Takotsubo心肌病

1、精品文檔舞會后發(fā)生Takotsubo心肌?。翰±龍蟾鎭碜裕横t(yī)脈通 2011-11-07 有212次閱讀 分享(1) Takotsubo心肌病（TCM）又稱為壓力誘導(dǎo)的心肌病，本病十分罕見。對TCM的報導(dǎo)在過去的幾十年里有所增加。本病與ST段抬高性心肌梗死（STEMI）相似，且有1.7%2.2%急性冠脈綜合征病人患有TCM 1, 2。 胸痛癥狀通常伴有（情緒或身體）應(yīng)激狀態(tài)、心電圖（ECG）改變（ST段抬高，T波倒置或二者兼?zhèn)洌┮约靶募?biāo)志物的輕微改變 3。TCM與STEMI具有相似性，因此在伴有本病癥狀、且處于溶栓時間窗內(nèi)的患者可能會接受不必要的溶栓治療。本文將報導(dǎo)一例TCM女性患者，她在參加

2、舞會后表現(xiàn)出了癥狀。幸運的是，該患者前來就診時并未滿足溶栓指征，故未予溶治療。 病例報告 患者, 女性69歲，系高加索。該患者患有高脂血癥，并于12小時前發(fā)生胸前區(qū)中央續(xù)性嚴(yán)重疼痛，疼痛呈非放射性，隨后來急診就診?；颊甙l(fā)病前曾參加了2小時的舞會，舞會結(jié)束60分鐘后突然出現(xiàn)疼痛，此外無其它明顯癥狀。該患者曾成功戒煙，現(xiàn)每日服用阿司匹林和普伐他汀?；颊甙l(fā)病時心率為60次/分（節(jié)律規(guī)整），血壓為120/70 mmHg。體格檢查結(jié)果完全正常。經(jīng)心電圖檢查發(fā)現(xiàn)I、II、aVF、V5和V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，但未滿足冠狀動脈栓塞標(biāo)準(zhǔn)（圖1）。圖1 心電圖 隨后立即給予患者負(fù)荷劑量阿司匹林和氯吡格雷、硝酸甘油以

3、及負(fù)荷劑量依那肝素?；颊咭归g被收入冠心病監(jiān)護病房治療。其肌鈣蛋白T檢測結(jié)果僅顯示輕度增高，為0.53 nmol/L。經(jīng)胸壁超聲心動檢查發(fā)現(xiàn)，在左心室心尖部可探及中等大小的動脈瘤，心尖部室壁運動功能中重度減低（圖2、圖3），未見附壁血栓。圖2 超聲心動圖圖3 超聲心動圖 患者左心室功能出現(xiàn)輕中度減退，射血分?jǐn)?shù)為35%45%。右心室和所有瓣膜功能均正常。遺憾的是，我院不具備有創(chuàng)性心臟檢查設(shè)備，且附近醫(yī)院也無法提供24小時經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）治療。次日早晨（入院后8小時），患者被轉(zhuǎn)送入地方醫(yī)院接受冠狀動脈造影檢查，結(jié)果顯示冠狀動脈形態(tài)正常（圖4、圖5），左心室功能中度障礙（射血分?jǐn)?shù) = 30%

4、）。經(jīng)心室造影檢查發(fā)現(xiàn)，心尖部和左心室下段于收縮末期出現(xiàn)動脈瘤（氣球樣）擴張（圖5、圖6和圖7）。據(jù)此診斷為TCM。圖4 冠狀動脈造影檢查圖5 冠狀動脈造影檢查圖6 心室造影檢查圖7 心室造影檢查 針對嗜鉻細(xì)胞瘤的檢查結(jié)果均為陰性，且無心肌炎證據(jù)。隨后按心力衰竭對患者進(jìn)行治療，所用藥物除先前用藥外、還包括雷米普利、比索洛爾和依普利酮。患者住院期間病情穩(wěn)定，未見任何明顯TCM并發(fā)癥?；颊哂?0日后出院，并在家中服用與入院時相同的藥物。8周后患者前來門診復(fù)查，超聲結(jié)果完全正常。 討論 經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)患者左心室功能不全累及心尖部、而并未累及左心室基底部，且冠狀動脈造影檢查未見血管狹窄病變；因此，我們認(rèn)為

5、該患者屬于TCM。TCM又稱為心碎綜合征，屬于心肌病范疇；來自日本的Sato與其同事于1990年首次對本病進(jìn)行了報導(dǎo) 4。本病的命名與一種日本捕章魚壺有關(guān)。本病特點為發(fā)病短暫，其臨床表現(xiàn)和心電檢查結(jié)果與急性心肌梗死（MI）相似，主要累及絕經(jīng)后女性（在所有患者中占88.8%）5?；颊咄ǔ０l(fā)生胸痛，而后者恰為急性冠脈綜合征的典型表現(xiàn)。在多數(shù)患者中，其發(fā)病癥狀多由情緒或身體應(yīng)激所致（如劇烈爭吵、喪失配偶、自然災(zāi)難、法理問題、事故、手術(shù)、于急診科就診或用藥不當(dāng)?shù)龋?。在1/3本病患者中可無應(yīng)激誘因 6。本病患者于發(fā)病前曾參加舞會，未見誘發(fā)本病的精神因素。 Lyon及其同事的假說認(rèn)為，TCM是高濃度兒茶

6、酚胺作用于心室肌的直接結(jié)果 7。大量去甲腎上腺素具有負(fù)性肌力作用，并可改變心室肌細(xì)胞2-腎上腺素受體信號通路，受體可由與Gs蛋白偶聯(lián)轉(zhuǎn)變?yōu)榕cGi蛋白偶聯(lián)。心臟局部功能下降的原因為有更多的-腎上腺素受體表達(dá)于心尖部心肌。當(dāng)去甲腎上腺素水平恢復(fù)正常以后，上述作用則可被逆轉(zhuǎn)；這能夠解釋為何左心室功能和心尖壁運動可在急性發(fā)病數(shù)日至數(shù)周后恢復(fù)正常 7。心電圖檢查結(jié)果可見ST段抬高、T波倒置或二者兼?zhèn)洹波發(fā)生動態(tài)性和廣泛性倒置為TCM的最常見表現(xiàn)，亦有報導(dǎo)稱TCM患者可出現(xiàn)U波及QTc間期延長 8。Ogura與其同對一系列病例進(jìn)行回顧后發(fā)現(xiàn)，V4V6導(dǎo)聯(lián)ST段高電壓高于V1V3導(dǎo)聯(lián)、無病理性Q波、且下壁

7、導(dǎo)聯(lián)無相反改變可將本病與前壁MI區(qū)分開來，上述指標(biāo)具有較高的敏感性與特異性 9。 心肌壞死標(biāo)志物僅有輕微升高。造影檢查顯示冠狀動脈無明顯的狹窄改變，且可見左心室心尖部呈氣球樣膨大。Karavidas與其同事還曾報導(dǎo)過變異型TCM，本病僅累及左心室基底部和中部，而心尖部形態(tài)完全正常 10。 經(jīng)胸壁超聲檢查是一種快速檢查方法，本法可用于觀察TCM特有的胸壁運動異常，尤其是左心室中部與心尖部運動不良或不能運動。 TCM的治療主要針對左心室收縮功能不全性心肌病，用藥包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、-受體阻滯劑和利尿劉。鈣通道阻滯劑和阿司匹林也作為推薦用藥。然而，上述藥物并不能顯著改善患者的療效及預(yù)后 11

8、。 在20%TCM患者中可出現(xiàn)并發(fā)癥 5，報導(dǎo)中曾出現(xiàn)的有：心動過速或心動過緩，左心室附壁血栓形成（LVMT），左心室流出道梗阻，左心衰竭，左心室游離壁破裂和心源性休克。也有關(guān)于二尖瓣反流的報導(dǎo) 12。這些并發(fā)癥均可危及患者生命，對于任何TCM患者均應(yīng)想到上述并發(fā)癥的可能性，在出現(xiàn)癥狀時要及時采取措施。 在TCM患者中，LVMT的發(fā)生率尚不清楚。在一項包含52名患者的研究中，Haghi與其同事發(fā)現(xiàn)了4例LVMT患者 13。該并發(fā)癥可見于疾病初發(fā)時，也可見于病程中的任何時間。與血小板增多癥患者相似，血清C反應(yīng)蛋白增高的患者形成血栓的風(fēng)險更高 13。曾有3例報導(dǎo)報告了血栓栓塞的發(fā)生，后者包括卒中、

9、一過性腦缺血發(fā)作和腎梗死 1416。根據(jù)文獻(xiàn)報導(dǎo)，抗凝治療應(yīng)持續(xù)至心壁運動障礙消失，這可能會有效治療心尖部血栓形成、并預(yù)防可能發(fā)生的栓塞性疾病 17。在患者射血分?jǐn)?shù)恢復(fù)正常后，無需應(yīng)用華法林進(jìn)行進(jìn)一步抗凝治療 18。 TCM患者的預(yù)后通常較好，90%以上患者可在48周內(nèi)完全恢復(fù)正常，有時可延長至1年才恢復(fù) 6。1%3.2%患者可死亡19。長期服用-受體阻滯劑可降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。 TCM的臨床表現(xiàn)與STEMI十分相似，患者也可在溶栓時間窗里前來就診，故有許多患者接受了不必要的溶栓治療，在不能立即進(jìn)行冠狀動脈造影的醫(yī)院中更是如此。這種非必要的溶栓治療往往使患者暴露于高度出血和不良反應(yīng)的風(fēng)險，且對患者完

10、全無益。同樣地，溶栓治療可能與TCM并發(fā)癥的發(fā)生率增高相關(guān)，但尚缺乏對照研究結(jié)果來支持這一觀點。遺憾的是，目前尚無可靠的診斷標(biāo)準(zhǔn)以區(qū)分TCM與STEMI，故無法避免非必要的溶栓治療。未來應(yīng)當(dāng)對此進(jìn)行深入研究。本病十分罕見，但病情嚴(yán)重；因此我們呼吁應(yīng)對每一例本病患者進(jìn)行報導(dǎo)，從而豐富與本病相關(guān)的文獻(xiàn)案例。在可能的情況下應(yīng)對所有TCM患者進(jìn)行多年隨訪，以獲得其長期預(yù)后信息。經(jīng)胸壁超聲檢查為便捷的非侵入檢查方法，TCM特有的心壁運動異常并不局限于單支冠狀動脈的分布范圍。對于那些在情緒應(yīng)激后出現(xiàn)STEMI癥狀的絕經(jīng)后女性患者而言，我們推薦在溶栓治療之前進(jìn)行經(jīng)胸壁超聲檢查，從而避免對TCM患者進(jìn)行不必要

11、的溶栓治療。 結(jié)論 TCM為罕見且病情嚴(yán)重的心肌病。雖然生活中的應(yīng)激事件通?？烧T發(fā)本病，但它并不是本病發(fā)病的必要條件。該患者在發(fā)病前曾進(jìn)行興趣活動（即跳舞）。因本病與STEMI十分相似，故許多患者接受了不必要的溶栓治療。未來還需要對該領(lǐng)域研究進(jìn)行深入報導(dǎo)。為避免對患者進(jìn)行非必需的溶栓治療，應(yīng)對其進(jìn)行精準(zhǔn)的基礎(chǔ)性PCI治療或緊急冠狀動脈造影。 參考文獻(xiàn) 1. Bybee KA, Prasad A, Barsness GW,et al.Rihal CS: Clinical characteristics and thrombolysis in myocardial infarction frame

12、 counts in women with transient left ventricular apical ballooning syndrome. Am J Cardiol. 2004 Aug 1;94(3):343-6. 2. Ito K, Sugihara H, Katoh S,et al. Assessment of Takotsubo (ampulla) cardiomyopathy using 99mTc-tetrofosmin myocardial SPECT-comparison with acute coronary syndrome. Ann Nucl Med 2003

13、, 17:115-122. 3. Kurisu S, Sato H, Kawagoe T,et al. Tako-tsubo-like left ventricular dysfunction with ST-segment elevation: a novel cardiac syndrome mimicking acute myocardial infarction. Am Heart J. 2002 Mar;143(3):448-55. 4. Fazal IA, Alfakih K, Walsh JT. Takotsubo cardiomyopathy. J R Soc Med 2007

14、 Dec,100(12):573-575. 5. Merchant EE, Johnson SW, Nguyen P,et al.Takotsubo cardiomyopathy: a case series and review of the literature. West J Emerg Med 2008, 9:104-111. 6. Gianni M, Dentali F, Grandi AM, Sumner G, Hiralal R, Lonn E. Apical ballooning syndrome or takotsubo cardiomyopathy: a systemati

15、c review. Eur Heart J. 2006 Jul;27(13):1523-9. 7. Lyon AR, Rees PS, Prasad S, Poole-Wilson PA, Harding SE: Stress (Takotsubo) cardiomyopathy-a novel pathophysiological hypothesis to explain catecholamine-induced acute myocardial stunning. Nat Clin Pract Cardiovasc Med 2008, 5:22-29. 8. Vivo RP, Krim

16、 SR, Hodgson J: Its a Trap! Clinical similarities and subtle ECG differences between Takotsubo cardiomyopathy and myocardial infarction. J Gen Intern Med 2008 Nov,23:1909-1913. 9. Ogura R, Hiasa Y, Takahashi T, et al.Yuba K, Hosokawa S, Kishi K, Ohtani R. Specific findings of the standard 12-lead EC

17、G in patients with Takotsubo cardiomyopathy: comparison with the findings of acute anterior myocardial infarction. Circ J. 2003 Aug;67(8):687-90. 10. Karavidas A, Arapi S, Fotiadis J, ,et al.A variant form of acute reversible cardiomyopathy: a case report. J Med Case Reports. 2008 Mar 7; 2:74. 11. F

18、azio G, Pizzuto C, Barbaro G, et al.Chronic pharmacological treatment in Takotsubo cardiomyopathy. Int J Cardiol 2008, 127:121-123. 12. Chandrasegaram MD, Celermajer DS, Wilson MK. Apical ballooning syndrome complicated by acute severe mitral regurgitation with left ventricular outflow obstruction:

19、a case report. J Cardiothorac Surg 2007, 2:14. 13. Haghi D, Papavassiliu T, Heggemann F, et al. Incidence and clinical significance of left ventricular thrombus in tako-tsubo cardiomyopathy assessed with echocardiography. QJM 2008, 101:381-386. 14. Snchez Flores M, Marcos Martn M, Cruz Gonzlez I, et

20、 al. Intraventricular thrombus associated with Tako-Tsubo syndrome in a patient with previous transient ischemic stroke. Med Clin (Barc). 2005 Jul 9;125(6):237. 15. Sasaki N, Kinugawa T, Yamawaki M, et al.Transient left ventricular apical ballooning in a patient with bicuspid aortic valve created a left ventricular thrombus leading to acute renal infarction. Circ J 2004, 68:1081-1083. 16. Grabowski A, Kilian J, Strank C, e