抗生素的經(jīng)驗(yàn)性治療

1、經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素,重癥醫(yī)學(xué)科施艷花,抗感染治療的昨天今天與明天,抗感染治療的昨天今天與明天, 半個(gè)世紀(jì)后的今天，抗感染治療沒(méi)有變得越來(lái)越簡(jiǎn)單而是恰恰相反，人類抗感染治療面臨新的和更為嚴(yán)重的挑戰(zhàn),抗生素時(shí)代感染仍是人類健康的威脅,Ongoing bacterial proliferation and inflammation selection of drug-resistant microorganisms,Adequate antimicrobial treatment,Inadequate antimicrobial treatment,Mortality,Decreased,Increa

2、sed,Importance of Adequate and Appropriate Antimicrobial Treatment,Effect of Early Administration of Antibiotics on Outcomes,Houck PM et al. Arch Intern Med 2004; 164:637-44,膿毒癥低血壓發(fā)生后第1h(H1)內(nèi)接受有效抗生素治療者： 存活率 79.9% 膿毒癥低血壓發(fā)生后接受有效抗生素每延誤1h：存活率平均降低7.6%,早期有效的抗生素治療: 6h黃金時(shí)間,Crit Care Med 2006; 34:15891596,Mo

3、rtality risk,time,7,早期治療的重要性,在得到細(xì)菌學(xué)資料前進(jìn)行早期充分抗感染治療，可以改善病死率,Adapted from Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685,抗感染經(jīng)驗(yàn)性治療的不可替代性,臨床抗感染治療的終極目標(biāo)應(yīng)是根據(jù)病原體選擇高度針對(duì)性和敏感性的抗生素，稱為目標(biāo)治療，為此各種快速診斷手段層次不窮 但是因?yàn)楦鞣N原因（時(shí)效性、靈敏度、特異性、混合性等）在臨床實(shí)踐中，不能總實(shí)現(xiàn)目標(biāo)治療，因此，抗生素的經(jīng)驗(yàn)性治療就成為最初治療的基本手段。 某些感染在臨床上甚至始終不能明確病原，則整個(gè)治療過(guò)程只能是經(jīng)驗(yàn)性的。,抗感染經(jīng)驗(yàn)性治療的不可替代性,

4、任何感染，特別是中重度感染都必須盡早開(kāi)始抗菌治療。 但是臨床微生物診斷技術(shù)相對(duì)落后，不可能在數(shù)小時(shí)內(nèi)提供有意義的病原學(xué)診斷結(jié)果。 除了無(wú)污染的血液、腦脊液、及各種漿膜腔積液等穿刺液標(biāo)本培養(yǎng)具有診斷特異性外，其他如痰、尿液等標(biāo)本都易被污染，培養(yǎng)后結(jié)果特異性低，對(duì)抗抗生素指導(dǎo)價(jià)值少。 感染本身的復(fù)雜性和不確定性，為目標(biāo)治療帶來(lái)困惑，為防治漏診漏治，經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療成為臨床的現(xiàn)實(shí)選擇。,抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療必須遵循的基本原則,診斷正確 評(píng)估病情、危險(xiǎn)分層（重癥感染注意病原體背景，院內(nèi)感染不等于重癥感染） 感染部位 評(píng)估可能的病原體 評(píng)估耐藥病原體,抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療必須遵循的基本原則,首先要確定是不是存在感

5、染 對(duì)于很多臨床表現(xiàn)類似感染的非感染疾?。ú《靖腥?、肺栓塞、充血性心衰、結(jié)核病、哮喘、自身免疫性疾病等）也可能接受抗生素治療。 但是有很多重癥 同時(shí)要分析患者疾病的嚴(yán)重程度與感染的是否相關(guān)性，因?yàn)楦腥镜膰?yán)重程度也是抗生素選擇的重要因素。,感染的診斷依據(jù),臨床表現(xiàn)：感染的全身中毒癥狀： 畏寒、發(fā)熱、皮疹等 實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查：血常規(guī)：WBC、DC 影像學(xué)檢查：X-RAY、B超 病原學(xué)檢查：染色、培養(yǎng) 血清學(xué)檢查：抗原或抗體檢測(cè) 危重病人：臨床表現(xiàn)、WBC+DC 不典型,快速診斷方法,PCT CRP 內(nèi)毒素 G實(shí)驗(yàn) GM實(shí)驗(yàn) 分子診斷技術(shù),PCT臨床意義,細(xì)菌感染/膿毒癥診斷及嚴(yán)重程度判斷 膿毒癥治療

6、效果監(jiān)測(cè)及預(yù)后評(píng)估 抗生素的有效管理,細(xì)菌感染診斷及嚴(yán)重程度判斷,膿毒性休克,嚴(yán)重膿毒癥,系統(tǒng)性感染(膿毒癥),局部感染,正常值,PCT的濃度隨感染的擴(kuò)散和感染嚴(yán)重程度的加重而升高,抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療必須遵循的基本原則,評(píng)估病情-危險(xiǎn)分層 是否重癥？ 依據(jù)臨床表現(xiàn) 血流動(dòng)力學(xué)、氧合、腎功能、腸道功能. 基礎(chǔ)情況 年齡 免疫狀態(tài) 基礎(chǔ)疾病 細(xì)菌因素（院內(nèi)？院外？）,重癥感染？,SIRS At least 2of the following Tor ； ulsebeatsmin； RR20breaths/min； WBC1.210/L or .010/L or10% inmatuer forms。,

7、膿毒癥 SIRS及可疑或明確的感染,嚴(yán)重膿毒癥 膿毒癥患者出現(xiàn)器官功能障礙,膿毒性休克 嚴(yán)重感染導(dǎo)致的循環(huán)衰竭，充分液體復(fù)蘇仍不能糾正的組織低灌注和低血壓,嚴(yán)重全身性感染,明確感染的嚴(yán)重程度,感染,激活炎癥/凝血系統(tǒng),早期適當(dāng)?shù)目股刂委熓共∷缆氏陆?0%-15%； 然而，病死率仍達(dá) 28%-50%,多器官功能衰竭,重癥感染-病原體背景,高致病病原體 金黃色葡萄球菌 銅綠假單胞菌 化膿性鏈球菌 大腸桿菌 ,重癥感染,宿主因素 免疫缺陷 高齡 疾病 治療 臨床疾病-感染所致臨床綜合征 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 器官功能障礙或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 醫(yī)院獲得新肺炎 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 菌血癥、膿毒血癥 肺炎 不明原因

8、肺炎 嚴(yán)重軟組織感染,抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療必須遵循的基本原則,明確是什么部位感染？ 不同部位感染的致病菌譜有差異 不同部位感染對(duì)預(yù)后有影響 導(dǎo)管相關(guān)血源感染的常見(jiàn)致病菌是凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、念珠菌 院內(nèi)獲得感染常見(jiàn)致病菌為耐藥的腸桿菌、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌和金黃色葡萄球菌 腹腔感染則以腸桿菌屬為主,不同感染部位的常見(jiàn)病原體,根據(jù)細(xì)菌分布規(guī)律尋找可能的致病菌,評(píng)估可能的病原體,基本參考依據(jù) 病原菌的分布頻率 某類病原菌感染的危險(xiǎn)因素 指南推薦,評(píng)估可能的病原體,最有參考價(jià)值的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療是各種感染性指南所推薦的方案 但是，在各國(guó)、各地、各個(gè)醫(yī)院乃至同一醫(yī)院不同病房的細(xì)菌耐藥率存在

9、明顯差異，因此，運(yùn)用指南推薦的經(jīng)驗(yàn)性治療方案時(shí)，還必須結(jié)合當(dāng)?shù)鼗虮驹旱哪退幈O(jiān)測(cè)資料，選擇敏感藥物。,評(píng)估耐藥病原體,是否耐藥菌？-依據(jù)宿主相關(guān)因素 - 高齡、基礎(chǔ)疾病、經(jīng)期使用抗生素、住院 -病人來(lái)源：社區(qū)、養(yǎng)老院、醫(yī)院 -耐藥病原體流行情況,重癥感染耐藥菌感染！ 重癥感染革蘭陰性桿菌感染！ 軍團(tuán)菌、肺炎鏈球菌都可致重癥感染,社區(qū)感染中腸桿菌科細(xì)菌發(fā)生ESBLs的危險(xiǎn)因素,Colodner et al EJCMID 2004 23, 163.,產(chǎn)ESBL細(xì)菌感染的危險(xiǎn)因素,Prospective study of 455 episodes of K. pneumoniae bacteremia

10、 (253 nosocomial) in 12 hospitals 30.8% 為醫(yī)院獲得, ICU中43.5%產(chǎn)ESBLs ESBLs危險(xiǎn)因素 先期使用氧亞氨基-內(nèi)酰胺類抗菌藥物 過(guò)去14天內(nèi)使用2 d (OR= 3.9). 其它危險(xiǎn)因素 TPN, 腎功衰竭,燒傷 非ESBL危險(xiǎn):碳青霉烯、頭孢吡肟、喹諾酮、氨基糖苷類 Paterson et al: Ann Intern Med 2004; 140:26-32.,易產(chǎn)AmpC酶的細(xì)菌 腸桿菌屬 弗勞地枸櫞酸桿菌屬 粘質(zhì)沙雷菌 綠膿桿菌 變形桿菌 摩根菌 普羅維登斯菌,易產(chǎn)ESBL酶的細(xì)菌 大腸桿菌 肺炎克雷白桿菌 產(chǎn)酸克雷伯桿菌 其他腸桿菌

11、科菌,易產(chǎn)AmpC酶與ESBL酶的細(xì)菌,多重耐藥細(xì)菌抗菌藥物治療對(duì)策,根據(jù)細(xì)菌藥敏結(jié)果選用敏感抗菌藥物進(jìn)行規(guī)范治療足劑量、足療程 聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物，以減緩耐藥產(chǎn)生 循環(huán)使用/多樣化應(yīng)用抗菌藥物、合理控制三代頭孢菌素及碳青霉烯類抗菌藥物的使用 抗菌藥物PK/PD優(yōu)化使用策略,2020/11/5,GONGLU,31,經(jīng)驗(yàn)性治療的要點(diǎn),早期：CAPh， 嚴(yán)重膿毒血癥 抗菌譜：覆蓋足夠而恰當(dāng) 關(guān)鍵是病原體評(píng)估 給藥方案：關(guān)鍵是藥理學(xué)知識(shí)特別是理論,一旦懷疑存在嚴(yán)重感染， 立即開(kāi)始應(yīng)用廣譜抗生素進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療 （抗生素要確保覆蓋所有可能的致病菌?。?Kollef MH et al. Chest 1999

12、;115:462-474.,隨后(48-72小時(shí) )根據(jù)微生物學(xué)檢查等結(jié)果 調(diào)整使用更有針對(duì)性的抗生素 (改藥、 減劑量等）,降階梯治療策略,哪些患者應(yīng)接受早期積極的抗生素治療？,降階梯策略適用的對(duì)象,嚴(yán)重感染的危重病患者,醫(yī)院獲得性肺炎(HAP) 嚴(yán)重社區(qū)獲得性肺炎 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP) 嚴(yán)重全身性感染 菌血癥 腦膜炎,降階梯治療的步驟,第一階段 應(yīng)用最廣譜的抗生素治療以改善預(yù)后,第二階段 注重降階梯以減少耐藥性， 并優(yōu)化成本效益比,經(jīng)驗(yàn)性抗生素應(yīng)該如何選擇 ?,要求 廣譜 對(duì)-內(nèi)酰胺酶的水解作用穩(wěn)定 對(duì)-內(nèi)酰胺酶的誘導(dǎo)能力低,可供選擇的抗生素 碳青霉烯 -內(nèi)酰胺/ -內(nèi)酰胺酶抑制劑

13、四代頭孢菌素,HAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物選擇的流程圖,懷疑HAP、VAP或HCAP,晚發(fā)(5 days)HAP 或 MDR病原體的危險(xiǎn)因素,否,是,窄譜抗菌藥物,廣譜抗菌藥物針對(duì)MDR病原體,懷疑HAP, VAP 或HCAP,取得LRT標(biāo)本培養(yǎng)(定量或者半定量) &顯微鏡檢查,除非臨床懷疑程度低或者LRT標(biāo)本顯微鏡檢查陰性，應(yīng)開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療: ATS分組和當(dāng)?shù)匚⑸飳W(xué)資料,2 &3天:培養(yǎng)結(jié)果& 臨床反應(yīng)評(píng)估: (體溫, WBC,胸部X線片,氧合，膿痰,血液動(dòng)力學(xué)改變以及器官功能）,48 -72 小時(shí)臨床改善,無(wú),是,培養(yǎng)-,培養(yǎng)+,尋找其它病原體, 并發(fā)癥, 其它診斷或者感染部位,調(diào)整抗感染方案, 尋找其它病原體, 并發(fā)癥, 其它診斷或者感染部位,培養(yǎng)-,培養(yǎng)+,考慮停藥,降階梯治療， 如果可能. 治療7- 8天和再評(píng)估,. 2016 IDSA/ATS指南 HAP（非 VAP）初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療建議,2020/11/5,GONGLU,41,2020/11/5,G