肺癌治療進(jìn)展

1、肺癌的治療進(jìn)展,定義肺癌是長(zhǎng)在支氣管上皮或肺泡上皮的癌癥。肺癌大多先發(fā)生在支氣管上皮。腫瘤的上皮細(xì)胞不正常生長(zhǎng)，并無(wú)限增生，使瘤塊堅(jiān)硬，并可向四周甚至全身擴(kuò)散。,肺癌的病因,吸煙（80%-90%肺癌與吸煙有關(guān)，約95%的SCLC歸因于吸煙，被動(dòng)吸煙增加肺癌風(fēng)險(xiǎn)） 大氣污染 室內(nèi)微小環(huán)境的污染 職業(yè)危害(石棉、氡、甲基乙醚、鉻、鎳、砷） 慢性肺部疾病 遺傳因素,分類(lèi),一、解剖學(xué)分類(lèi) 中央型肺癌：發(fā)生在段支氣管至主支氣管的癌腫,約占3/4,以鱗癌和小細(xì)胞癌多見(jiàn)。 周?chē)头伟?：發(fā)生在段支氣管以下的癌腫,約占1/4,以腺癌多見(jiàn)。 二、病理學(xué)分類(lèi): 小細(xì)胞肺癌: (15-20%) 非小細(xì)胞肺癌: (8

2、0-85%) 鱗癌 腺癌 大細(xì)胞癌 腺鱗癌 其它,肺癌各病理類(lèi)型特點(diǎn),中央型癌,周?chē)桶?細(xì)支氣管肺泡癌 （腺癌亞型）,40,30,25,15,40,35,35,15,15,咳嗽,呼吸困難,胸痛,咯血,體重減輕,全身虛弱,缺乏食欲,發(fā)熱,貧血,發(fā)生頻率(%),NSCLC診斷時(shí)的體征和癥狀,咳嗽,臨床表現(xiàn),上腔靜脈綜合征：腫瘤壓迫上腔靜脈，致頭頸部及患側(cè)上肢水腫，頸胸部靜脈擴(kuò)張。 霍納綜合征(Horners syndrome) 肺癌壓迫頸部交感神經(jīng)，引起患側(cè)眼瞼下垂，瞳孔縮小，眼球內(nèi)陷，患側(cè)面部及胸壁無(wú)汗。 潘寇綜合征(Pancoasts syndrome) 霍納綜合征的基礎(chǔ)上腫瘤侵及臂叢神經(jīng)，

3、造成以腋下為主，向上肢內(nèi)側(cè)放射的燒灼樣疼痛，夜間尤甚。,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,血行轉(zhuǎn)移,Ginsberg RJ, et al. Cancer: Principles and Practices of Oncology. 5th ed. 1997;858-911.,腦 (10-50%) 引流淋巴結(jié) 心包 肺 胸膜 肝臟 (35%) 腎上腺 (10-35%) 皮膚 骨骼 (30-40%),局部和遠(yuǎn)處擴(kuò)散,Adapted from DeVita VT, et al. Cancer: Principles 753-845.,肺癌的診斷,病理學(xué),痰細(xì)胞學(xué)：中心型陽(yáng)性率2/3，周邊型1/3，由氣管深處咳出的痰，標(biāo)本

4、新鮮，送檢應(yīng)達(dá)次以上） 支氣管鏡下活檢 CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢 B超引導(dǎo)下鎖骨上腫大淋巴結(jié)和胸膜活檢 縱隔鏡、胸腔鏡（VATS）活檢,肺癌的氣管鏡所見(jiàn),CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢,癌標(biāo)志物的檢測(cè),鱗癌：鱗癌抗原(SCC)、細(xì)胞角蛋白19片段（CYFRA2l-l） 腺癌：癌胚抗原(CEA) ，糖類(lèi)抗原125（CA125） 小細(xì)胞肺癌：神經(jīng)特異性烯醇化酶(NSE)、胃泌素釋放肽前體(ProGRP),Tx,T1,T2,T3,T4,N,Nx 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況無(wú)法判斷 N0 無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 N1 同側(cè)支氣管、肺門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 N2 同側(cè)縱隔、隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 N3 對(duì)側(cè)縱隔、肺門(mén)，同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌、鎖骨

5、上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。,M,TNM分期,0期：Tis（原位癌）N0M0 I期：T1-2aN0M0 II期：T2bN0M0 T1-2N1M0 T3N0M0 IIIA期：T3N1M0 T1-3N2M0 T4N0-1M0 IIIB期：T4N2M0 任何TN3M0 IV期：任何T任何NM1,SCLC分期,局限期：腫瘤局限于一側(cè)胸部，包括同側(cè)鎖骨上或前斜角肌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 5年生存率10%， mOS 18-20個(gè)月 廣泛期：病變超出局限期 5年生存率2%， mOS 8-12個(gè)月,SCLC分期治療,局限期 T1-2N0M0：手術(shù)+術(shù)后化療（術(shù)后病理N陽(yáng)性者放化療），術(shù)后預(yù)防性腦照射(PCI)。 超出T1-2N0M0

6、局限期：同步放化療，不能耐受者給予化療序貫放療，治療后CR者進(jìn)行PCI 廣泛期：化療為主的綜合治療 化療方案：EP（依托泊苷+順鉑）、IP（伊立替康+順鉑）、AP（氨柔比星+順鉑） 6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)者換方案，6個(gè)月后復(fù)發(fā)者可用原方案,NSCLC分期治療,I期：手術(shù)或放療，高危因素者：術(shù)后輔助化療 II期：手術(shù)+輔助化療4周期或根治性放療,NSCLC分期治療,IIIA期 T3N1M0： 手術(shù)+輔助化療 ，如術(shù)后病理為N2應(yīng)術(shù)后化療+序貫放療 T1-3N2M0 ：根治性同步化放療 T4N0-1M0： （1）同側(cè)不同肺葉內(nèi)存在結(jié)節(jié)或其它可完全切除者：手術(shù)+輔助化療 （2）不可切除者：根治性同步化放療,N

7、SCLC分期治療,IIIB期：根治性同步化放療后鞏固化療2程 IV期： 孤立性轉(zhuǎn)移的期： 孤立性腦M而肺部病變可切除者：腦部病變手術(shù)+全腦放療，胸部病變按分期原則治療。 孤立性腎上腺M(fèi)而肺部病變可切除者：腎上腺病變可手術(shù)切除，胸部病變按分期原則治療。 對(duì)側(cè)肺葉的孤立結(jié)節(jié)，如均可根治：分別按2個(gè)原發(fā)瘤各自分期治療。 其它不可切除者：化療或靶向治療，免疫治療，細(xì)胞生物治療，必要時(shí)姑息放療,IV期NSCLC的內(nèi)科治療,ECOG評(píng)分01分：兩藥聯(lián)合化療貝伐單抗/恩度 ECOG評(píng)分2分：?jiǎn)嗡幓?EGFR敏感突變：EGFR-TKI一線(xiàn)治療 ALK基因重排陽(yáng)性：克唑替尼一線(xiàn)治療,化療,一線(xiàn)化療：客觀緩解率

8、( 25%-35%)、PFS(4-6個(gè)月)、中位生存期(8-10個(gè)月)、1年生存率(30%-40%)、2年生存率(10%15%) 順鉑/奈達(dá)鉑/卡鉑/洛鉑與以下任一藥物聯(lián)合均可: 紫杉醇(TP)、多西他賽(DP)、白蛋白結(jié)合紫杉醇、吉西他濱(GP)、長(zhǎng)春瑞濱(NP)、培美曲塞(AP)、替吉奧(SP) 各方案的療效基本相同 GP是鱗癌優(yōu)選方案；AP用于非鱗癌，毒性較低,化療聯(lián)合靶向治療,貝伐單抗（阻斷血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，VEGF）：非鱗癌且最近無(wú)咯血史，聯(lián)合化療約增加3個(gè)月PFS。 恩度（血管內(nèi)皮抑素）：聯(lián)合化療增加約3個(gè)月PFS 西妥昔單抗（針對(duì)表皮生長(zhǎng)因子受體）：因獲益輕微， 增加毒性，已被2

9、015版指南刪除。,維持治療,貝伐單抗 恩度 培美曲塞 吉西他濱 多西他塞 基因敏感突變者給予口服靶向維持,靶向治療,EGFR敏感突變（50%）：21、19、18外顯子及20外顯子的S768i突變 20外顯子插入及T790M突變?yōu)槟退幫蛔?TKI一線(xiàn)治療ORR 80%，PFS 13個(gè)月，OS 19.3-35.5個(gè)月 ?？颂婺幔翘婺?， 厄洛替尼，阿法替尼（AZD9291，T790M突變亦可用）。 KRAS突變（腺癌存在25%）：與EGFR突變互斥，提示使用EGFR-TKI無(wú)效。,靶向治療,克唑替尼（ALK、ROS1、MET突變） 一線(xiàn)治療ORR（70%），PFS 7-12個(gè)月 ALK基因重排

10、陽(yáng)性（2%-7%），通常與EGFR突變互斥。,間插治療,EGFR敏感突變者化療間插靶向治療 化療后的第 8 天起，間斷使用靶向藥物。 PFS 16.8個(gè)月 VS 6.9 個(gè)月，mOS31.4 個(gè)月 VS 20.6 個(gè)月。 但方案設(shè)計(jì)存在缺陷，間插模式還不成熟。,免疫治療,納武單抗（Nivolumab）：抑制程序性死亡（PD-1）受體，提高抗腫瘤免疫力。 nivolumab：化療期間或疾病進(jìn)展時(shí)應(yīng)用 mOS：非鱗癌：12.2個(gè)月VS多西他賽者9.4個(gè)月 鱗癌：9.2個(gè)月VS多西他賽6.0個(gè)月 對(duì)PD-L1表達(dá)豐富者，效果更好。,二線(xiàn)治療,培美曲塞 多西他賽 阿法替尼 Nivolumab 色瑞替尼（ALK和IGF-1受體）：使用克唑替尼進(jìn)展的ALK重排患者。,NSCLC的中醫(yī)藥治療原則,盡早應(yīng)用，全程參與。 圍手術(shù)期：益氣扶正，提高手術(shù)耐受，促術(shù)后康復(fù)。 圍放療期：益氣養(yǎng)陰，減毒增效，提高放療耐受。 圍化療期：益氣扶正，減毒增效，提高化療耐受。 靶向治療：扶正祛邪，減毒增效，延緩耐藥。 隨訪(fǎng)觀察期：祛邪扶正，抑瘤、防復(fù)發(fā)。 終末期：扶正為主