糖皮質激素在哮喘中的應用

1、糖皮質激素在哮喘中的應用,山西省衛(wèi)計委臨床藥師培訓第一期 晉中市第一人民醫(yī)院 閆 虹,前言：,支氣管哮喘（簡稱哮喘）是常見的慢性呼吸道疾病之一，近年來其患病率在全球范圍內(nèi)有逐年增加的趨勢。許多研究表明規(guī)范化的診斷和治療，特別是長期管理對提高哮喘的控制水平，改善患者生命質量有重要作用。,目錄：,支氣管哮喘簡介 哮喘常用藥物 糖皮質激素在哮喘中的作用機制及分類 糖皮質激素在哮喘中的具體應用 哮喘使用糖皮質激素患者的藥學監(jiān)護,支氣管哮喘,哮喘是由多種細胞包括氣道的炎性細胞和結構細胞核細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導致氣道高反應性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復發(fā)作性的喘

2、息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、急劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。 哮喘和慢阻肺都是慢性氣道炎癥性疾病，但二者的發(fā)病機制不同，臨床表現(xiàn)及對治療的反應性也有明顯的差別，大多數(shù)哮喘患者的氣流受限具有顯著的可逆性，而慢阻肺的氣道是不完全可逆的。,哮喘分期,哮喘發(fā)病的危險因素包括宿主因素和環(huán)境因素兩個方面。 根據(jù)哮喘的臨床表現(xiàn)可以把哮喘分為： 急性發(fā)作期：是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。其程度輕重不一，病情加重，可在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危及生命，故應對

3、病情作出正確評估，以便給予及時有效的緊急治療。 慢性持續(xù)期：指每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等） 臨床緩解期：指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復到急性發(fā)作前水平，并維持3個月以上。,哮喘常用藥物簡介,治療哮喘的藥物可以分為控制藥物和緩解藥物。 （1）控制藥物：是指需要長期每天使用的藥物。這些藥物主要通過抗炎作用使哮喘維持臨床控制，其中包括吸入糖皮質激素（簡稱激素）全身用激素、白三烯調(diào)節(jié)劑、長效2-受體激動劑（LABA，須與吸入激素聯(lián)合應用）、緩釋茶堿、色苷酸鈉、抗IgE抗體及其他有助于減少全身激素劑量的藥物等； （2）緩解藥物：是指按需使用的藥物。

4、這些藥物通過迅速解除支氣管痙攣從而緩解哮喘癥狀，其中包括速效吸入2-受體激動劑、全身用激素、吸入性抗膽堿能藥物、短效茶堿及短效口服2-受體激動劑等。,其他治療哮喘藥物：抗組胺藥：酮替芬、氯雷他定其他口服抗變態(tài)反應藥物：曲尼司特可能減少口服糖皮質激素劑量的藥物，包括口服免疫調(diào)節(jié)劑等中醫(yī)中藥,緩解藥物 速效吸入型2受體激動劑 短效口服速效2受體激動劑 吸入性抗膽堿能藥物 短效茶堿 全身性糖皮質激素,控制藥物 吸入型糖皮質激素 吸入長效2激動劑（須與吸入激素聯(lián)合） 色甘酸鈉 白三烯調(diào)節(jié)劑 緩釋茶堿 全身性糖皮質激素 抗IgE抗體 其他有助于減少全身激素劑量的藥物,哮喘常用藥物簡介,抗炎 抗過敏 抗纖

5、維化 免疫抑制 抗毒素及抗休克,糖皮質激素的藥理作用,糖皮質激素治療哮喘的作用機制,支氣管哮喘是一種氣道慢性炎癥性疾病。 抑制炎癥反應過程干擾花生四烯酸代謝；減少白三烯和前列腺素的合成；抑制嗜酸性粒細胞的趨化與活化；抑制細胞因子的合成； 抑制過敏反應介質釋放 提高2受體功能增加細胞膜上2受體的合成 降低血管通透性減少微血管滲漏 抑制M受體功能,糖皮質激素在哮喘中的作用分類,吸入法：局部濃度高，起效快，全身副作用少。多數(shù)成人哮喘患者吸入小劑量激素即可較好地控制哮喘。嚴重哮喘者長期大劑量吸入激素也是有益的。 口服法：適用于中度哮喘發(fā)作、慢性持續(xù)哮喘吸入大劑量吸入激素聯(lián)合治療無效的患者和作為靜脈應用

6、激素治療后序貫治療。一般使用半衰期較短的激素（潑尼松、潑尼松龍或甲潑尼龍）。 靜脈滴注法：嚴重哮喘發(fā)作時，靜脈給予琥珀酸氫化可的松400-1000mg/d或甲潑尼龍80-160mg/d，能獲得快速、確切的療效。無激素依賴傾向者，可在是短期內(nèi)（3-5d）停藥，有激素依賴傾向者應逐步減少激素用量。 根據(jù)作用部位分：局部給藥和全身用藥。,哮喘的激素治療-吸入給藥,適應癥：吸入激素（ICS）是長期治療哮喘的首選推薦用藥。 常用激素：布地奈德 常用劑型：布地奈德福莫特羅粉吸入劑布地奈德霧化混懸液； 妊娠期哮喘：首選吸入布地奈德（FDA:級 ）,注意事項： 本品不應作為哮喘發(fā)作的首要治療手段； 抽煙可以降

7、低激素的效果，故吸煙者須戒煙并給予較高劑量的吸入激素； 霧化吸入本品常與特布他林、沙丁胺醇溶液混合使用。,布地奈德的使用劑量,劑量應個體化，成人初始劑量為200-1600g/d，分2-4次給藥（輕微病例200-800g/d，較嚴重的800-1600g/d）。一般1次200g，早晚各1次，病情嚴重時1日4次，7歲以上的兒童：200-800g/d，分2-4次使用。2-7歲兒童，200-400g/d，分2-4次使用。維持劑量成人一日100-1600g/d，兒童100-800g/d；當哮喘控制后可減量至最低有效維持劑量。 霧化：建議在噴霧吸入或干粉制劑不滿意時,應用霧化，起始劑量、嚴重哮喘期或減少口服

8、糖皮質激素時的劑量：成人一次1-2mg，一天2次，兒童一次0.5-1mg，一天2次。維持劑量應是使病人保持無癥狀的最低劑量而個體化，成人一次0.5-1mg，一天兩次，兒童一次0.25-0.5mg，一天兩次。 噴鼻：成人及6歲以上兒童，起始劑量為一日265g。,常用吸入型糖皮質激素的每天劑量與互換關系,吸入激素（ICS）的劑型,使用不同的吸入裝置，可能產(chǎn)生不同的治療效果,福莫特羅：長效2受體激動劑 沙美特羅：長效2受體激動劑,氣霧劑(pMDI):,干粉吸入劑對（DPI）:使用方便，吸入下呼吸道的藥物量較多。,溶液:患者吸氣配合的要求不高，適用于輕中度哮喘急性發(fā)作時的治療,丙酸倍氯米松氣霧劑（輔舒

9、酮） ； 布地奈德氣霧劑（普米克） ； 丙酸氟替卡松氣霧劑（輔舒酮） 。,布地奈德干粉吸入劑（普米克都保） ； 布地奈德福莫特羅粉吸入劑（信必可都保）； 沙美特羅氟替卡松粉吸入劑（舒利迭）,布地奈德霧化混懸液（普米克令舒）。,吸入用激素和2受體激動劑聯(lián)用的好處,吸入用布地奈德混懸液霧化使用，局部濃度高，可避免全身用藥所致的嚴重不良反應。而且霧化吸入對患者吸氣配合的要求不高，但霧化給藥后不能立即奏效，故作為速效平喘藥的聯(lián)合用藥，而且吸入用激素布地奈德和2受體激動劑特布他林二者聯(lián)合應用還可獲得相當于（或優(yōu)于）應用加倍劑量吸入激素時的療效，并可增加患者的依從性、減少較大劑量吸入激素引起的不良反應。多

10、數(shù)成人哮喘患者吸入小劑量激素即可較好地控制哮喘。嚴重哮喘者長期大劑量吸入激素也是有益的。,藥物被直接送到呼吸道，局部藥物濃度高，起效快。 可同時吸入多種藥物，常用激素與2激動劑合用。 無需患者主動吸氣配合，特別適用于嬰幼兒、年老體弱或急性加重的患者。,霧化吸入激素方法,布地奈德霧化混懸液 成人：1mg/次, 2次/日 兒童：0.5mg/次,2次/日,不良反應： 可導致咳嗽、聲嘶及咽部刺激感； 可能口腔咽喉部念珠菌感染； 長期高劑量吸入有可能出現(xiàn)皮膚瘀斑、腎上腺功能抑制和骨密度降低等全身不良反應。 注意事項： 要求每次用藥后用清水仔細漱口； 選用干粉劑口咽部殘留藥物比氣霧劑要少；使用氣霧劑時配合

11、使用儲霧罐也能減少口咽部殘留的藥量 霧化吸入時要用口唇包住接口端，通過接口端平靜呼氣，避免藥滴外露; 禁止用口對著吸入裝置吹氣; 霧化吸入時禁止談話 如果霧化使用的是面罩，使用前要洗臉，洗臉后不要涂抹油脂類，使用后要洗臉并漱口，以溫水淋洗面（口）罩并晾干，應避免噴入眼內(nèi)。,吸入激素注意事項,哮喘的激素治療-口服給藥,適應癥：中、重度哮喘急性發(fā)作；慢性持續(xù)哮喘吸入大劑量吸入激素聯(lián)合治療無效；作為靜脈應用激素治療后的序貫治療 常用激素：一般是半衰期較短的潑尼松（強的松）、潑尼松龍（強的松龍） 、甲潑尼龍（甲強龍） 。 口服激素與靜脈給藥療效相當，副作用小，推薦用法：潑尼松30-50mg/d，每日單

12、次給藥，用藥5-10天。癥狀緩解或肺功能改善后可考慮停藥或減量，改吸入激素。維持劑量：潑尼松10mg/d。,哮喘的激素治療-靜脈給藥,適應癥：嚴重急性哮喘發(fā)作或口服激素不能耐受者 治療原則：適時、足量、短程 常用激素劑量及方法：甲潑尼龍80-160mg或氫化可的松400-1000mg分次給藥。地塞米松半衰期長，對腎上腺皮質功能抑制作用強，一般不推薦使用。靜脈給藥和口服給藥的序貫療法有可能減少激素用量和不良反應，如靜脈使用2-3d，繼之以口服激素3-5d.比如： 甲潑尼龍30mg/Kg,此劑量可于48小時內(nèi)每4-6小時重復1次，2天。有效后，激素減量50%3天，改口服甲潑尼龍8mg bid5天。

13、總療程約7-14天。之后可過渡到吸入激素劑型。 停用全身激素，不宜驟停，要逐漸減少，緩慢過渡： 無激素依賴傾向者,控制哮喘癥狀后可在短期(35天) 內(nèi)停藥改吸入激素；有激素依賴傾向者應延長給藥時間,控制哮喘癥狀后改為口服給藥,并逐步減少激素用量，過渡至吸入激素。,哮喘使用激素原則：,緊急治療：不要太晚（Late）；不要太低(Low)；不要太長(Long)。多靜脈用藥。 短期治療：選擇起效快，抗炎性強，排泄較快的激素（如氫化可的松琥珀酸鈉/甲潑尼龍）；治療時間一般10天；無激素依賴者可很快停藥。 長期治療：選用抗炎性強及HAP軸抑制較弱的激素（潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍等）；采用1次/早或隔天療

14、法；最佳、最小維持劑量。 藥物選擇：選擇肺泡上皮襯液中的分布容積大、濃度高及滯留時間長（如甲潑尼龍），肺沉積率高的激素（如布地奈德吸入劑）；選擇抗炎性強、水鈉潴留小的激素；注意藥物配伍禁忌。 如并發(fā)感染：同時抗生素/抗結核治療。（尤其注意老年人、免疫低下者、糖尿病人、通氣治療和介入治療者）,開始要慎重，結束要謹慎！,根據(jù)哮喘病情控制分級制定治療方案,激素劑量兌換,1、計量換算（mg）：可的松25=氫化可的松20=強的松5=強的松龍5=甲強龍4=曲安西龍4=倍他米松0.8=地塞米松0.75=氯地米松0.5 2、抗炎作用（mg）：可的松0.8=氫化可的松1=強的松3.5=強的松龍4=甲強龍5=曲安

15、西龍5=倍他米松25=地塞米松30=氯地米松40,臨床藥師要監(jiān)護患者飲食狀況及可能出現(xiàn)的胃腸道反應 飲食方面：大劑量激素應用會出現(xiàn)惡心、腹脹、上腹痛等消化道癥狀，易并發(fā)或加重消化道潰瘍。所以臨床藥師查房時，要詢問患者食欲情況，詢問有無惡心、嘔吐、腹脹等癥狀，注意觀察嘔吐物及大便性狀，及時發(fā)現(xiàn)消化道出血，及時報告醫(yī)生，并積極配合醫(yī)生給予制酸藥。 根據(jù)妊娠安全等級分類，吸入用布地奈德是B級，福莫特羅是C級，沙美特羅是C級，氟替卡松是C級，如有用藥需要，應選擇安全性相對較高的布地奈德福莫特羅粉吸入劑！,哮喘使用激素患者的藥學監(jiān)護,提醒醫(yī)生： 由于哮喘反復發(fā)作且病程長。使用激素后多出現(xiàn)副反應和并發(fā)癥，

16、許多病人尤其年輕人由此而產(chǎn)生憂慮、緊張、恐懼、悲觀等心理。因此，對病人要有高度的同情心，多給病人介紹本病的基本知識、已治愈病人的實例、激素類藥物的作用及其副反應的表現(xiàn)及防治方法，消除疑慮，穩(wěn)定情緒，使病人主動參與疾病的治療。 臨床查房時，要監(jiān)測患者的血糖，觀察患者有無新的感染發(fā)生以及胃腸道系統(tǒng)不適癥狀存在。,提醒護士： 1 激素可提高中樞神經(jīng)的興奮，可能會引起患者興奮、失眠，所以要努力創(chuàng)造良好的休息環(huán)境 2感染：激素對病原微生物無抑制作用，但可抑制炎性細胞的反應，從而降低病人的抵抗力，容易并發(fā)感染并掩蓋早期癥狀。因此，要做好預防措施，保持病室內(nèi)空氣新鮮、溫度適宜，保持口腔清潔，發(fā)現(xiàn)有口腔潰瘍者

17、及時處理。加強皮膚護理，保持皮膚十燥。 3激素可抑制胃腸對鈣的吸收，抑制成骨細胞的活力，可引起骨質疏松，易發(fā)生骨折、低鈣血癥，應囑護士注意安全，防止患者跌倒、墜床。,告之患者： 飲食要以清淡易消化為主，應富含優(yōu)質蛋白，少食多餐，忌辛辣等刺激胃腸黏膜的食物。故飲食，保護胃腸黏膜。 長期激素口服或使用霧化器吸入治療的病人應常規(guī)漱口，亦可應用制霉菌素溶液或口泰溶液漱口，應用免疫增強劑轉移因子、細胞因子、白介素提高免疫防御功能。 休息和活動：指導重癥病人應臥床休息，輕者可以適當活動，但以不疲勞為宜。以免病情反復，病情緩解后應避免激烈的體育活動。,布地奈德福莫特羅粉吸入劑用藥教育,使用：第一次使用時，使

18、藥瓶垂直，左旋一次，聽到“咔噠”聲后，停止旋轉，側頭（不要對著藥瓶）深吐一口氣后，用嘴將吸入劑的口全部包住，用力吸一口氣（要短暫、迅速），迅速將藥瓶從口中抽出（以免唾液殘留到裝置中，阻塞通道，使裝置無法使用）。閉氣5-10秒鐘（不要用鼻子或嘴巴出氣，憋氣憋到盡力為止），緩慢吐氣，之后用干燥的面巾紙將瓶口輕輕擦拭，這樣完成一次吸入用藥，一次160ug。如果醫(yī)生開具一次兩次的醫(yī)囑，則第二吸按以下步驟進行。從第二次使用開始，左手拿瓶身，右手擰旋鈕，先右旋一次再左旋一次，上藥成功，便可吸入第二次，旋轉時要保持瓶身垂直，隨吸隨旋！,注意事項： 使用后可能會出現(xiàn)口咽部真菌感染（如咽部出現(xiàn)白斑，用棉棒涂抹時涂抹不掉或鵝口瘡等）和聲音嘶啞，故吸入完畢后要清水仔細深入的漱口，如若出現(xiàn)上述不適癥狀，要多加漱口次數(shù)。 患者不要自覺癥狀減輕，就自行停藥。若出現(xiàn)氣促、喘息加重，不要擅自增加藥物劑量以及使用次數(shù)，要及時聯(lián)系醫(yī)生。 復診時攜帶布地奈德福莫特羅吸入劑。（方便檢查患者使用方法是否正確。）,參考文獻：,1.中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組,中華醫(yī)學會全科醫(yī)學分會.中國支氣管哮喘防治指南（基層版）J.中華結核和呼吸志,20