減少肌松藥的用量）,代 謝,小兒的基礎(chǔ)代謝高于成人。 冷刺激反應(yīng)、呼吸作功增加及肌肉溫度升高都可使氧耗量增加23倍。 禁食時(shí)間長易發(fā)生低血糖及代酸。,一、麻醉前評(píng)估,根據(jù) asa 的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估： 第1、級(jí)患兒，其麻醉耐受力良好； 第級(jí)患兒，麻醉存在一定危險(xiǎn)性； 第、v級(jí)患兒，麻醉危險(xiǎn)性極大。,二、麻醉前準(zhǔn)備,1、患兒心理狀態(tài)： 2、糾正營養(yǎng)不良： 3、麻醉前禁食、水，為了避免嘔吐和誤吸。 年齡 禁食時(shí)間 禁飲時(shí)間 6個(gè)月以下 4小時(shí) 2小時(shí) 6個(gè)月-3歲 6小時(shí) 3小時(shí) 3歲 8小時(shí) 3小時(shí),對(duì)于禁食禁飲新的研究,胃內(nèi)水吸收很快，60min后僅有微量殘余，

5、無論是胃容積還是胃酸濃度，術(shù)前兩小時(shí)進(jìn)食清飲料的患兒并不比術(shù)前6小時(shí)進(jìn)食清飲料的患兒高，并且可減輕患兒禁食禁飲引起的術(shù)前煩躁等癥狀。因此禁飲時(shí)間相應(yīng)的縮短，安全性還是有保障的。,二、麻醉前準(zhǔn)備,上呼吸道感染者施行全麻可發(fā)生喉痙攣或支氣管痙攣?zhàn)辖C等,應(yīng)暫停擇期手術(shù). 體溫在38以下且無其他癥狀，可以施行全麻，（有時(shí)候發(fā)熱時(shí)由于禁食禁飲時(shí)間過長引起的脫水熱，可以手術(shù)）但發(fā)熱且伴有鼻炎、咽炎、脫水或其他疾病，應(yīng)暫緩手術(shù)；,急診高熱病兒應(yīng)最好采用物理的、化學(xué)的方式將體溫降至38.5以下手術(shù)最安全。 留意患兒是否有流鼻涕。,三、麻醉前用藥,目的 1、是使患兒鎮(zhèn)靜，減少焦慮； 2、抑制呼吸道粘膜及唾液腺分

6、泌； 3、減少麻醉中自主神經(jīng)反射； 4、減少麻醉藥用量；,用藥原則及劑量:,1、1歲以內(nèi)或10kg以下嬰兒，不用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，僅肌注阿托品0.02mg/kg 2、1歲以上者，除抗膽堿能藥外，可以用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，心動(dòng)過速或發(fā)熱者，可用東莨菪堿或長托寧代替阿托品。 3、為避免患兒哭鬧，在手術(shù)室外施行基礎(chǔ)麻醉，ketamine 4-10mg/kg im.(一般用到8就可以了。）,一 全身麻醉,（一）常用藥物 1七氟醚、異氟醚；（氟烷，由于血/氣分配系數(shù)較高，麻醉恢復(fù)較慢，麻醉過淺時(shí)易導(dǎo)致喉痙攣，現(xiàn)在已經(jīng)被七氟烷取代，其對(duì)呼吸道無刺激性，其血/氣分配系數(shù)較低，起效快，恢復(fù)也快。異氟醚，缺點(diǎn)是有刺激性氣味，

7、易導(dǎo)致屏氣，咳嗽及喉痙攣，其明顯增強(qiáng)去極化肌松藥的作用，可以減少肌松藥的劑量，小兒的蘇醒較慢，尤其對(duì)于新生兒，需要提前停藥。）,2. 芬太尼、瑞芬太尼；(fen 2-4ug/kg ,rf 0.5-2ug/kg) 2歲以下慎用芬太尼，在靜吸復(fù)合全麻中，用芬太尼和氯胺酮后，延長患兒蘇醒時(shí)間， 3異丙酚（propofol）目前不主張用于3歲以下小兒，個(gè)別制劑說明可以用于三歲以下小兒，如靜安。具體用法為2-3mg/kg,依托咪酯(很少用于小兒）沒有使用經(jīng)驗(yàn)。,4氯胺酮 ；靜脈1-2mg/kg 5肌松藥 琥珀膽堿、(1-2mg/kg)泮庫溴銨和維庫溴銨（0.1mg/kg）及阿曲庫銨(0.3-0.5mg/

8、kg，順式阿曲庫銨（0.15-0.2mg/kg)其肌松作用是阿曲的四倍，不引起組胺釋放，無心血管不良反應(yīng)，現(xiàn)在在兒童中廣泛使用。 6 丙泊酚和氯胺酮 ，癲癇病人慎用。,基礎(chǔ)麻醉,1、消除患兒的精神創(chuàng)傷， 2、使部位阻滯亦能很好地應(yīng)用于小兒，減少使用全身麻醉的機(jī)會(huì)。 基礎(chǔ)麻醉方法有：（硫噴妥鈉直腸內(nèi)灌注，肌肉注射硫噴妥鈉或氯胺酮）通常的做法是肌肉注射氯胺酮。,（一）氣管插管的適應(yīng)癥：,頭頸部、口腔手術(shù)； 胸腔、心血管手術(shù)； 重?；純菏中g(shù)； 特殊體位手術(shù)：如俯臥位、坐位等；飽胃、腸梗阻手術(shù)。 禁忌癥 急性喉炎、喉水腫、嚴(yán)重呼吸道感染、咽后壁及扁桃體周圍膿腫,氣管內(nèi)麻醉,（二）氣管導(dǎo)管選擇:,對(duì)于大

9、于2歲的，導(dǎo)管內(nèi)經(jīng)(mm)= 4.0 （3.5）+ 年齡(歲)/4（一般都準(zhǔn)備大小各半號(hào)的氣管導(dǎo)管） 導(dǎo)管深度(門齒): 2歲12cm 2歲以上=12cm + 年齡/2（經(jīng)鼻導(dǎo)管增加2cm） 6歲以下常不帶套囊， 6歲以上常用帶套囊導(dǎo)管（口腔內(nèi)手術(shù)一般選擇有套囊的）,氣管內(nèi)麻醉,（三）氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥,1、口咽、聲帶及氣管粘膜損傷， 2、經(jīng)鼻插管時(shí)可致鼻粘膜、血管及鼻 甲、鼻中隔損傷， 3、喉水腫、喉痙攣、導(dǎo)管扭曲、阻塞、導(dǎo)管脫出、肺部感染等。,氣管內(nèi)麻醉,（四）預(yù)防插管后喉水腫的措施,1、選擇大小合適而優(yōu)質(zhì)的導(dǎo)管； 2、喉鏡、導(dǎo)管嚴(yán)格消毒； 3、麻醉中避免導(dǎo)管移動(dòng)； 4、嚴(yán)格無菌操作； 5

10、、疑有喉頭水腫者，局部用麻黃堿及激素。,氣管內(nèi)麻醉,（五）麻醉誘導(dǎo),常用靜脈快速誘導(dǎo)； 也可用吸入麻醉慢誘導(dǎo)或清醒插管。,氣管內(nèi)麻醉,(六)喉罩的應(yīng)用，現(xiàn)在已經(jīng)廣泛使用，一般短小手術(shù)，在沒有禁忌征的情況下都可以使用。 (七)全麻裝置 小兒麻醉裝置要求無效腔小，阻力小，無重復(fù)吸入。 4歲以上或體重大于20kg的患兒通?？墒褂贸扇诵吐樽頇C(jī)。 但是嬰幼兒(體重15kg，或年齡3歲)，常用小兒麻醉裝置.,氣管內(nèi)麻醉,二、部位麻醉,在基礎(chǔ)麻醉或輔助藥的情況下，小兒也可在局部浸潤麻醉和神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行手術(shù)。 施行小兒部位阻滯時(shí)，均應(yīng)準(zhǔn)備好麻醉機(jī)、氧氣及急救用品。,腰麻,適用5歲,一般情況良好,下腹部及下

11、肢和會(huì)陰部手術(shù) 當(dāng)下肢麻醉后或內(nèi)臟牽拉反應(yīng)時(shí)，應(yīng)及時(shí)用輔助藥。 穿刺部位一般為l3-4或者l4-5(小兒的脊髓和蛛網(wǎng)膜終止部位均較成人低）,部位麻醉,腰麻,特點(diǎn)： 小兒腰麻后頭痛和尿潴留少見。 小兒循環(huán)功能良好，血管彈性好，有較大的代償能力，心率和血壓變化小。,腰麻,麻醉藥用法：0.5%布比卡因（等比重）脊柱長度*0.03ml 比如脊柱長度(c7-s5)是40cm的話，用40*0.03=1.2ml 現(xiàn)在基本上也很少用了。,硬膜外阻滯,由于大多都要基礎(chǔ)麻醉，不能測平面，現(xiàn)在已經(jīng)被其它麻醉方式替代。 對(duì)嬰幼兒(3歲以內(nèi))可直接行骶管阻滯。,部位麻醉,臂叢阻滯 小兒主要是腋路阻滯，由于患兒難以配合肌

12、間溝法很少使用。 常用1利多卡因和0.25布比卡因的混合液，手術(shù)時(shí)間較短時(shí)也可以單純 用0.8-1利多卡因 。腋鞘容積(ml)=年齡2+4,部位麻醉,骶管麻醉,適于年長兒會(huì)陰部手術(shù)；學(xué)齡前期、嬰幼兒下腹部及下肢手術(shù)。 新生兒骶管容積小.脊柱生理彎曲度小,硬膜外腔組織疏松, 穿刺簡便且局麻藥容易擴(kuò)散,能獲得較廣泛的阻滯范圍。,骶管麻醉,穿刺方法：基本同成人，側(cè)臥位，于骶裂孔凹陷明顯處，（三角區(qū)）5ml的注射器針尖針（或者用七號(hào)針尖）斜45度向頭端進(jìn)針，當(dāng)穿刺針通過骶尾韌帶時(shí)有較明顯的突破感，向骶管推進(jìn)2-3cm即可，進(jìn)入骶腔后回吸無血液或腦積液即可注入藥液。如果有血，取消骶管麻醉。,骶管麻醉,小

13、兒骶管特點(diǎn)： 小兒的骶管有很多并不是在正中，而是偏上或者下，穿刺時(shí)注意骨性標(biāo)志。 有些先天性畸形的小兒，如無肛，脊膜膨出的，腹裂，膈疝骶管可能畸形，如果穿刺不順利，有明顯的血抽出，或者沒有明顯的落空感，放棄骶管麻醉。,骶管麻醉,用藥量：最大劑量為利多10 mg/kg， 布比2.5mg/kg. 濃度：新生兒0.5%；1-3歲0.8%； 3-5歲0.8%-1%， 為計(jì)算簡便：kg*(0.8-1)ml,比如新生兒，用lido 0.5%,體重是5kg的話，用4-5m。,骶管麻醉,布比12 mg/kg，濃度10歲0.25%； 510歲-0.20.25%； 35歲-0.2%， 一般短小手術(shù)，小兒的包皮過長

14、，疝氣，腸套疊，單純用lido就可以了，而尿道下裂，隱匿陰經(jīng)，時(shí)間超過一個(gè)小時(shí)的用lido和布比的混合液。,術(shù)中輸液輸血,小兒麻醉期間輸液輸血 是保證手術(shù)安全的重要措施！,小兒體液分布,新生兒體液占體重的80，嬰兒占75，均比成人(5560)為高。 小兒全身體液中有50%為細(xì)胞外液。 小兒水代謝比成人快，不能耐受脫水，而術(shù)前禁食及手術(shù)創(chuàng)傷均有體液喪失，必須及時(shí)補(bǔ)充。,體液的日需要量,年齡 體重 (kg) 日需要量(ml/kg) 2周-2月 1-4 120 2月-12月 3-10 100 12月-2歲 10-12.5 90 2-4歲 12.5-15 80 4-8歲 15-25 70 8-12歲

15、25-40 60 大于12歲 大于40 50,脫水程度的估計(jì),體 征 脫水程度(占體重%) 皮膚張力低,口腔黏膜干燥 5 前囟凹陷,心動(dòng)過速,少尿 10 眼球凹陷 低血壓 15 昏迷 20,手術(shù)中體液補(bǔ)充,液體的生理維持量 術(shù)前禁食損失量（術(shù)前喪失量的50%第一個(gè)小時(shí)補(bǔ)充，第2,3小時(shí)內(nèi)各補(bǔ)充25% 手術(shù)與麻醉丟失量,小兒液體的生理維持量,體重（kg） 每小時(shí)液體需要量 小于10 kg*4 10-20 （kg*2）+20 大于20 kg+40,小兒液體的生理維持量,簡便的計(jì)算方法： 體重10kg,4ml/kg;10-20kg的，3ml/kg,手術(shù)與麻醉丟失量： 小手術(shù)2ml/kgh)； 中手術(shù)

16、4ml(kgh)； 大手術(shù)6ml(kgh)。 據(jù)血壓、尿量、中心靜脈壓等指標(biāo)增減 術(shù)前已有血容量不足者，應(yīng)增加補(bǔ)液量,六、補(bǔ)液,溶液中至少含5%的葡萄糖以滿足高代謝的需要，(糖需要量每日約為5g/kg) 小兒輸液安全范圍小，最好采用可調(diào)節(jié)輸液器。,電解質(zhì)的補(bǔ)充，理論上維持量可以用等滲的電解質(zhì) 對(duì)于已經(jīng)存在電解質(zhì)，酸堿紊亂參照血?dú)饨Y(jié)果來確定。,七、術(shù)中輸血,1、首先要估計(jì)血容量 早產(chǎn)兒 95ml/kg 新生兒 85ml/kg 2歲以內(nèi) 75ml/kg 三歲以上 70ml/kg,2，計(jì)算最大允許出血量 估計(jì)血容量*（病兒hct-30） mabl= 病兒hct （對(duì)于3個(gè)月以內(nèi)的嬰幼兒，其血細(xì)胞比容應(yīng)保持在35%以上。）,怎樣對(duì)出血進(jìn)行補(bǔ)充,1，出血量小于mabl 用平衡液1：3或膠體1：1 2， 出血量大于mabl用全血或rbc 3，對(duì)估計(jì)有大出血應(yīng)手術(shù)開始即可輸血（必要的時(shí)候輸注新鮮冰凍血漿或者血小板）,術(shù)后管理,最重要為呼吸系統(tǒng)，小兒麻醉蘇醒期是麻醉中的另一高危時(shí)期，特別易發(fā)生低氧，二氧化碳蓄積，呼吸道梗阻，通氣不足等。,拔管,首先呼吸與循環(huán)穩(wěn)定，肌張力恢復(fù)，咳嗽反射恢復(fù)等。 麻醉過淺拔管易引起喉痙攣，屏氣，呼吸道分泌增加等 喉痙攣的處理 通常