顱骨凹陷性骨折臨床路徑.ppt

1、廣東醫(yī)學(xué)院附屬石龍博愛醫(yī)院,神經(jīng)外科,顱骨凹陷性骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程,（一）適用對象。 第一診斷為顱骨凹陷性骨折（ICD-10：S02.902） 行顱骨凹陷性骨折整復(fù)術(shù)或顱骨鈦板、硅膠板、有機玻璃修補術(shù)（ICD-9-CM-3：02.02-02.06)。,顱骨凹陷性骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程,（二）診斷依據(jù)。 根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）、王忠誠神經(jīng)外科學(xué)（王忠誠主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社）、神經(jīng)外科學(xué)（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。,顱骨凹陷性骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程,（二）診斷依據(jù)。 1.

2、臨床表現(xiàn)： （1）病史：多有頭部外傷病史； （2）頭皮血腫：在受力點有頭皮血腫或挫傷； （3）局部下陷：急性期可檢查出局部骨質(zhì)下陷； （4）局灶性癥狀：當(dāng)骨折片下陷較深時，可刺破硬腦膜，損傷及壓迫腦組織導(dǎo)致偏癱、失語和/或局灶性癲癇等相應(yīng)癥狀。,顱骨凹陷性骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程,（二）診斷依據(jù)。 2.輔助檢查： （1）頭顱X線平片：包括正位、側(cè)位和骨折部位切線位平片，后者可顯示骨折片陷入顱內(nèi)深度； （2）頭顱CT掃描（含骨窗像）：凹陷骨折征象，平掃可除外有無繼發(fā)顱內(nèi)異常； (3) 血常規(guī)。,顱骨凹陷性骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程,（三）選擇治療方案的依據(jù)。 根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊（中華

3、醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）、王忠誠神經(jīng)外科學(xué)（王忠誠主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社）、神經(jīng)外科學(xué)（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。,顱骨凹陷性骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程,（三）選擇治療方案的依據(jù)。 1.顱骨凹陷性骨折診斷明確，骨折凹陷深度1cm，臨床出現(xiàn)局灶性癥狀或顱內(nèi)壓增高癥狀者，需行凹陷骨折整復(fù)術(shù)：較固定的凹陷骨折，采用凹陷四周鉆孔、銑（或鋸）下骨瓣，將其整復(fù)成形再復(fù)位固定；粉碎性凹陷骨折，手術(shù)摘除游離骨片，保留帶有骨膜的骨片，縮小日后需修補的面積，需向家屬交待病情及圍術(shù)期可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。,顱骨凹陷性骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程,（三

4、）選擇治療方案的依據(jù)。 2.大靜脈或靜脈竇處的凹陷性骨折，如無明顯臨床癥狀，即使下陷較深仍可觀察，待充分準(zhǔn)備后擇期手術(shù)；重要功能區(qū)的凹陷骨折，當(dāng)骨折片壓迫導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙，如偏癱、癲癇等，應(yīng)行骨片復(fù)位或清除術(shù)。,顱骨凹陷性骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程,（三）選擇治療方案的依據(jù)。 3.合并腦損傷或凹陷面積大，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高、CT顯示中線結(jié)構(gòu)移位、出現(xiàn)腦疝征象者，行開顱去骨瓣減壓術(shù)。 4.開放性粉碎性凹陷性骨折者，行手術(shù)清創(chuàng)及骨片清除術(shù)。,顱骨凹陷性骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程,（三）選擇治療方案的依據(jù)。 5.手術(shù)風(fēng)險較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾病），需向患者或家屬交待病情；如不同意手術(shù)，應(yīng)當(dāng)充

5、分告知風(fēng)險，履行簽字手續(xù)，并予嚴(yán)密觀察。,顱骨凹陷性骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程,（三）選擇治療方案的依據(jù)。 6.對于嚴(yán)密觀察、保守治療的患者，如出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高征象應(yīng)行急診手術(shù)。,顱骨凹陷性骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程,（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為9天。,顱骨凹陷性骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程,（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。 1.第一診斷符合ICD-10：S02.902顱骨凹陷性骨折疾病診斷編碼。 2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理、不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。 3.當(dāng)患者雙側(cè)瞳孔散大，自主呼吸停止1小時以上，或處于瀕死狀態(tài)，不進(jìn)入此路徑。,顱骨凹陷性骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程,（六

6、）術(shù)前準(zhǔn)備（適于急診手術(shù)）。 1.必需的檢查項目： （1）血常規(guī)、尿常規(guī)，血型； （2）凝血功能、肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）； （3）心電圖、胸部X線平片； （4）頭顱CT掃描(含骨窗像)。,顱骨凹陷性骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程,（六）術(shù)前準(zhǔn)備（適于急診手術(shù)）。 2.根據(jù)患者病情，建議選擇的檢查項目： （1）頸部CT掃描、X線平片； （2）腹部B超； （3）年齡65歲的患者，行心肺功能評估、超聲心動圖。,顱骨凹陷性骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程,（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）選擇用藥。根據(jù)

7、傷口有無污染和感染決定抗菌藥物使用時間。,顱骨凹陷性骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程,（八）手術(shù)日為入院當(dāng)天行急診手術(shù)。 1.麻醉方式：全身麻醉。 2.手術(shù)方式：顱骨凹陷性骨折整復(fù)術(shù)或顱骨鈦板、硅膠板、有機玻璃修補術(shù)。 3.手術(shù)內(nèi)置物：顱骨、硬腦膜修復(fù)材料、顱骨固定材料等。 4.術(shù)中用藥：抗菌藥物、脫水藥。 5.輸血：根據(jù)手術(shù)失血情況決定。,顱骨凹陷性骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程,（九）術(shù)后住院恢復(fù)8天。 1.必須復(fù)查的檢查項目：術(shù)后當(dāng)日和術(shù)后第7天復(fù)查頭顱CT（加骨窗像）（如患者病情發(fā)生急劇變化，隨時安排復(fù)查）；血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)。 2.根據(jù)患者病情，建議可選擇的檢查項目：頭頸部MRI、

8、胸腹部X線平片、腹部B超。 3.術(shù)后用藥：抗菌藥物、脫水藥，有嚴(yán)重腦挫裂傷者可使用抗癲癇藥7天。,顱骨凹陷性骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程,（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.患者病情穩(wěn)定，體溫正常，手術(shù)切口愈合良好；生命體征平穩(wěn)。 2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥,顱骨凹陷性骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程,（十一）變異及原因分析。 1.術(shù)后繼發(fā)其他部位硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷和顱內(nèi)高壓等，嚴(yán)重者需要再次開顱手術(shù)，導(dǎo)致住院時間延長，費用增加。 2.術(shù)后切口、顱骨或顱內(nèi)感染，內(nèi)置物排異反應(yīng)，出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，導(dǎo)致住院時間延長與費用增加。 3.伴發(fā)其他疾病需進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時間延長。 4.非急診患者不納入本路徑。,顱骨凹陷性骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程,（十一）變異及原因分析。 1.術(shù)后繼發(fā)其他部位硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷和顱內(nèi)高壓等，嚴(yán)重