有關(guān)子宮內(nèi)膜癌手術(shù)的思考.ppt

1、有關(guān)子宮內(nèi)膜癌手術(shù)的思考,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 婦產(chǎn)科 吳鳴,有關(guān)子宮內(nèi)膜癌手術(shù)的思考,子宮內(nèi)膜癌需要什么樣的手術(shù)？ 術(shù)前評估的意義以及可靠性？ 全子宮切除還是根治性子宮切除？ 淋巴結(jié)術(shù)中評估、活檢、取樣，還是切除？ 淋巴結(jié)切除應(yīng)該什么樣范圍？ 腹主動脈旁淋巴結(jié)是否需要切除？ 開腹手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)？,子宮內(nèi)膜癌的組織學(xué)類型,子宮內(nèi)膜樣癌 子宮乳頭狀漿液性癌 子宮透明細胞癌 子宮癌肉瘤,術(shù)前影像學(xué)評估,術(shù)前影像學(xué)評估的目的,全面了解患者的情況 腹腔及胸腔器官有無轉(zhuǎn)移 盆腔有無子宮外轉(zhuǎn)移 肌層浸潤深度 宮頸有無受累 盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移,術(shù)前影像學(xué)評估,影像學(xué)檢查應(yīng)用越來越廣泛

2、，是無創(chuàng)檢查,有利于明確淋巴結(jié)的狀態(tài) 然而，到目前為止結(jié)果還是令人失望的 CT掃描在判斷肌層浸潤深度、宮頸和宮旁受累、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面，其敏感性和特異性均較差 Zerbe MJ, Bristow R, Grumbine FC, et al. Inability of preoperative computed tomography scans to accurately predict the extent of myometrial invasion and extracorporal spread in endometrial cancer. Gynecol Oncol. 2000;78(1

3、):67-70.,術(shù)前影像學(xué)評估,MRI和CT掃描相比更加準(zhǔn)確 總的分期準(zhǔn)確符合率達到85% 然而，MRI在判斷深肌層浸潤的敏感性僅為54%，在判斷盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特異性也不高 Hricak H, Rubinstein LV, Gherman GM, et al. MR imaging evaluation of endometrial carcinoma: results of an NCI cooperative study. Radiology. 1991;179(3):829-832.,術(shù)前影像學(xué)評估,近年來有人將MRI與PET/CT相比較 PET/CT的敏感性為69.2%

4、, 特異性90.3%, 陽性預(yù)測值為42.9%, 而陰性預(yù)測值為96.6%. 然而在統(tǒng)計學(xué)上和MRI是相當(dāng)?shù)? 似乎還不能代替手術(shù)分期 Park JY, Kim EN, Kim DY, et al. Comparison of the validity of magnetic resonance imaging and positron emission tomography/computed tomography in the preoperative evaluation of patients with uterine corpus cancer. Gynecol Oncol. 2008

5、;108(3):486-492. Epub 2008 Jan 16.,因此，術(shù)前影像學(xué)評估僅能對于病情進行初步、相對全面的了解，不能夠代替手術(shù)分期,術(shù)前影像學(xué)評估的真正意義,對于沒有明確宮頸受累的患者 采取全面分期手術(shù) 對于宮頸可疑或明確受累 采取根治性子宮切除(及分期); 對于明顯的宮外轉(zhuǎn)移的患者 采取腫瘤細胞減滅術(shù),術(shù)前病理學(xué)評估,目前存在的普遍現(xiàn)象,子宮內(nèi)膜癌的診斷方式依賴于病理診斷 獲得病理診斷的手段:D 88(2):280-282.,G1常常是隱匿的陷阱(分期不足和治療不足),透明細胞癌和漿乳癌是可以伴有較高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險,盡管很多情況下沒有肌層浸潤 Takeshima et al

6、 J Obstet Gynecol 88:280, 1996 Cirisano et al, Gynecol Oncol 77:55, 2000 Gehrig et al, Obstet Gynecol 97:153, 2001 況且透明細胞癌和漿乳癌術(shù)前診斷困難,常常是術(shù)后病理診斷,組織學(xué)分級的變化: D35:362-6,組織學(xué)分級越差,術(shù)后病理符合率也越差,術(shù)前不能僅根據(jù)組織學(xué)分級決定手術(shù)范圍,應(yīng)該進行全面分期手術(shù),術(shù)中評價,術(shù)中評價是否可行?,術(shù)中切開子宮,了解病變的范圍和累及的程度,根據(jù)這些情況決定是否行淋巴結(jié)切除 宮頸有無受累 肌層浸潤情況 淋巴結(jié)觸診,決定是淋巴結(jié)的手術(shù)方式 活檢

7、取樣 切除,術(shù)中評價: 冰凍切片,一項前瞻性研究：對比冰凍切片與最終手術(shù)病理的組織學(xué)分級和肌層浸潤深度的符合情況 發(fā)現(xiàn)符合率較差. 兩者在浸潤深度方面符合率為67% 兩者在組織學(xué)分級方面符合率為58% 經(jīng)過淋巴結(jié)切除后約18%的患者的分期會升級 Orr JW Jr, Naumann WR, Escobar P. Attitude is a little thing that makes a big difference Winston Churchill. Gynecol Oncol. 2008;109(1):147-151; author reply 151-153. Epub 2008 F

8、eb 19.,術(shù)中評價: 淋巴結(jié)的觸診,研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中淋巴結(jié)觸診不可靠 因為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 多數(shù)外觀和大小是正常的（僅有不到30%可及） 超過50%的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)是1cm 37%的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是小于2mm 僅有7%的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是超過2cm. Girardi F, Petru E, Heydarfadai M, et al. Pelvic lymphadenectomy in the surgical treatment of endometrial cancer. Gynecol Oncol. 1993;49(2):177-180.,研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中淋巴結(jié)觸診不可靠 假陰性率可達36% 與組織學(xué)符合率為64

9、% 正常中有34%組織學(xué)證明轉(zhuǎn)移 轉(zhuǎn)移中3%組織學(xué)正常 敏感性72%, 特異性81%, 陽性預(yù)測值56%, 陰性預(yù)測值89% Arango HA, Hoffman MS, Roberts WS, et al. Accuracy of lymph node palpation to determine the need for lymphadenectomy in gynecologic malignancies. Obstet Gynecol. 2000;95(4):553-556.,術(shù)中評價: 淋巴結(jié)的觸診,Eltabbakh對于178例進行淋巴結(jié)切除的婦科腫瘤患者進行了研究 結(jié)果發(fā)現(xiàn) 術(shù)中

10、淋巴結(jié)觸診假陰性率可達26% Eltabbakh GH. Intraoperative clinical evaluation of lymph nodes in women with gynecologic cancer. Am J Obstet Gynecol. 2001;184(6):1177-1181.,術(shù)中評價: 淋巴結(jié)的觸診,腫瘤定向放療、化療或者聯(lián)合治療 可以使患者明顯受益 生存率可提高15 - 50% Corn et al, Gynecol Oncol 56:29, 1995 Gabriel et al, Int J Gynecol Cancer 8:397, 1998 Sel

11、man et al, Int J Gynecol Cancer 8:423, 1998 Katz et al, Am J Obstet Gynecol 184:1071, 2001 McMeekin et al, Gynecol Oncol 81:273, 2001,術(shù)中評價：明確宮外病變,術(shù)中評估,無論是淋巴結(jié)觸診還是術(shù)中冰凍切片 均不是判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確方法 所有的患者均應(yīng)該接受 全面分期手術(shù)， 以獲得準(zhǔn)確的信息， 為患者提供最合適的輔助治療,淋巴結(jié)切除的相關(guān)問題,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移十分常見,GOG-33將臨床I期的子宮內(nèi)膜癌患者進行手術(shù)分期，并且將患者根據(jù)危險因素分成三組 高危：深肌層浸潤或腹

12、腔內(nèi)病變 盆腔淋巴結(jié)受累的機會達18% 腹主動脈旁淋巴結(jié)受累的機會達15% 中危：G2 或G3 和/或肌層浸潤不超過1/2 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的機會為2% to 6% 低危：G1和沒有肌層浸潤 沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 Creasman WT, Morrow CP, Bundy BN, et al. Surgical pathologic spread patterns of endometrial cancer: a Gynecologic Oncology Group study. Cancer. 1987;60(8 suppl):2035-2041,淋巴結(jié)切除的手術(shù)質(zhì)量,目前沒有統(tǒng)一的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn) 和手術(shù)醫(yī)生

13、、手術(shù)方法以及病理醫(yī)生關(guān)系密切 通常認為 腹股溝淋巴結(jié)每側(cè): 5-10個 盆腔: 活檢20個 腹主動脈旁淋巴結(jié):10-15個,最低標(biāo)準(zhǔn),淋巴結(jié)切除的質(zhì)量和預(yù)后相關(guān),Chan的研究發(fā)現(xiàn) 對于I期（中危和高危） 切除淋巴結(jié)的數(shù)目多伴有更好的5年生存率 對于IIICIV期患者 淋巴結(jié)切除的越徹底預(yù)后改善越明顯 對于I期、G3的患者 全面分期手術(shù)明顯改善生存 Chan JK, Cheung MK, Huh WK, et al. Therapeutic role of lymph node resection in endometroid corpus cancer: a study of 12,333

14、 patients. Cancer. 2006;107(8):1823-1830. Chan JK, Wu H, Cheung MK, et al. The outcomes of 27,063 women with unstaged endometrioid uterine cancer. Gynecol Oncol. 2007;106(2): 282-288.,淋巴結(jié)切除和預(yù)后,研究發(fā)現(xiàn) 手術(shù)中切除肉眼轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié) 是可以改善患者的預(yù)后的 Havrilesky LJ, Cragun JM, Calingaert B, et al. Resection of lymph node metas

15、tases influences survival in stage IIIC endometrial cancer. Gynecol Oncol. 2005;99(3):689-695. Epub 2005 Aug 29. Fujimoto T, Nanjyo H, Nakamura A, et al. Para-aortic lymphadenectomy may improve disease-related survival in patients with multipositive pelvic lymph node stage IIIc endometrial cancer. G

16、ynecol Oncol. 2007;107(2):253-259. Epub 2007 Jul 19.,淋巴結(jié)切除和預(yù)后,淋巴結(jié)切除的范圍與預(yù)后密切相關(guān) Kilgore LC, Partridge EE, Alvarez RD, et al. Adenocarcinoma of the endometrium: survival comparisons of patients with and without pelvic node sampling. Gynecol Oncol. 1995;56:29-33. COSA-NZ-UK COSA-NZ-UK endometrial cancer

17、 study group. Pelvic lymphadenectomy in high risk endometrial cancer. Int J Gynecol Cancer 1996;6:102-7),淋巴結(jié)切除和預(yù)后,盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)切除明顯改善生存，并且減少腹膜后復(fù)發(fā) Chuang L, Burke TW, Tornos C et al: Staging laparotomy for endometrial carcinoma: assessment of retroperitoneal lymph nodes. Gynecol Oncol 58:189, 1995 Moha

18、n DS, Samuels MA, Selim MA, et al. Long-term outcomes of therapeutic pelvic . Gynecol Oncol. 1998;70:16571 Mariani A, Webb MJ, Galli L, et al: Potential therapeutic role of para-aortic . Gynecol Oncol 76:348-356, 2000,淋巴結(jié)切除和預(yù)后,淋巴結(jié)切除是子宮內(nèi)膜癌的標(biāo)準(zhǔn)治療，并可減少外照射的應(yīng)用 Orr JW Jr, Holimon JL, Orr PF. Stage I corpus

19、 cancer: is teletherapy necessary? Am J Obstet Gynecol. 1997;176:777-789 Podratz KC, Mariani A, Webb MJ. Staging and therapeutic value of lymphadenectomy in endometrial cancer -Editorial. Gynecol Oncol 70:163-164,. 1998,淋巴結(jié)切除和預(yù)后,如果盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)陰性，則不需要放療 Gretz HF, Economos K, Husain A,et al. The practi

20、ce of surgical staging and its impact on adjuvant treatment recommendations in patients with stage I endometrial carcinoma. Gynecol Oncol, 1996, 61: 409-415 Orr JW Jr, Holimon JL, Orr PF. Stage I corpus cancer: is teletherapy necessary? Am J Obstet Gynecol. 1997;176:777-789 Berclaz et al, Lymphadene

21、ctomy in high risk endometrial carcinoma stage I and II: no more morbidity and no need for external pelvicradiation Int J Gynecol Cancer 9:322, 1999,重視腹主動脈旁淋巴結(jié)切除,Hirahatake的研究發(fā)現(xiàn)腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為 IA期2.5% IB期8.5% II期15.7% 同時研究也發(fā)現(xiàn)深肌層浸潤、宮頸侵犯、淋巴血管間隙受累等高危因素與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有密切關(guān)系,重視腹主動脈旁淋巴結(jié)切除,Mariani et al的研究發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)陽性和淋

22、巴血管間隙受累是腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立預(yù)測因素 盆腔淋巴結(jié)受累的患者腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的機會可達47% Mariani A, Keeney GL, Aletti G, et al. Endometrial carcinoma: paraaortic dissemination. Gynecol Oncol. 2004;92(3):833-838.,重視腹主動脈旁淋巴結(jié)切除,Tanaka et al也發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)受累與腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系密切 Tanaka H, Sato H, Miura H, et al. Can we omit para-aorta lymph node di

23、ssection in endometrial cancer? Jpn J Clin Oncol. 2006;36(9):578-581. Epub 2006 Jul 26. 因此如果患者盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或淋巴血管間隙受累而沒有施行腹主動脈旁淋巴結(jié)切除則應(yīng)該對于腹主動脈旁淋巴結(jié)進行輔助放療,重視腹主動脈旁淋巴結(jié)切除,Mariani et al的研究發(fā)現(xiàn)77%的腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移會累及腸系膜下動脈以上的淋巴結(jié),而累及腸系膜下動脈以下的單側(cè)腹主動脈旁淋巴結(jié)僅占40% Mariani A, Dowdy SC, Cliby WA, et al. Prospective assessment of ly

24、mphatic dissemination in endometrial cancer: a paradigm shift in surgical staging. Gynecol Oncol. 2008;109(1):11-18. Epub 2008 Mar 4.,腸系膜下動脈以上的腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移更加常見,淋巴結(jié)切除十分重要,淋巴結(jié)切除是分期手術(shù)中必不可少的內(nèi)容 盆腔淋巴結(jié)和腹主動脈旁淋巴結(jié)均應(yīng)該切除,而不是采用活檢或取樣,更不能靠淋巴結(jié)觸診 腹主動脈旁淋巴結(jié)切除應(yīng)該達到腎血管水平 淋巴結(jié)切除的質(zhì)量十分重要,子宮內(nèi)膜癌FIGO 2009分期,IA期,IB期,取消,II期,子宮內(nèi)膜癌FI

25、GO 2009分期,IIIC1,IIIC2,NCCN2011指南將子宮內(nèi)膜樣癌的處理分三部分處理,局限于子宮 宮頸可疑或明確受累 可疑宮外轉(zhuǎn)移,子宮內(nèi)膜樣癌的處理（局限于子宮）,如適合手術(shù)，應(yīng)該行全面分期手術(shù) 全子宮雙附件切除 沖洗液細胞學(xué)檢查 盆腔淋巴結(jié)切除 腹主動脈旁淋巴結(jié)切除 仔細探查盆腹腔器官,子宮內(nèi)膜樣癌的處理（宮頸受累）,如適合手術(shù)，手術(shù)應(yīng)該包括 根治性子宮切除術(shù)及雙附件切除術(shù) 沖洗液細胞學(xué)檢查 盆腔淋巴結(jié)切除 腹主動脈旁淋巴結(jié)切除 仔細探查盆腹腔器官,子宮內(nèi)膜樣癌的處理（宮外轉(zhuǎn)移）,如適合手術(shù)，應(yīng)該行腫瘤細胞減滅術(shù) 全子宮雙附件切除 腹腔沖洗液或腹水細胞學(xué)檢查 最大限度地切除盆腹

26、腔內(nèi)轉(zhuǎn)移灶 盆腔淋巴結(jié)切除 腹主動脈旁淋巴結(jié)切除 仔細探查盆腹腔器官,不完整的分期手術(shù)的補救,IA期,G1-2,沒有肌層浸潤,可以觀察,IA期,G1-2,肌層浸潤1/2,影像學(xué)評估,陰性,陽性,觀察或放療,手術(shù)再分期,根據(jù)分期結(jié)果相應(yīng)處理,IA期,G3或IB期或II期,手術(shù)再分期,根據(jù)分期結(jié)果相應(yīng)處理,影像學(xué)評估,陰性,陽性,外照射+內(nèi)照射延伸野照射化療,早期子宮內(nèi)膜癌的放療問題,輔助放療不改善預(yù)后,前瞻性研究證明 對于I期子宮內(nèi)膜癌 予以術(shù)后放療 可以減少局部復(fù)發(fā)， 但是對于總生存沒有影響,Aalders J，et al.Postoperative external irradition a

27、nd prognostic parameters in stageendometrial carcinoma.Obstet Gynecol，1980，56:419 Roberts JA, Brunetto VL, Keys HM, et al: A phase III randomized study of .adenocarcinoma (GOG 99) (abstract). Gynecol Oncol 68:135, 1998 Creutzberg et al (PORTEC) PORTEC Study Group. Postoperative radiation therapy in

28、endometrial carcinoma J. Lancet, 2000, 355: 1404-1411 Lancet 355:1404, 2000,輔助放療可以預(yù)防盆腔復(fù)發(fā),放療可以預(yù)防陰道復(fù)發(fā) 陰道復(fù)發(fā)多數(shù)可通過放療獲得較好的療效 不完整的分期手術(shù)(未切除淋巴結(jié))是盆壁復(fù)發(fā)最主要的原因,通過放療可以預(yù)防盆壁復(fù)發(fā),但是需要經(jīng)濟上的支持,并且伴有一定的并發(fā)癥,Ackerman 1. Malone S, Thomas G. et al. Endometrial carcinoma-relative effectiveness of adjuvant irradiation vs therapy

29、 reserved for relapse Gynecol Oncol 60:177, 1999,放療常會伴有并發(fā)癥,放療的并發(fā)癥十分常見,嚴重影響患者的生活質(zhì)量 一項較大的回顧性分析發(fā)現(xiàn) 晚期并發(fā)癥有51%, 其中有11%的患者為G3和G4并發(fā)癥。 手術(shù)分期可能會 通過減少放療的機會 而避免了這些可能發(fā)生的并發(fā)癥的發(fā)生 Jereczek-Fossa B, Jassem J, Nowak R, et al. Late complications after postoperative radiotherapy in endometrial cancer: analysis of 317 consecutive cases with application of linear-quadratic model. Int J Radiat Onc