事故致因理論

1、事 故 致 因 理 論,1.掌握基本概念：事故、安全、危險(xiǎn)有害因素等； 2.了解事故的分類(lèi)，危險(xiǎn)有害因素的分類(lèi)。 3.了解和掌握各個(gè)事故致因理論的基本觀(guān)點(diǎn)和內(nèi)容； 4.練習(xí)應(yīng)用事故致因理論分析事故。,目的要求：,主要內(nèi)容：,1. 基本概念 2. 事故致因理論,事故的定義與分類(lèi),相關(guān)概念,事故致因因素分類(lèi),事故致因理論的發(fā)展,重要的事故致因理論,事故的定義,意外的變故或?yàn)?zāi)禍。辭海,導(dǎo)致人員傷亡或職業(yè)病，設(shè)備、社會(huì)財(cái)富損失、損壞或環(huán)境破壞的不希望發(fā)生的單個(gè)或一系列事件。原國(guó)家經(jīng)貿(mào)委2001年12月20日頒發(fā)的職業(yè)健康管理體系審核規(guī)范,人在為實(shí)現(xiàn)某一意圖而進(jìn)行活動(dòng)的過(guò)程中，突然發(fā)生的、違反人的意志的

2、、迫使行動(dòng)暫時(shí)地或永久地停止的事件。美國(guó)安全工程師學(xué)會(huì)（asse）,1、基本概念,事件與事故,一個(gè)不期望的過(guò)程，可能導(dǎo)致不期望的結(jié)果發(fā)生，也可能不期望結(jié)果不至發(fā)生。前一種我們稱(chēng)事故，后一種我們叫險(xiǎn)兆。,事故情形下的過(guò)程稱(chēng)事件，結(jié)果稱(chēng)事故；,險(xiǎn)兆情況下的過(guò)程和結(jié)果都稱(chēng)為事件。,1、基本概念,危險(xiǎn)是導(dǎo)致人員傷亡或疾病，或?qū)е孪到y(tǒng)、設(shè)備、社會(huì)財(cái)富損失、損壞或環(huán)境破壞的任何真實(shí)或潛在的條件。,危險(xiǎn)與事故,危險(xiǎn),事故,觸發(fā) 條件,潛在條件,傷損事實(shí),1、基本概念,危險(xiǎn)三要素,危險(xiǎn)因素促進(jìn)危險(xiǎn)產(chǎn)生的根源,觸發(fā)機(jī)理觸發(fā)事件導(dǎo)致危險(xiǎn),威脅目標(biāo)人或設(shè)備面對(duì)損傷的脆弱性，事 故的嚴(yán)重性,1、基本概念,危險(xiǎn)、有害因

3、素,危險(xiǎn)因素對(duì)人造成人身傷亡和對(duì)物造成突發(fā)性損害因素（直接因素）,有害因素對(duì)人能夠影響身體健康、導(dǎo)致疾病，對(duì)物由于能量失控或有害物質(zhì)影響造成對(duì)物的損害因素（間接因素）,生產(chǎn)過(guò)程危險(xiǎn)和有害因素分類(lèi)與代碼,1、基本概念,危險(xiǎn)的評(píng)定風(fēng)險(xiǎn),風(fēng)險(xiǎn)是危險(xiǎn)、有害因素引發(fā)的事故發(fā)生的可能性與嚴(yán)重程度的綜合度量。衡量風(fēng)險(xiǎn)大小風(fēng)險(xiǎn)率,由于概率值難以取得，通常用頻數(shù)代替,1、基本概念,危險(xiǎn)源和重大危險(xiǎn)源,危險(xiǎn)源可能導(dǎo)致死亡、傷害、職業(yè)病、財(cái)產(chǎn)損失、工作環(huán)境破壞或這些情況組合的根源或狀態(tài)。危險(xiǎn)源應(yīng)三個(gè)要素構(gòu)成：潛在危險(xiǎn)性、存在條件和觸發(fā)因素。,重大危險(xiǎn)源長(zhǎng)期地或臨時(shí)地生產(chǎn)、加工、搬運(yùn)、使用、或貯存危險(xiǎn)物質(zhì)，且危險(xiǎn)物質(zhì)

4、的數(shù)量等于或超過(guò)臨界量的單元(包括場(chǎng)所和設(shè)施）。,1、基本概念,幾類(lèi)常見(jiàn)事故,傷亡事故：由于生產(chǎn)過(guò)程中存在的危險(xiǎn)因素的影響，突然使人體組織受到損傷或使某些器官失去正常機(jī)能，以及導(dǎo)致負(fù)傷人員立即中斷工作的一切事故。傷亡事故分為輕傷事故、重傷事故、死亡事故和重大死亡事故。,工傷事故：指工人、職員、個(gè)人雇工在工作時(shí)間、工作場(chǎng)合內(nèi)，因工作原因所遭受的人身傷亡的突發(fā)性傷害事故；除此之外，廣義的工傷事故還包括罹患職業(yè)病。,1、基本概念,一般事故：也稱(chēng)無(wú)傷害事故，指人身沒(méi)有受到傷害或只受微傷，暫時(shí)停工或不影響人體機(jī)能的未遂事故（險(xiǎn)肇事故/無(wú)傷害事故 ）,二次事故：由于外部事件或事故引發(fā)的事故。,重大事故：工

5、業(yè)活動(dòng)中發(fā)生的重大火災(zāi)、爆炸、或毒物泄漏事故，給現(xiàn)場(chǎng)人員或公眾帶來(lái)嚴(yán)重危害，或?qū)ω?cái)產(chǎn)造成重大損失，對(duì)環(huán)境造成嚴(yán)重污染。,重大責(zé)任事故：指在生產(chǎn)、作業(yè)中違反有關(guān)安全管理的規(guī)定，因而發(fā)生重大傷亡事故或者造成其他嚴(yán)重后果的行為。,1、基本概念,工傷事故認(rèn)定依據(jù)工傷保險(xiǎn)條例,為了保障因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的職工獲得醫(yī)療救治和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，促進(jìn)工傷預(yù)防和職業(yè)康復(fù)，分散用人單位的工傷風(fēng)險(xiǎn)。,1、基本概念,第十四條職工有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷：（一）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的；（二）工作時(shí)間前后在工作場(chǎng)所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的；（三）在工作時(shí)

6、間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的；（四）患職業(yè)病的；（五）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；（六）在上下班途中，受到機(jī)動(dòng)車(chē)事故傷害的；（七）法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。,1、基本概念,第十五條 職工有下列情形之一的，視同工傷： （一）在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的； （二）在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的； （三）職工原在軍隊(duì)服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的。,1、基本概念,第十六條 職工有下列情形之一的，不得認(rèn)定為工傷或者視同工傷： （一）因

7、犯罪或者違反治安管理傷亡的； （二）醉酒導(dǎo)致傷亡的； （三）自殘或者自殺的。,1、基本概念,事故特征,因果性,偶然性、必然性、和規(guī)律性,潛伏性、再現(xiàn)性、可預(yù)測(cè)性,幾時(shí)發(fā)生，程度如何，損失怎樣,海因里希法則 死亡、重傷、輕傷和 無(wú)傷害的事故件數(shù)之比 為1：29：300,1、基本概念,事故分類(lèi),1物體打擊；2車(chē)輛傷害；3機(jī)械傷害；4起重傷害；5觸電；6淹溺；7灼燙；8火災(zāi)；9高處墜落；10坍塌；11冒頂片幫；12透水；13放炮；14火藥爆炸；15瓦斯爆炸；16鍋爐爆炸；17容器爆炸；18其它爆炸；19中毒和窒息；20其它傷害。,企業(yè)職工傷亡事故分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)(gb6441-86),1、基本概念,國(guó)家“九

8、五”科技攻關(guān)成果事故分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn),1墜落、滾落；2摔倒、翻到；3碰撞；4飛濺、落下；5坍塌、倒塌；6軋傷；7切傷、擦傷；8踩傷；9淹溺、10接觸高、低溫物；11接觸有毒有害物質(zhì)；12觸電；13爆炸；14火災(zāi)；15道路交通事故；16其它交通事故；17行動(dòng)不當(dāng)； 18 破裂； 19其它。,1、基本概念,煤礦生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定,特別重大事故，是指造成30人以上死亡，或者100人以上重傷(包括急性工業(yè)中毒，下同)，或者1億元以上直接經(jīng)濟(jì)損失的事故。 重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重傷，或者5000萬(wàn)元以上1億元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故。 較大事故，是指造成

9、3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重傷，或者1000萬(wàn)元以上5000萬(wàn)元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故。 一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重傷，或者1000萬(wàn)元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故。,1、基本概念,煤礦常見(jiàn)事故,1、基本概念,依據(jù)礦山事故可能造成的危害程度、發(fā)展情況和緊迫性等因素、由低到高劃分為一般、較重、嚴(yán)重、特別嚴(yán)重四個(gè)預(yù)警級(jí)別。,煤礦事故預(yù)警,一般預(yù)警藍(lán)色,較重預(yù)警黃色,嚴(yán)重預(yù)警橙色,特別嚴(yán)重預(yù)警紅色,1、基本概念,事故致因理論分析研究事故發(fā)生的原因和影響事故發(fā)生相關(guān)因素，從而實(shí)現(xiàn)事故預(yù)防目的的理論。,以解釋事故、分析事故和控制事故為目的,事故后，案例教訓(xùn)、責(zé)任追究

10、,事故前，危險(xiǎn)辨識(shí)、隱患排查,依據(jù),2、事故致因理論,2、事故致因理論,2.1、事故致因理論的發(fā)展,1919年格林伍德(greenwood)和1926年紐博爾德(mnewbold)認(rèn)為，事故在人群中并非隨機(jī)地分布，某些人比其他人更易發(fā)生事故。,1936年海因里希(heinrich)提出了應(yīng)用多米諾骨牌原理研究工人受傷害導(dǎo)致事故的5個(gè)順序過(guò)程，即“傷亡事故順序五因素”,1949年葛登利用流行病學(xué)的原理來(lái)論述事故的發(fā)生機(jī)理，提出了“流行病學(xué)方法。,1961年由吉布森(gibson)提出的，并在1966年由哈頓(haddon)引申的“能量轉(zhuǎn)移理論”，闡述了傷亡事故與能量及其轉(zhuǎn)移于人體的模型。,2、事

11、故致因理論,1969年瑟利提出了“瑟利模型”，以人對(duì)信息的處理過(guò)程為基礎(chǔ)描述事故發(fā)生的因果關(guān)系。其理論認(rèn)為“人對(duì)信息處理的過(guò)程中出現(xiàn)了失誤從而導(dǎo)致人的行為失誤，進(jìn)而引發(fā)事故。,1974年勞倫斯(lawrence)根據(jù)貝納和威格爾斯沃思的事故理論，提出了“擾動(dòng)”促成事故的理論。,20世紀(jì)80年代初期，出現(xiàn)了軌跡交叉理論。,2.1、事故的主要影響因素,影響事故是否發(fā)生的因素有五項(xiàng)：,人的原因,2、事故致因理論,未經(jīng)許可進(jìn)行操作，忽視安全，忽視警告； 危險(xiǎn)作業(yè)或高速操作； 人為地使安全裝置失效； 使用不安全設(shè)備，用于代替工具進(jìn)行操作或違章作業(yè)； 不安全地裝載、堆放、組合物體； 采取不安全的作業(yè)姿勢(shì)或

12、方位； 在行危險(xiǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)的設(shè)備裝置上或移動(dòng)著的設(shè)備上進(jìn)行工作；不停機(jī)，邊工作邊檢修； 注意力分散，嬉鬧、恐嚇等。,物的原因,2、事故致因理論,設(shè)備和裝置結(jié)構(gòu)不良，材料強(qiáng)度不夠，零部件磨損和老化； 存在危險(xiǎn)物和有害物； 工作場(chǎng)所的面積狹小或有其他缺陷； 安全防護(hù)裝置失靈； 缺乏防護(hù)用具和服裝或有缺陷； 物質(zhì)的堆放、整理有缺陷； 工藝過(guò)程不合理，作業(yè)力法不安全。,環(huán)境的原因,自然環(huán)境的異常，即巖石、地質(zhì)、水文、氣象等的惡劣變異； 生產(chǎn)環(huán)境不良，即照明、溫度、濕度、通風(fēng)、采光、噪聲、振動(dòng)空氣質(zhì)量、顏色等方面的缺陷。,2、事故致因理論,技術(shù)缺陷，指工業(yè)建、構(gòu)筑物及機(jī)械設(shè)備、儀器儀表等的設(shè)汁、選材、安裝布置

13、、維護(hù)維修百缺陷，或工藝流程、操作方法存在問(wèn)題； 勞動(dòng)織織不合理； 對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作缺乏檢查指導(dǎo)，或檢查指導(dǎo)錯(cuò)誤； 沒(méi)行安全操作規(guī)程或不健全，挪用安全措施費(fèi)用，不認(rèn)真實(shí)施事故防范措施，對(duì)事故隱患整改不力； 教育培訓(xùn)不夠，丁作人員不借操作技術(shù)或經(jīng)驗(yàn)?zāi)咀?，缺乏安全知識(shí)； 人員選擇和使用不當(dāng)，生型或身體有缺陷，加右疾病，聽(tīng)力、視力不良等。,管理的原因,2、事故致因理論,事故處理的原因,2、事故致因理論,對(duì)事故前的異常征兆是否能作出正確的判斷和反應(yīng)； 一旦發(fā)生事故，是否能迅速地采取有效措施，防止事態(tài)惡化和擴(kuò)大事故； 搶救措施和對(duì)負(fù)傷人員的急救措施是否妥善。,1） 事 故 因 果 連 鎖 理 論,事故連鎖理論

14、,2、事故致因理論,海因里希致因理論解讀,事故致因理論的奠基,揭示了人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)作為事故發(fā)生的直接原因的本質(zhì),揭示了社會(huì)環(huán)境、人的性格對(duì)安全的影響作用,局限性單鏈?zhǔn)浇Y(jié)構(gòu)，描述簡(jiǎn)單化，除“不安全行為與狀態(tài)”與事故關(guān)系的絕對(duì)化其他各因素之間關(guān)系定量很難,2、事故致因理論,5.人員產(chǎn)生不安全行為的主要原因有： 不正確的態(tài)度； 缺乏知識(shí)或操作不熟練； 身體狀況不佳； 物的不安全狀態(tài)及不良的物理環(huán)境。,6.防止工業(yè)事故的四種有效的方法是： 工程技術(shù)方面的改進(jìn)； 對(duì)人員進(jìn)行說(shuō)服、教育； 人員調(diào)整； 懲戒。,海因里希工業(yè)安全公理,2、事故致因理論,8.企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者有進(jìn)行事故預(yù)防工作的能力，并

15、且能把握進(jìn)行事故預(yù)防工作的時(shí)機(jī)，因而應(yīng)該承擔(dān)預(yù)防事故工作的責(zé)任。,9.專(zhuān)業(yè)安全人員及車(chē)間干部、班組長(zhǎng)是預(yù)防事故的關(guān)鍵，他們工作的好壞對(duì)能否做好事故預(yù)防工作有影響。,10.除了人道主義動(dòng)機(jī)之外，下面兩種強(qiáng)有力的經(jīng)濟(jì)因素也是促進(jìn)企業(yè)事故預(yù)防工作的動(dòng)力： 安全的企業(yè)生產(chǎn)效率越高，不安全的企業(yè)生產(chǎn)效率越低； 事故后用于賠償及醫(yī)療費(fèi)用的直接經(jīng)濟(jì)損失，只不過(guò)占事故總經(jīng)濟(jì)損失的五分之一。,2、事故致因理論,2）博德事故因果連鎖理論,2、事故致因理論,博德事故因果連鎖理論分析,管理的重要性,安全投入得不到落實(shí)； 安全技術(shù)安全本質(zhì)化較低。,安全管理內(nèi)容安全方針、政策、決策,安全目標(biāo)的制定；職員的配備；資料的利用

16、；責(zé)任及職權(quán)的劃分；職工的選擇、訓(xùn)練、安排、指導(dǎo)及監(jiān)督；設(shè)備、器材及裝置的采購(gòu)、維修及設(shè)計(jì)。,2、事故致因理論,3）亞當(dāng)斯事故因果連鎖理論,2、事故致因理論,亞當(dāng)斯事故因果連鎖理論解讀,“事件的關(guān)鍵應(yīng)該在現(xiàn)場(chǎng)”,理論核心分析研究現(xiàn)場(chǎng)失誤背后的原因,事 故 現(xiàn) 場(chǎng),管 理 現(xiàn) 場(chǎng),當(dāng)天管理,日常管理,2、事故致因理論,4）北川徹三事故因果連鎖理論,2、事故致因理論,能量意外轉(zhuǎn)移理論,基本觀(guān)點(diǎn)事故是由于能量失去控制，而發(fā)生異?；蛞馔忉尫?代表人物,吉布森和哈登受傷的原因只能是某種能量向人體轉(zhuǎn)移，而事故則是一種能量的異常或意外釋放,麥克法蘭特所有傷害都不外乎以下兩種情況,2、事故致因理論,第一類(lèi)接觸

17、了超過(guò)機(jī)體組織抵抗力的某種形勢(shì)的過(guò)量能量；,第二種機(jī)體組織與周?chē)h(huán)境的正常能量交換受到干擾（如窒息、淹溺等）,傷害是由于轉(zhuǎn)移到人體的能量超過(guò)了局部或全身性損傷閾值而產(chǎn)生的。,傷害則是由于影響局部或全身性能量交換引起的,2、事故致因理論,失控能量,傷 害,作用時(shí)間、頻率、作用集中程度,2、事故致因理論,兩類(lèi)危險(xiǎn)源,系統(tǒng)中存在的、可能發(fā)生意外釋放的能量或危險(xiǎn)物質(zhì)。,常見(jiàn)第一類(lèi)危險(xiǎn)源,（1）產(chǎn)生、供給能量的裝置和設(shè)備。,（2）使人體或物體具有較高勢(shì)能的裝置、設(shè)備和場(chǎng)所。,第一類(lèi)危險(xiǎn)源,（3）能量載體,2、事故致因理論,（4）一旦失去控制可能產(chǎn)生巨大能量的裝置、設(shè)備、場(chǎng)所，如強(qiáng)烈放熱反映的化工裝置等。

18、,（5）一旦失去控制可能發(fā)生能量蓄積或突然釋放的裝置、設(shè)備、場(chǎng)所，如壓力容器。,（6）危險(xiǎn)物質(zhì)，如各種有毒、有害、可燃燒爆炸的物質(zhì)等,（7）生產(chǎn)、加工、儲(chǔ)存危險(xiǎn)物質(zhì)的裝置、設(shè)備、場(chǎng)所。,（8）人體一旦與之接觸將導(dǎo)致能量意外釋放的物體,2、事故致因理論,導(dǎo)致約束、限制能量措施失效或破壞的各種不安全因素。,第二類(lèi)危險(xiǎn)源,人失誤,人的行為偏離了預(yù)定的標(biāo)準(zhǔn)，人的不安全行為可看作人失誤的特例。誤開(kāi)關(guān)是有毒氣體泄漏,物故障,由于設(shè)備性能底下，而不能實(shí)現(xiàn)預(yù)定功能的現(xiàn)象，物的不安全狀態(tài)可看作物故障的特例。,2、事故致因理論,環(huán)境因素,系統(tǒng)運(yùn)行環(huán)境，包括溫度、濕度、照明、粉塵、通風(fēng)換氣、噪聲、震動(dòng)等物理因素，以

19、及企業(yè)和社會(huì)環(huán)境。,三方面因素相互作用相互影響,不良環(huán)境能造成人失誤和物故障，如潮濕加快設(shè)備腐蝕，設(shè)備強(qiáng)度下降；狹小空間造成手腳麻木。人失誤造成物故障，如超載起吊重物引起吊繩斷裂。,2、事故致因理論,兩類(lèi)危險(xiǎn)源與事故,一起事故是兩類(lèi)危險(xiǎn)源共同作用的結(jié)果，第一類(lèi)危險(xiǎn)源是事故發(fā)生的前提，第二類(lèi)危險(xiǎn)源的出現(xiàn)是第一類(lèi)危險(xiǎn)源造成事故的必要條件。,因能量意外釋放而致事故,能量失控,人員接觸,設(shè)備 故障,操作 失誤,沒(méi)有 意識(shí),操作 失誤,能量意外轉(zhuǎn)移理論解讀,預(yù)防措施，防護(hù)措施：,合理能量的大小，能量的存儲(chǔ)在臨界量范圍內(nèi),穩(wěn)定能量的存在狀態(tài)，懸吊物固定牢固。,加強(qiáng)能量的監(jiān)控，壓力記、安全閥,加強(qiáng)管理，人員

20、的防護(hù)，設(shè)備和能量載體與的間隔與隔離防護(hù),2、事故致因理論,能量意外轉(zhuǎn)移理論解讀,“約有10噸氯苯發(fā)生了爆炸”，造成人死亡，108名被震碎的玻璃劃傷的周邊群眾仍在醫(yī)院接受治療。,2009年7月15日凌晨，位于河南偃師市顧縣鎮(zhèn)的河南洛染股份有限公司發(fā)生爆炸事故，爆炸現(xiàn)場(chǎng)的廠(chǎng)房玻璃以及附近村莊的部分民房的玻璃均被震碎。,2、事故致因理論,事故解析能量意外釋放理論中的直接原因,108名被震碎的玻璃劃傷的周邊群眾；部分民房的玻璃均被震碎受破壞。,爆炸能量是以上事故的直接原因,約有10噸氯苯發(fā)生了爆炸，造成人死亡,人的原因、物的原因、管理的原因,2、事故致因理論,基于人對(duì)信息處理的人失誤事故模型,基本觀(guān)

21、點(diǎn)人失誤會(huì)導(dǎo)致事故，而人失誤的發(fā)生是由于人對(duì)外界刺激（信息）的反應(yīng)失誤造成的。,什么是人失誤,皮特人的行為明顯偏離預(yù)定的要求的、或希望的標(biāo)準(zhǔn)，它導(dǎo)致不希望的時(shí)間拖延、困難、問(wèn)題、麻煩、誤動(dòng)作、意外事件或事故,里格比人的行為的結(jié)果超出了某種可接受的界限,2、事故致因理論,人失誤與人的不安全行為,費(fèi)雷爾人失誤原因分析,超過(guò)人的能力的過(guò)負(fù)荷，工作方面的，環(huán)境方面的，心理負(fù)荷，立場(chǎng)方面,與外界刺激要求不一致的反應(yīng),不知道正確的方法或故意采取不恰當(dāng)?shù)男袨?2、事故致因理論,人失誤的分類(lèi),按照失誤的原因分類(lèi),隨機(jī)失誤由于人的行為或動(dòng)作的隨機(jī)性質(zhì)引起的人失誤,系統(tǒng)失誤由于系統(tǒng)的問(wèn)題或人的不正常狀態(tài)引起的失誤

22、；分兩種情況：工作任務(wù)的要求超出人的能力范圍；操作程序的問(wèn)題。,偶發(fā)失誤偶然的過(guò)失行為，一些設(shè)計(jì)者管理者難以預(yù)料的意外行為。,2、事故致因理論,按照失誤的表現(xiàn)形勢(shì)分類(lèi),遺漏或遺忘,做錯(cuò)弄錯(cuò)，調(diào)整錯(cuò)誤，弄顛倒，沒(méi)按要求操作，沒(méi)按規(guī)定時(shí)間操作，無(wú)意識(shí)的動(dòng)作，不能操作,進(jìn)行規(guī)定以外的動(dòng)作,2、事故致因理論,按照人失誤發(fā)生的階段分類(lèi),設(shè)計(jì)失誤設(shè)計(jì)過(guò)程中的人失誤，設(shè)計(jì)計(jì)算錯(cuò)誤、方案錯(cuò)誤,操作失誤操作過(guò)程中的人失誤，基本種類(lèi),制造失誤參數(shù)不符，用料錯(cuò)誤、圖紙不符,維修失誤錯(cuò)誤拆卸、安裝機(jī)器設(shè)備,檢查失誤漏檢不合格額零部件,存儲(chǔ)運(yùn)輸失誤漏檢不合格額零部件,2、事故致因理論,人失誤與自身能力,社會(huì)人應(yīng)該具有那

23、些能力,社交能力溝通能力、協(xié)作能力、禮儀常識(shí)、表達(dá)能力。,個(gè)人素質(zhì)知識(shí)儲(chǔ)備、實(shí)踐能力、創(chuàng)新能力、道德素養(yǎng)、自立能力。,其他能力高瞻遠(yuǎn)矚的眼光、堅(jiān)定不移的信念、積極樂(lè)觀(guān)的追求,安全人還應(yīng)該具有那些能力,生命至重的信念、明銳的觀(guān)察和感知能力、遇險(xiǎn)時(shí)的冷靜分析能力、對(duì)時(shí)局事態(tài)的判斷能力、積極勇敢的求生能力。,2、事故致因理論,影響個(gè)人能力的內(nèi)部因素,硬件狀態(tài),生理狀態(tài),身體狀態(tài),病理狀態(tài),生物節(jié)律,體重身高視力聽(tīng)了觸覺(jué),疾病精神異常等,藥理狀態(tài),藥物作用,心理狀態(tài)恐慌、焦慮、過(guò)于自信、憂(yōu)傷、頭腦發(fā)熱、作業(yè)環(huán)境影響下的其他心理,軟件狀態(tài)技能熟練程度，以規(guī)則行動(dòng)能力及知識(shí)水平,2、事故致因理論,影響個(gè)人

24、能力的外部因素,建筑學(xué)特征空間布局，空間大小，設(shè)備尺寸等,環(huán)境的質(zhì)量溫度、濕度、粉塵、噪聲等,勞動(dòng)與休息符合人的生物節(jié)律,人際關(guān)系避免孤立獨(dú)處、行動(dòng)單一等,福利待遇人的身心發(fā)展,工作性質(zhì)難度、強(qiáng)度、要求、繁復(fù)等,人機(jī)接口人機(jī)匹配、標(biāo)記信息、安全設(shè)施,2、事故致因理論,常見(jiàn)不安全行為,操作錯(cuò)誤、忽視警告,造成安全裝置失效,使用不安全設(shè)備，臨時(shí)使用不牢固的設(shè)施，使用無(wú)安全裝置的設(shè)備。,手代替工具操作,冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)場(chǎng)所,攀、坐不安全位置（如平臺(tái)護(hù)欄、汽車(chē)擋板、吊車(chē)吊鉤）,在必須使用個(gè)人防護(hù)用品用具的作業(yè)或場(chǎng)合中忽視其作用,不安全裝束,2、事故致因理論,常見(jiàn)不安全心理,僥幸心理。“就這一次，不會(huì)發(fā)生什

25、么問(wèn)題”、“不會(huì)那么巧，災(zāi)難不會(huì)落到我頭上”,好奇心理。任憑好奇心和某種感情驅(qū)使做出某種舉動(dòng)，是一定會(huì)出事的。,習(xí)慣心理。好動(dòng)不好靜，自以為：總是這么干的，從沒(méi)有出過(guò)事故。,情緒波動(dòng)心理。有時(shí)因得意而充滿(mǎn)激情，有時(shí)又因失意而悲觀(guān)失望。,逞能心理。喜歡表現(xiàn)自我，盲目自信，遇到異常現(xiàn)象，仍自信以往的“經(jīng)驗(yàn)”。,厭倦心理。普遍職業(yè)心理問(wèn)題。,2、事故致因理論,1）威格里斯沃思模型,在生產(chǎn)操作過(guò)程中，各種各樣的信息不斷地作用于操作者的感官，給操作者以“刺激”。若操作者能對(duì)刺激作出正確的響應(yīng)，事故就不會(huì)發(fā)生；反之，如果錯(cuò)誤或不恰當(dāng)?shù)仨憫?yīng)了一個(gè)刺激（人失誤），就有可能出現(xiàn)危險(xiǎn)。,2、事故致因理論,威格里斯

26、沃思事故模型,2、事故致因理論,2）瑟利模型,把事故的發(fā)生過(guò)程分為危險(xiǎn)出現(xiàn)和危險(xiǎn)釋放兩個(gè)階段，這兩個(gè)階段各自包括一組類(lèi)似人的信息處理過(guò)程，即知覺(jué)、認(rèn)識(shí)和行為響應(yīng)過(guò)程。在危險(xiǎn)出現(xiàn)階段，如果人的信息處理的每個(gè)環(huán)節(jié)都正確，危險(xiǎn)就能被消除或得到控制；反之，只要任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題，就會(huì)使操作者直接面臨危險(xiǎn)。,2、事故致因理論,瑟 利 模 型,2、事故致因理論,六 個(gè) 問(wèn) 題,危險(xiǎn)出現(xiàn)有警告嗎可感知的異常,感覺(jué)到了這種警告嗎主觀(guān)能力外部影響,認(rèn)識(shí)到了這種警告嗎,知道如何避免危險(xiǎn)嗎,決定采取行動(dòng)嗎,能夠避免危險(xiǎn)嗎,2、事故致因理論,3）勞倫斯模型,針對(duì)金礦企業(yè)以人失誤為主因的事故模型，對(duì)一般礦山企業(yè)和其他

27、企業(yè)中比較復(fù)雜的事故情況也普遍適用。,勞倫斯模型適用于類(lèi)似礦山生產(chǎn)的多人作業(yè)生產(chǎn)方式。,2、事故致因理論,勞 倫 斯 模 型,2、事故致因理論,初期警告對(duì)于生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)的某人（行為人）來(lái)說(shuō)，關(guān)于危險(xiǎn)出現(xiàn)的信息。,接受警告失誤不足以引起注意、外界干擾分散了注意、本身沒(méi)有注意,初期 警告,警告 反應(yīng),識(shí)別警告失誤,警告反應(yīng)失誤,二次警告,接受警告失誤,管 理 失 誤,no,識(shí)別警告失誤缺乏經(jīng)驗(yàn)知識(shí),警告反應(yīng)失誤麻痹大意、置之不理，估計(jì)不足、判斷失誤,二次警告行為人向他人發(fā)出警告,2、事故致因理論,動(dòng)態(tài)變化理論,1）擾動(dòng)起源事故理論,將事故看做由事件鏈中的擾動(dòng)開(kāi)始，以傷害或損害為結(jié)束的過(guò)程。這種事故理論

28、也叫做“p理論”。,將生產(chǎn)活動(dòng)看做是一個(gè)自覺(jué)或不自覺(jué)地指向某種預(yù)期的或意外的結(jié)果的事件鏈，它包含生產(chǎn)系統(tǒng)元素間的相互作用和變化著的外界的影響。,2、事故致因理論,2、事故致因理論,2）變化失誤理論,約翰遜認(rèn)為：事故是由意外的能量釋放引起的，這種能量釋放的發(fā)生是由于管理者或操作者沒(méi)有適應(yīng)生產(chǎn)過(guò)程中物的或人的因素的變化，產(chǎn)生了計(jì)劃錯(cuò)誤或人為失誤,2、事故致因理論,2、事故致因理論,1、事故與人的關(guān)系,(一)性格與事故的關(guān)系,性格是指人在生活過(guò)程中所形成的對(duì)現(xiàn)實(shí)的穩(wěn)定的態(tài)度以及與之相適應(yīng)的習(xí)慣化了的行為方式。,2、事故致因理論,人對(duì)信息處理的影響因素,1、事故與人的關(guān)系,具有事故傾向性的性格特征主要

29、有： 攻擊性性格，妄自尊大。驕傲自滿(mǎn)，喜歡冒險(xiǎn)、挑釁，爭(zhēng)強(qiáng)好勝，不采納別人意見(jiàn)。 性情孤僻。這種人固執(zhí)己見(jiàn)，心胸狹窄，對(duì)人冷漠，人際關(guān)系不好。 性情不穩(wěn)定。這種人易受情緒感染、支配，容易沖動(dòng)受情緒影響長(zhǎng)時(shí)間不能平靜。 抑郁型性格。這類(lèi)入主導(dǎo)心境抑郁、浮跺不安，由于長(zhǎng)期心境悶悶不樂(lè)。精神不振，導(dǎo)致大腦皮層不能建立良好的興奮灶，干什么事情都引不起興趣，很容易出事故。,2、事故致因理論,馬虎型性格。這種人對(duì)待工作往往馬虎、敷衍、粗心。這種性格常是引起事故的直接原因。 輕率型性格。這種人在緊急或困難條件下可表現(xiàn)出驚慌失措、優(yōu)柔寡斷或輕率決定、魯莽行事。 遲鈍型性格。具有這種性格的人感知、思維或運(yùn)動(dòng)遲鈍

30、，不愛(ài)活動(dòng)。懶惰。出于在工作中反應(yīng)遲鈍、無(wú)所用心。 膽怯型件格。有這種性格的人，懦弱、膽怯、沒(méi)有主見(jiàn)。由于遇事愛(ài)退縮，不敢堅(jiān)持原則，人云亦云，不辨是非，不負(fù)責(zé)任，因此，在某些特定情況下，也很容易發(fā)生事故。,1、事故與人的關(guān)系,2、事故致因理論,1、事故與人的關(guān)系,(二)事故與心理狀態(tài)的關(guān)系,認(rèn)識(shí)過(guò)程感覺(jué)、知覺(jué)、記憶、想像、思維 情感過(guò)程滿(mǎn)意或不滿(mǎn)意、愉快或不愉快的 態(tài)度體驗(yàn) 意志過(guò)程自覺(jué)地確定目標(biāo)并力求加以實(shí)現(xiàn) 的心理過(guò)程,2、事故致因理論,1、事故與人的關(guān)系,感覺(jué)、知覺(jué)與安全,感覺(jué)是客觀(guān)事物直接作用于人的感覺(jué)器官，在人腦中所產(chǎn)生的對(duì)事物的個(gè)別屬性的反映。,人的感覺(jué)基本上可分為兩類(lèi)： 一是來(lái)自

31、外部感官的，如視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、嗅覺(jué)、味覺(jué)和皮膚覺(jué)，稱(chēng)為外部感覺(jué)； 二是來(lái)自身體內(nèi)部感官的如運(yùn)動(dòng)覺(jué)、平衡覺(jué)、痛覺(jué)、疲勞覺(jué)、饑俄覺(jué)、渴覺(jué)等，稱(chēng)為內(nèi)部感覺(jué)。,2、事故致因理論,1、事故與人的關(guān)系,知覺(jué)是客觀(guān)事物直接作用于人的感覺(jué)器官后，人腦對(duì)客觀(guān)事物整體的反映。,對(duì)物的知覺(jué) 空間知覺(jué)。它反映物體的形狀、大小、深度、方位等。 時(shí)間知覺(jué)。它反映客觀(guān)現(xiàn)象的持續(xù)性、順序性和速度。 運(yùn)動(dòng)知覺(jué)。它反映物體的空間位移和位移的快慢。,社會(huì)知覺(jué)是人們對(duì)人的知覺(jué)。 對(duì)個(gè)人的知覺(jué)。人們通過(guò)對(duì)一個(gè)人的外表和語(yǔ)言來(lái)認(rèn)識(shí)這個(gè)人的心理特點(diǎn)和品性。 人際知覺(jué)。 自我知覺(jué)。 覺(jué)常容易出差錯(cuò)。人們帶著情感成分對(duì)人與人之間關(guān)系進(jìn)行認(rèn)識(shí)。,2

32、、事故致因理論,1、事故與人的關(guān)系,知覺(jué)的選擇性,人只是對(duì)少數(shù)刺激知覺(jué)得很清楚，而對(duì)其余的刺激知覺(jué)得比較模糊。這種特性稱(chēng)為知覺(jué)的選擇性。知覺(jué)得特別清楚的部分稱(chēng)為知覺(jué)的對(duì)象，知覺(jué)得比較模糊的部分稱(chēng)為知覺(jué)的背景。,2、事故致因理論,1、事故與人的關(guān)系,知覺(jué)的理解性,2、事故致因理論,1、事故與人的關(guān)系,【案例】孔子的一位學(xué)生在煮粥時(shí)，發(fā)現(xiàn)有骯臟的東西掉進(jìn)鍋里去了。他連忙用湯匙把 它撈起來(lái)，正想把它倒掉時(shí)，忽然想到，一粥一飯都來(lái)之不易啊。于是便把它吃了。剛巧孔子走進(jìn)廚房，以為他在偷食，便教訓(xùn)了那位負(fù)責(zé)煮食的同學(xué)。經(jīng)過(guò)解釋?zhuān)蠹也呕腥淮笪颉？鬃雍芨锌恼f(shuō)：我親眼看見(jiàn)的事情也不確實(shí)，何況是道聽(tīng)途聽(tīng)呢？,2、事故致因理論,1、事故與人的關(guān)系,人產(chǎn)生不安全行為的感知覺(jué)原因,警告信息缺乏足夠的誘引效應(yīng)，即信息缺乏吸引操作者的注意轉(zhuǎn)移的效應(yīng)。,感知的滯后效應(yīng)。,判別失誤。,知覺(jué)能力缺陷。由于操作者感覺(jué)通道有缺陷不能全面感知知覺(jué)對(duì)象的本質(zhì)特征。,信息歪曲和遺漏。,錯(cuò)覺(jué)。,2、事故致因理論,1、事故與人的關(guān)系,2、事故致因理論,情緒、情感與安全,1、事故與人的關(guān)系,2、事故致因理論,情緒和情感是一種常見(jiàn)的心理現(xiàn)象