醫(yī)學(xué)課件：輸血指南及評(píng)審要求

1、輸血指南及評(píng)審要求,依據(jù),衛(wèi)生部令第85號(hào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法 歐洲嚴(yán)重創(chuàng)傷出血處理指南新版 美國(guó)血庫(kù)協(xié)會(huì)（AABB）臨床輸血規(guī)范與實(shí)踐第三版 美國(guó)紅十字會(huì)輸血實(shí)踐指南第二版 美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)血液成分治療專業(yè)組 英國(guó)皇家血液服務(wù)中心臨床輸血手冊(cè)第四版 英國(guó)愛(ài)丁堡皇家內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會(huì),紅細(xì)胞的作用,攜氧 止血 免疫 傳導(dǎo)神經(jīng)遞質(zhì),紅細(xì)胞的攜氧功能,紅細(xì)胞的直接止血功能,止血 紅細(xì)胞可加速早 期血栓的形成,紅細(xì)胞的間接止血功能,影響血液黏滯性的最主要因素是紅細(xì)胞比容。 血管中心的紅細(xì)胞軸流可將血小板推向血管邊緣區(qū)域，使血小板靠近出血部位，血小板處于切應(yīng)力較大的區(qū)域容易被激活。,紅細(xì)胞的免疫功能,紅

2、細(xì)胞主要通過(guò)粘附致病原并將其運(yùn)送到肝脾網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，余下的少數(shù)致病原可被紅細(xì)胞、T、B淋巴細(xì)胞及吞噬細(xì)胞共同免疫粘附 和殺傷。,紅細(xì)胞的免疫功能,紅細(xì)胞還可能在T、B淋巴細(xì)胞特異性免疫反應(yīng)的調(diào)控方面具有重要影響 紅細(xì)胞數(shù)量巨大，在血液免疫反應(yīng)中的地位是顯而易見(jiàn)的,紅細(xì)胞的其他功能,1.紅細(xì)胞不能穿透到血管外，因而僅對(duì)進(jìn)入到血管內(nèi)的物質(zhì)發(fā)生作用。 2.病原體進(jìn)入血液后與紅細(xì)胞黏附有兩種結(jié)果，一是提交給抗原遞呈細(xì)胞自身免于破壞；二是病原體進(jìn)入到紅細(xì)胞內(nèi)，紅細(xì)胞自身被破壞。 3、紅細(xì)胞攜帶藥物或毒物的功能。,瘧原蟲破壞兩個(gè)紅細(xì)胞,總則,AABB推薦限制性輸血策略： 非手術(shù)患者Hb70g/L 手術(shù)患者

3、Hb80g/L,細(xì)則,年輕而原來(lái)健康的患者Hb 60g/L 重度創(chuàng)傷患者液體復(fù)蘇后Hb 70g/L 出血性休克患者Hb 70g/L 機(jī)械通氣患者Hb 70g/L 有穩(wěn)定心臟病的重癥患者Hb 70g/L 非手術(shù)腫瘤患者Hb 80g/L,細(xì)則,急性冠脈綜合征患者Hb 80g/L 病情穩(wěn)定的患兒Hb 70g/L 嚴(yán)重?zé)齻颊呔S持Hb100g/L 重度海洋性貧血維持Hb(95105)g/L 原來(lái)健康的年輕患者，即使失血量達(dá)40%，只用晶體液復(fù)蘇也能成功,何時(shí)使用非限制性輸血？,患者的主觀感受：胸痛、疲勞、氣短 體位性低血壓 心動(dòng)過(guò)速且輸液無(wú)效 充血性心力衰竭癥狀,急性失血的輸血指征,血容量減少15%，

4、無(wú)需輸血 血容量減少15%30%，輸晶體液或膠體液 血容量減少30%40%，輸晶體液或膠體液快速擴(kuò)容，可能需要輸紅細(xì)胞 血容量減少40%以上，需要包括紅細(xì)胞在內(nèi)的快速擴(kuò)容,重癥貧血病人的輸血,采用與急性失血相同的輸血閾值 過(guò)度輸血增加重癥貧血病人的死亡率 采用限制性輸血策略反而使死亡率更低 急性低血容量患者的補(bǔ)液，晶體液優(yōu)于膠體液 膠體液具有超敏反應(yīng)、凝血障礙等危險(xiǎn),圍術(shù)期輸血,其目標(biāo)是對(duì)患者積極治療，使其無(wú)需輸血 治療措施：貧血治療、停用抗血小板藥物、采用多種形式的自身輸血、使用藥物減少術(shù)中出血 術(shù)中出血的處理原則與急性失血相同 無(wú)論術(shù)前或術(shù)后，都不應(yīng)通過(guò)輸血使患者Hb回升到“正?！彼?慢

5、性貧血病人的輸血,應(yīng)查明貧血原因 只要能采用其他有效的替代手段，如缺鐵性貧血、巨幼貧、自免溶貧，就不應(yīng)輸紅細(xì)胞，除非貧血已危及生命 Hb維持在不表現(xiàn)貧血癥狀的最低水平為宜 EPO已用于尿毒癥和一些骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓發(fā)育不良患者的貧血治療,血小板輸血指南,血小板的及時(shí)供應(yīng)為現(xiàn)代輸血做出了很大貢獻(xiàn) 血小板使用量持續(xù)增加 發(fā)展目標(biāo)：提高療效、減少副作用,血小板輸血指南,骨髓衰竭：血小板10109/L時(shí)，發(fā)生出血的可能性很小 急性白血?。貉“褰档椭?0109/L時(shí)輸注。如果發(fā)熱38，沒(méi)有出血，血小板輸注閾值可降低至5109/L M3型白血病：如果存在凝血障礙、出血，血小板應(yīng)20109/L,血小板輸

6、血指南,造血干細(xì)胞移植：可以降低至10109/L 慢性穩(wěn)定型血小板減少癥（骨髓發(fā)育不良、再障）：盡量避免預(yù)防性血小板輸注，血小板計(jì)數(shù)持續(xù)低于10109/L甚至5109/L而不發(fā)生嚴(yán)重出血，當(dāng)患者處于感染或積極治療的不穩(wěn)定期時(shí)，應(yīng)預(yù)防性輸注,手術(shù)失血對(duì)血小板的影響,表面看來(lái)，手術(shù)中血小板和凝血因子丟失、內(nèi)源性和外源性凝血途徑激活消耗，需要同時(shí)補(bǔ)充凝血因子和血小板 大量研究表明，只有失血量達(dá)到整個(gè)血容量時(shí)，凝血機(jī)制方被破壞 稀釋性血小板減少（ 50109/L）是止血異常的最重要的原因,稀釋性血小板減少的表現(xiàn),表現(xiàn)為微血管出血：外科切口和靜脈插管部位持續(xù)滲血,血小板輸血指南,手術(shù)的預(yù)防性輸注：腰穿、

7、硬膜外麻醉、胃鏡和胃組織活檢、留置管插入、支氣管活檢、肝活檢、剖腹手術(shù)，血小板計(jì)數(shù)應(yīng) 50109/L 重要部位如腦或眼部手術(shù)，血小板計(jì)數(shù)應(yīng) 100109/L 輸注血小板不一定能升高血小板計(jì)數(shù),遺傳性血小板功能障礙血小板輸血指南,極少需要輸注血小板 初次月經(jīng)可能發(fā)生嚴(yán)重出血 可以加重已有凝血功能受損患者的出血 為了預(yù)防同種免疫，過(guò)去常推薦HLA配合的血小板，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)去除白細(xì)胞的血液成分很少引起HLA同種免疫 重組a可以預(yù)防和治療此類患者的出血,獲得性血小板功能障礙血小板輸血指南,停用抗血小板藥物 治療血小板功能障礙的原發(fā)疾病 應(yīng)用EPO使腎衰患者Hct達(dá)到30%以上 可考慮用DDAVP 尿毒癥患

8、者考慮用DDAVP或冷沉淀 以上治療不適用或無(wú)效，則可輸血小板,血小板輸血指南,急性失血患者血小板50109/L 多發(fā)性外傷或中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷患者100109/L 心臟外科手術(shù)應(yīng)容易獲得血小板 肝移植手術(shù)患者凝血功能下降的原因：凝血因子減少+纖溶亢進(jìn)+血小板減少 TEG的MA值降低，提示血小板功能低下,免疫性血小板減少癥血小板輸注指南,當(dāng)發(fā)生與嚴(yán)重血小板減少相關(guān)的胃腸道、泌尿生殖道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)或其他部位出血并危及生命時(shí)，應(yīng)輸注血小板 需要大劑量血小板濃縮液才能取得止血效果 同時(shí)配合其他治療措施，如靜脈注射甲強(qiáng)和丙球，可增強(qiáng)止血效果和提升血小板計(jì)數(shù),血小板輸注禁忌癥,TTP。除非出血危及生命，

9、否則禁止輸注血小板。血小板輸注與TTP惡化有關(guān) 肝素引起的血小板減少癥：是一種藥物誘發(fā)的免疫性血小板減少癥，常伴有嚴(yán)重的血栓形成，輸注血小板會(huì)導(dǎo)致急性動(dòng)脈血栓形成,緊急情況下的血小板輸注,首選ABO同型輸注 緊急情況下可以ABO不同型輸注，雖然升高血小板計(jì)數(shù)不理想，但止血效果沒(méi)有差異 不含高效價(jià)抗A和抗B時(shí)，O型血小板可用于A型、B型、AB型患者，也適用于ABO相容的原則 有溶血危險(xiǎn)，特別是小兒科病例,RhD不相容血小板輸注,RhD陽(yáng)性血小板輸給RhD陰性的具有生育能力的婦女，推薦使用抗D抗體，一個(gè)劑量為250IU，皮下注射，足以在6周內(nèi)封閉5個(gè)成人治療量的RhD陽(yáng)性血小板 對(duì)于男性或沒(méi)有生育

10、能力的婦女，不必使用抗D抗體,減少血小板輸血的措施,將血小板輸注閾值降低至10109/L甚至5109/L，但需具備血小板精確計(jì)數(shù)方法 堅(jiān)持血小板使用原則（如前述） 進(jìn)行血小板輸注審核 氨甲環(huán)酸可減少白血病患者的血小板用量 化療或干細(xì)胞移植后的患者使用TPO 使用同一獻(xiàn)血者的血小板,減少血小板輸血的措施,糾正出血性血小板減少癥患者伴發(fā)的凝血功能障礙 術(shù)前停用阿司匹林或其他抗血小板藥物 盡量避免公式化或程序化預(yù)防性輸注 術(shù)中檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)和TEG，盡早輸注 使用增強(qiáng)血小板功能和凝血因子活性藥物 有外科情況盡快手術(shù),輸注血小板注意事項(xiàng),注意細(xì)菌污染的異常顏色或混濁 成人30分鐘內(nèi)輸完，兒童2030m

11、l/kg.h 血小板輸入體內(nèi)，約33%將匯集在脾臟 應(yīng)使用新的輸血器，最好是血小板專用輸血器，這種輸血器死腔較小，可減少血小板浪費(fèi) 輸注血小板過(guò)敏反應(yīng)多見(jiàn),血小板輸注無(wú)效,要有2次以上的血小板輸血療效均差時(shí)，才能診斷血小板輸注無(wú)效 主要原因是免疫性和非免疫性 免疫性：妊娠史、HLA或HPA同種免疫、ABO血型不相容、藥物相關(guān)血小板抗體 非免疫因素：感染、抗生素和抗真菌藥物、DIC、脾大、發(fā)熱,血小板輸注無(wú)效,隨著血液制品的白細(xì)胞去除、免疫抑制劑和抗腫瘤治療的廣泛開(kāi)展，同種免疫性血小板輸注無(wú)效發(fā)生率已經(jīng)降低 血小板輸注無(wú)效的主要原因是非免疫因素 最好在輸注后1h和24h檢測(cè)血小板計(jì)數(shù) 大劑量丙球

12、、脾切除、血漿置換療效不顯,新鮮冰凍血漿、冷沉淀,FFP、Cryo的適應(yīng)癥十分有限 FFP并不適用于沒(méi)有出血的DIC FFP的最好適應(yīng)癥是TTP 如果沒(méi)有嚴(yán)重出血，F(xiàn)FP不可用于逆轉(zhuǎn)華法林的抗凝作用 用于手術(shù)和外傷性出血的劑量，應(yīng)根據(jù)凝血功能檢測(cè)結(jié)果而定,新鮮冰凍血漿、冷沉淀,用于凝血因子缺乏癥 ICU患者凝血時(shí)間延長(zhǎng)，不可用FFP，而是要用VitK治療 FFP所含VitK依賴凝血因子濃度較低,肝臟疾病的凝血因子輸注,嚴(yán)重肝衰竭常伴有嚴(yán)重的凝血功能障礙，包括低纖維蛋白原血癥 肝病患者PT延長(zhǎng)，輸注FFP效果難以預(yù)料，很難恢復(fù)止血功能 肝功能不全所致凝血功能障礙程度較輕時(shí)，可不需要凝血因子支持

13、PT超過(guò)正常對(duì)照4秒以上或需要進(jìn)行有創(chuàng)操作才考慮輸注FFP和冷沉淀,一些凝血因子的特性,FFP應(yīng)用于創(chuàng)傷患者,PT、APTT1.5倍 INR 1.5 TEG參數(shù)R值延長(zhǎng) 20U紅細(xì)胞，盡早用FFP,大失血處理指南,大失血時(shí)，如果沒(méi)有DIC發(fā)生，少見(jiàn)凝血因子耗竭 只有輸血量達(dá)到循環(huán)血容量時(shí)，凝血機(jī)制方被破壞 DIC發(fā)生很可能是休克復(fù)蘇不及時(shí)的后果 血小板數(shù)量與微血管出血高度相關(guān) 當(dāng)失血量為血容量的150%，纖維蛋白原出現(xiàn)明顯不足，比其他凝血因子異常更早出現(xiàn),大失血處理指南,輸血科與外科、麻醉科和血液學(xué)資深醫(yī)師進(jìn)行良好溝通與合作非常重要 臨床輸血委員會(huì)起核心作用，編制大失血搶救預(yù)案是臨委會(huì)的重要工

14、作 大失血搶救預(yù)案應(yīng)置所有相關(guān)的臨床科室和實(shí)驗(yàn)室 在非常例外的情況下，經(jīng)過(guò)對(duì)病情的詳細(xì)分析，明確患者存活率很低后，可能要做出停止輸血的艱難決定,大失血處理指南,檢測(cè)中心靜脈壓 保持體溫 重視發(fā)現(xiàn)隱匿性失血 凝血機(jī)制檢測(cè)結(jié)果可能受膠體輸注影響 在獲得檢測(cè)結(jié)果前，可能需要開(kāi)始輸血 輸血科在發(fā)完血后完成交叉配合 可在10分鐘內(nèi)建立血液回收技術(shù),大失血處理指南,Hb維持在80g/L以上 男性或絕經(jīng)女性可輸注RhD陽(yáng)性血液 輸血速度50ml/kg/h時(shí)，應(yīng)使用血液加溫和快速輸血設(shè)備 輸注2體積血容量血液后，估計(jì)血小板計(jì)數(shù)將 50109/L PT、APTT 1.5倍正常值，微血管出血風(fēng)險(xiǎn)增加 現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)備有冷

15、沉淀,大失血處理指南,應(yīng)經(jīng)常測(cè)定Hb和Hct 急性失血時(shí)Hb不能很好反應(yīng)失血量，但當(dāng)Hb100g/L，極少需要輸紅細(xì)胞；但Hb 60g/L時(shí)，幾乎總是需要輸紅細(xì)胞 血型鑒定耗時(shí)不到10分鐘，因此不應(yīng)輸注大量的O型紅細(xì)胞 輸注庫(kù)存時(shí)間長(zhǎng)的血液對(duì)氧供有影響,大失血處理指南,紅細(xì)胞進(jìn)入體內(nèi)24h內(nèi)，2,3-DPG可再生 血液回收是常規(guī)工作 正在出血的患者，血小板75109/L 出血速度快的多發(fā)性創(chuàng)傷和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，血小板100109/L 血小板功能異常，如心肺旁路、腎功能不全、抗血小板治療，需要根據(jù)經(jīng)驗(yàn)輸Plt,大失血處理指南,應(yīng)經(jīng)常進(jìn)行凝血功能的實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè) 纖維蛋白原水平首先降低，當(dāng)失血量達(dá)

16、到血容量的200%時(shí)，不穩(wěn)定凝血因子活性降低至25% 失血量大于1個(gè)血容量時(shí)，應(yīng)考慮輸新鮮冰凍血漿，劑量應(yīng)足夠大，使凝血因子維持在臨界值以上 如Fg仍很低，應(yīng)輸冷沉淀,大失血DIC處理指南,PT、APTT顯著延長(zhǎng)，纖維蛋白原小于1.0g/L，血小板顯著減少，高度提示DIC D-二聚體對(duì)于早期診斷具有一定價(jià)值 應(yīng)經(jīng)常進(jìn)行血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原、PT、APTT監(jiān)測(cè) 輸注血小板、FFP、冷沉淀應(yīng)早期足量,大量失血對(duì)代謝的影響,肝功能障礙的患者枸櫞酸鹽代謝緩慢，容易發(fā)生低鈣血癥 推薦10%氯化鈣10ml靜脈注射，不應(yīng)采用葡萄糖酸鈣，因其需要肝臟代謝才能釋放離子鈣,大失血搶救要點(diǎn),大失血搶救成功依賴于快

17、速處理、良好溝通和經(jīng)驗(yàn)豐富的資深醫(yī)師 有效的保溫技術(shù) 應(yīng)在補(bǔ)充晶體液之前采集血樣 搶救大失血的相關(guān)部門如急診科、ICU、病房、手術(shù)室、輸血科等，應(yīng)擁有本院大出血搶救預(yù)案 定期演練預(yù)案，及時(shí)修改完善,臨床輸血管理委員會(huì)職能,貫徹相關(guān)法律法規(guī)，制定規(guī)章制度 對(duì)臨床用血重點(diǎn)科室、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和流程進(jìn)行評(píng)估 定期監(jiān)測(cè)、分析和評(píng)估臨床用血情況，開(kāi)展臨床用血質(zhì)量評(píng)價(jià)工作，提高臨床合理用血水平 分析臨床用血不良事件，提出處理和改進(jìn)措施 指導(dǎo)并推動(dòng)血液保護(hù)及輸血新技術(shù),對(duì)醫(yī)務(wù)人員的管理,輸血科有指導(dǎo)臨床合理用血的職能 臨床醫(yī)生合理用血評(píng)價(jià)結(jié)果與個(gè)人業(yè)績(jī)考核掛鉤（醫(yī)務(wù)部） 絕對(duì)服從臨床輸血管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo),輸血申請(qǐng)

18、分級(jí)管理（85號(hào)令）,小于800 ml，主治醫(yī)生申請(qǐng)，上級(jí)醫(yī)生審核簽字 8001600ml，主治醫(yī)生申請(qǐng)，上級(jí)醫(yī)生審核簽字，科主任核準(zhǔn)簽發(fā) 大于1600ml，主治醫(yī)生申請(qǐng)，上級(jí)醫(yī)生審核簽字，科主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報(bào)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn),本次評(píng)審要求,臨床單例患者用紅細(xì)胞超過(guò)10U時(shí)，需要用血科室主任簽名或輸血科醫(yī)師會(huì)診同意 緊急用血后必須補(bǔ)辦簽字手續(xù),對(duì)醫(yī)務(wù)人員的要求,嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證 推行節(jié)約用血的新型醫(yī)療技術(shù)：如微創(chuàng)手術(shù)、圍術(shù)期血液保護(hù)技術(shù)，自體輸血總量占異體輸血總量35% 規(guī)范開(kāi)展互助獻(xiàn)血工作 臨床用血不良事件監(jiān)測(cè)報(bào)告制度：臨床發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)后，積極救治患者，及時(shí)向輸血科報(bào)告，并做好觀察和記錄,

19、臨床用血醫(yī)學(xué)文書管理制度,輸血治療病程記錄完整詳細(xì)：至少包括輸血原因、輸注成分、血型和數(shù)量、輸血過(guò)程觀察情況、有無(wú)輸血不良反應(yīng)等內(nèi)容 不同輸血方式的選擇與記錄 輸血時(shí)間：紅細(xì)胞出庫(kù)后4h內(nèi)輸完，血小板及血漿出庫(kù)后30min內(nèi)輸完 輸血后病程記錄有輸注療效評(píng)價(jià)的描述,臨床用血醫(yī)學(xué)文書管理制度,手術(shù)輸血患者其手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、術(shù)后記錄中出血量與輸血量要完整一致；輸血量與發(fā)血量一致 輸血治療知情同意書、輸血記錄單隨病歷保存,醫(yī)療廢物管理,輸血完畢的血袋在用血科室保存24hr后銷毀，有記錄,總 結(jié),輸血申請(qǐng)分級(jí)管理，嚴(yán)格掌握輸血指征 簽訂輸血治療同意書 輸血前相容性試驗(yàn)血樣采集：一次只能采集一個(gè)病人標(biāo)本，采樣者應(yīng)在血樣加入后立即為血樣管標(biāo)識(shí)，不得提前標(biāo)識(shí)樣本管 醫(yī)務(wù)人員到輸血科取血，取血、發(fā)血雙方三查七對(duì) 為避免血液浪費(fèi)，原則上1次只能取1袋紅細(xì)胞，血液發(fā)出，不能退回,總 結(jié),有2名醫(yī)務(wù)人員對(duì)輸血相容性報(bào)告單、血袋標(biāo)簽、患者身份信息仔細(xì)核對(duì) 護(hù)理記錄每袋血液輸注開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間 輸血速度：成人50ml/Kg.h，兒童15ml/Kg.h，嬰兒換血治療，血液要加溫 連續(xù)輸血患者，每12h需更換輸血器 血小板需要使用新的輸血器 輸血后需要輸液者，需更換新的輸液器,總 結(jié),血液只能貯存在貯血冰箱和血小板專用保存箱，不可置于病房和家用冰箱 輸血時(shí)