lbl冠心病的pbl教學(xué).ppt

1、全科醫(yī)學(xué)PBL教學(xué)冠心病的診治及管理,李必龍,教學(xué)大綱,掌握動脈粥樣硬化的危險因素 掌握心絞痛的分型 掌握心絞痛的臨床表現(xiàn) 了解心肌梗死的臨床表現(xiàn)、心電圖變化、診斷、治療,2、教師指南,對學(xué)生進行分組，每組4-6人，選出組長和小組秘書 引導(dǎo)每組學(xué)生在給出的病史中提取有效信息 結(jié)合病史進一步通過查閱教材及文獻去了解并掌握胸痛的鑒別診斷，冠心病的危險因素，以及熟悉冠心病的臨床表現(xiàn)、診斷、治療、隨訪等,問題回顧及提高 掌握冠心病分型的臨床意義，并提高綜合分析的臨床思維能力 掌握冠心病的臨床特點和治療進展，從而規(guī)范冠心病社區(qū)的慢病管理，健康指導(dǎo)等 3.掌握冠心病的病因及診斷，積極開展社區(qū)預(yù)防及健康教育

2、。,3、具體實施,分組，閱讀病史資料和問題，分工 查閱教材及文獻 組內(nèi)討論（在組長主持下進行） 組間討論（在老師主持下進行） 總結(jié)和點評（老師）,通過閱讀教材：內(nèi)科學(xué)第八版（全國高等教育院校教材） 查閱醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫，了解新進展 進入病房，實踐了解疾病,病案（一）,患者某男，漢，72歲，退休干部。反復(fù)勞累后胸痛4月，胸痛發(fā)作時伴左肩部放射性，每次休息約3-5分鐘可緩解，無咳嗽、咳痰。 查體：BP130/80mmHg，HR72次/分，R18次/分，雙肺呼吸音清，心界不大，心率96次/分，律齊，心音低鈍，腹平軟，肝脾肋下未及，雙下肢不腫。,現(xiàn)在知道什么？（事實）,1.該患者目前的問題是什么？,1.該患

3、者目前的問題是什么？ 胸痛原因待查。 進一步了解胸痛部位、放射痛，性質(zhì)、范圍，時間（發(fā)作和持續(xù)）， 誘因、加重及緩解因素，規(guī)律、伴隨癥狀及體征(壓痛、觸痛、紅腫 、皮疹)，與活動、呼吸的關(guān)系，既往史和已做的處理。,問題在哪里？（想法）,1.該患者目前的問題是什么？ 2.哪些原因還能引起胸痛？,問題在哪里？（想法）,1.該患者目前的問題是什么？ 2.哪些原因還能引起胸痛？ 1）胸壁病變 皮膚及皮下組織急性炎癥；帶狀皰疹；肋間神經(jīng)炎； 肋間神經(jīng)腫瘤；肋軟骨炎。 （2）胸腔臟器疾病 心絞痛；急性心肌梗死；主動脈夾層；急性心包 炎；心臟神經(jīng)官能癥；急性胸膜炎；自發(fā)性氣胸；急性肺栓塞；縱 隔腫瘤；食管疾

4、患，包括急性食管炎、食管周圍炎、食管癌等。 （3）腹部臟器疾病 膈下膿腫、細菌性肝膿腫、肝癌、肝淤血、膽石 癥等可有右下胸疼痛，常向右肩放射；急性胰腺炎、脾梗死時可伴 左下胸痛，常向左肩放射。 （4）其它 肩關(guān)節(jié)及其周圍組織疾病。,問題在哪里？（想法）,需特別強調(diào)危及生命的胸痛，有伴隨癥狀需考慮以下疾病可能 胸部壓榨感伴呼吸困難：急性冠脈綜合征、肺栓塞 胸痛向單雙肩放射、低血壓、舒張期奔馬律或大汗：急性 心肌梗死 胸痛、乏力、呼吸困難（呼吸頻率突然增加）、暈厥、咯 血、心臟驟停：肺栓塞 突發(fā)撕裂樣、刀割樣的胸痛，一開始就達到高峰、脈搏或 血壓差異和縱隔增寬 ：急性主動脈夾層 突發(fā)、尖銳、胸膜樣

5、痛呼吸困難：氣胸,還要知道什么？（學(xué)習(xí)目標(biāo)或議題）,1.該患者目前的問題是什么？ 2.哪些原因還能引起胸痛？ 3.該患者最可能是什么??？,還要知道什么？（學(xué)習(xí)目標(biāo)或議題）,1.該患者目前的問題是什么？ 2.哪些原因還能引起胸痛？ 3.該患者最可能是什么??？ 該患者胸痛特點：老年男性，陣發(fā)性胸痛，可放射至左上肢尺側(cè)，常 發(fā)生于勞力負(fù)荷增加時，持續(xù)數(shù)分鐘，休息后消失。初步考慮最可能 疾?。汗跔顒用}粥樣硬化性心臟病 穩(wěn)定型心絞痛。,問題回顧及提高,1.該患者目前的問題是什么？ 2.哪些原因還能引起胸痛？ 3.該患者最可能是什么病？ 4.該患者的病是如何發(fā)生的？,問題回顧及提高,病因尚未完全確定，目前

6、認(rèn)為是多種因素所致的疾病，這些因素稱為危險因素或易感因素，主要的危險因素： （1）年齡、性別 本病臨床上多見于40歲以上的中、老年人，49歲以 后進展較快。 （2）血脂異常 脂質(zhì)代謝異常是動脈粥樣硬化最重要的危險因素。 （3）高血壓 6070的冠狀動脈粥樣硬化患者有高血壓，高血壓 患者患本病較血壓正常者高34倍。 （4）吸煙 吸煙者發(fā)病率和病死率增高26倍。被動吸煙也是危險因 素。 （5）糖尿病和糖耐量異常 糖尿病患者較非糖尿病者高出數(shù)倍，且病 變進展迅速。,問題回顧及提高,1.該患者目前的問題是什么？ 2.哪些原因還能引起胸痛？ 3.該患者最可能是什么??？ 4.該患者的病是如何發(fā)生的？ 5、

7、目前該患者應(yīng)該做什么檢查？其價值和意義是什么？,問題回顧及提高,必查： 心電圖(有研究顯示，記錄一份12導(dǎo)聯(lián)心電圖大概需2-4分鐘，而對胸 痛病人其診斷準(zhǔn)確性可達85%）； 有目的： B超、胸片、CT、MRI等； 心肌損傷標(biāo)記物：肌鈣蛋白（3-6h）、CK-MB（4-6h）；凝血功能和 D-Dimer；血常規(guī)、血氣、血生化等。 心電圖負(fù)荷試驗 放射性核素檢查 放射性核素心腔造影 正電子發(fā)射斷層心肌顯像（PET） 冠狀動脈造影：金標(biāo)準(zhǔn)。,病案續(xù)（二）,心電圖（圖1常規(guī)心電圖，圖2動態(tài)心電圖），血脂TC7.0mmol/L,LDL-C4.1mmol/l，血糖正常。 （圖1） （圖2）,現(xiàn)在知道什么？

8、（事實）,1.這份心電圖特征是什么？你認(rèn)為哪些患者不適合心電圖負(fù)荷試驗？,現(xiàn)在知道什么？（事實）,1.這份心電圖特征是什么？你認(rèn)為哪些患者不適合心電圖負(fù)荷試驗？ 常規(guī)心電圖：竇性心律， avF，V4V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低約0.1- 0.4mV。 心電圖負(fù)荷試驗：運動方式主要為分級活動平板或踏車，心電圖改變 主要以ST段水平型或下斜型壓低 0.1mV持續(xù)2分鐘為運動試驗陽性 標(biāo)準(zhǔn)。心肌梗死急性期，有不穩(wěn)定型心絞痛，明顯心力衰竭，嚴(yán)重心 律失?；蚣毙约膊≌呓鬟\動試驗。,問題在哪里？（想法）,1.這份心電圖特征是什么？你認(rèn)為哪些患者不適合心電圖負(fù)荷試驗？ 2.依據(jù)目前的檢查該患者完整的臨床診斷是什么？

9、,問題在哪里？（想法）,1.這份心電圖特征是什么？你認(rèn)為哪些患者不適合心電圖負(fù)荷試驗？ 2.依據(jù)目前的檢查該患者完整的臨床診斷是什么？ 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 穩(wěn)定型心絞痛 高脂血癥,還要知道什么？（學(xué)習(xí)目標(biāo)或議題）,1.這份心電圖特征是什么？你認(rèn)為哪些患者不適合心電圖負(fù)荷試驗？ 2.依據(jù)目前的檢查該患者完整的臨床診斷是什么？ 3.這個病還要與什么病鑒別？,還要知道什么？（學(xué)習(xí)目標(biāo)或議題）,1.這份心電圖特征是什么？你認(rèn)為哪些患者不適合心電圖負(fù)荷試驗？ 2.依據(jù)目前的檢查該患者完整的臨床診斷是什么？ 3.這個病還要與什么病鑒別？ 急性心肌梗死；不穩(wěn)定型心絞痛其他疾病引起的心絞痛，如主 動脈瓣

10、狹窄、風(fēng)心病、梅毒性主動脈炎；肋間神經(jīng)痛及肋軟骨炎； 心臟神經(jīng)官能癥；反流性食管炎、消化性潰瘍等。,問題回顧及提高,1.這份心電圖特征是什么？你認(rèn)為哪些患者不適合心電圖負(fù)荷試驗？ 2.依據(jù)目前的檢查該患者完整的臨床診斷是什么？ 3.這個病還要與什么病鑒別？ 4.目前怎麼處理該患者的問題？,問題回顧及提高,治療原則：改善冠狀動脈的血供和降低心肌的耗氧，同時治療動脈粥樣硬化。長期服用阿司匹林75100mg/d和給予有效的調(diào)脂治療可促使粥樣斑塊穩(wěn)定，減少血栓形成，降低不穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死的發(fā)生率。 1）發(fā)作時的治療立刻休息。硝酸酯制劑。 2）緩解期的治療受體阻滯劑硝酸酯制劑鈣通道阻滯劑 曲美他嗪

11、中醫(yī)中藥治療其他治療 3）介入治療 4）外科手術(shù)治療 5）運動鍛煉療法,問題回顧及提高,1.這份心電圖特征是什么？你認(rèn)為哪些患者不適合心電圖負(fù)荷試驗？ 2.依據(jù)目前的檢查該患者完整的臨床診斷是什么？ 3.這個病還要與什么病鑒別？ 4.目前怎麼處理該患者的問題？ 5.該患者平時應(yīng)該注意什麼？,問題回顧及提高,1）去除易患因素 2）積極防治高血壓、動脈粥樣硬化、糖尿病、高膽固醇血癥、貧血 、 甲亢等疾病，從各年齡人群上來預(yù)防冠狀動脈病的發(fā)生。 3）消除焦慮、緊張、恐懼和不安等負(fù)性心理因素。 4）有指導(dǎo)的安排飲食和生活習(xí)慣，戒煙、減肥、保溫防寒、不暴飲 暴食等,病案續(xù)（三）,該患者不愿行冠狀動脈造影

12、檢查，1周前其兒子結(jié)婚勞累，走不到100米即感胸痛，休息約10分鐘方能緩解，未予重視，今晨突感胸痛加劇，持續(xù)約4小時不緩解，伴全身大汗，由120急診送入醫(yī)院，血壓在120/80mmHg，HR78次/分。 急診18導(dǎo)聯(lián)心電圖：竇律 V1-V6導(dǎo)聯(lián)ST段弓背抬高約0.2mV。 心臟彩超：LVEDD54mm，LVEF42%，各室壁心肌無明顯變薄，前壁運動減弱。肌鈣蛋白3.2ng/ml，CK-MB62U/l。,現(xiàn)在知道什么？（事實）,1.根據(jù)目前該患者是什么問題？依據(jù)是什么 ？,現(xiàn)在知道什么？（事實）,1.根據(jù)目前該患者是什么問題？依據(jù)是什么 ？,依據(jù)：典型癥狀；心電圖改變 ；心肌壞死標(biāo)志物。,問題在

13、哪里？（想法）,1.根據(jù)目前該患者是什么問題？依據(jù)是什么 ？ 2.治療原則是什么？,問題在哪里？（想法）,1.根據(jù)目前該患者是什么問題？依據(jù)是什么 ？ 2.治療原則是什么？ 治療原則是盡快恢復(fù)心肌的血液灌注（到達醫(yī)院后30分鐘內(nèi)開始溶栓 或90分鐘內(nèi)開始介入治療）以挽救瀕死的心肌、防止梗死擴大或縮小 心肌缺血范圍，保護和維持心臟功能，及時處理嚴(yán)重心律失常、泵衰 竭和各種并發(fā)癥，防止猝死。,病案續(xù)（四）,該患者明確為急性前壁心肌梗死，與家屬溝通同意，簽署急診冠脈造影同意書，術(shù)前負(fù)荷阿司匹林0.3，氯吡格雷300mg。 急診送入DSA，冠脈造影：左主干未見狹窄；左前降支近段完全閉塞，前向TIMI血

14、流0級；左回旋支中段約60%狹窄，TIMI血流級；右冠狀動脈近段約65%狹窄，TIMI血流級。肝素化后，急診開通左前降支閉塞血管，植入一枚支架，前向TIMI血流恢復(fù)級，送入CCU病房，未出現(xiàn)并發(fā)癥，術(shù)后第5天，病情穩(wěn)定出院。,術(shù)前 術(shù)后,冠狀動脈造影圖片,問題回顧及提高,1.首診醫(yī)生如何處理此類患者？,問題回顧及提高,1.首診醫(yī)生如何處理此類患者？,問題回顧及提高,1.首診醫(yī)生如何處理此類患者？ 2.心肌再灌注措施有哪些？何為再灌注損傷？溶栓治療的 適應(yīng)證與禁忌癥有哪些？,問題回顧及提高,1.首診醫(yī)生如何處理此類患者？ 2.心肌再灌注措施有哪些？何為再灌注損傷？溶栓治療的 適應(yīng)證與禁忌癥有哪些

15、？ 再灌注措施：介入治療（PCI）溶栓治療緊急主動脈-冠狀動 脈旁路移植術(shù)。 再灌注損傷：常表現(xiàn)為再灌注性心律失常，應(yīng)作好相應(yīng)的搶救準(zhǔn)備 。出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常的情況少見，最常見的為一過性非陣發(fā)性室性 心動速，對此不必行特殊處理。,問題回顧及提高,適應(yīng)癥：兩個或兩個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)0.2mV，肢導(dǎo)聯(lián)0.1mV），起病時間12小時，患者年齡75歲。ST段顯著抬高的MI患者年齡75歲，經(jīng)慎重權(quán)衡利弊仍可考慮。ST段抬高性MI，發(fā)病時間已達1224小時，但如仍有進行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高者也可考慮。 禁忌證既往發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件；顱內(nèi)腫瘤；近期（

16、24周）有活動性內(nèi)臟出血；未排除主動脈夾層；人院時嚴(yán)重且未控制的高血壓（180/110mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史；目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向；近期（24周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長時間（10分鐘）的心肺復(fù)蘇；近期（3周）外科大手術(shù)；近期（2周）曾有在不能壓迫部位的大血管行穿刺術(shù)。,問題回顧及提高,1.首診醫(yī)生如何處理此類患者？ 2.心肌再灌注措施有哪些？何為再灌注損傷？溶栓治療的 適應(yīng)證與禁忌癥有哪些？ 3.恢復(fù)期的如何處理？,問題回顧及提高,1.首診醫(yī)生如何處理此類患者？ 2.心肌再灌注措施有哪些？何為再灌注損傷？溶栓治療的 適應(yīng)證與禁忌癥有哪些？ 3.恢復(fù)期的如何處理？ 經(jīng)24個月的體力活動鍛煉后，酌情恢復(fù)部分或輕工作，以后部分患 者可恢復(fù)全天工作，但應(yīng)避免過重體力勞動或精神過度緊張。,問題回顧及提高,1.首診醫(yī)生如何處理此類患者？ 2.溶栓治療的適應(yīng)證與禁忌癥有哪些？ 3.恢復(fù)期的如何處理？ 4.該類患者如何預(yù)防及社區(qū)管理？,可歸納為以A、B、C、D、E為符號的五個方面： A：aspirin - 抗血小板聚集，anti-angin