嬰兒時(shí)期重要的常見(jiàn)病-肺炎.ppt

1、肺 炎,肺炎（pneumonia）,嬰兒時(shí)期重要的常見(jiàn)病 我國(guó)住院小兒死亡的第一位原因 被衛(wèi)生部列為小兒四病防治之一 加強(qiáng)對(duì)本病的防治十分重要,定義,肺炎是指不同病原體或其他因素(如吸入羊水、油類(lèi)或過(guò)敏反應(yīng))等所引起的肺部炎癥,分類(lèi),目前無(wú)統(tǒng)一的分類(lèi)，常用的有以下幾種 病理分類(lèi) 病因分類(lèi) 病情分類(lèi) 病程分類(lèi) 臨床表現(xiàn)典型與否分類(lèi) 發(fā)生肺炎的地區(qū)進(jìn)行分類(lèi),病理分類(lèi),按病理累及的部位分為 大葉性肺炎 支氣管肺炎 間質(zhì)性肺炎 以支氣管肺炎最為多見(jiàn),病因分類(lèi),感染性肺炎 病毒性肺炎 呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒、巨細(xì)胞病毒和腸道病毒等 細(xì)菌性肺炎 肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎桿菌、

2、流感嗜血桿菌、大腸桿菌、軍團(tuán)菌等,病因分類(lèi),支原體肺炎 肺炎支原體所致 衣原體肺炎 沙眼衣原體、肺炎衣原體和鸚鵡熱衣原體 原蟲(chóng)性肺炎 卡氏肺囊蟲(chóng)(卡氏肺孢子蟲(chóng)) 真菌性肺炎 白色念珠菌、隱球菌、曲菌、組織胞漿菌、毛霉菌、球孢子菌等,病因分類(lèi),非感染性肺炎 吸人性肺炎 墜積性肺炎 嗜酸細(xì)胞性肺炎(過(guò)敏性肺炎)等,病程分類(lèi),急性肺炎：病程3個(gè)月,病情分類(lèi),輕癥肺炎 除呼吸系統(tǒng)外，其他系統(tǒng)僅輕微受累，無(wú)全身中毒癥狀 重癥肺炎 除呼吸系統(tǒng)外，其他系統(tǒng)亦受累，出現(xiàn)其他系統(tǒng)表現(xiàn)，全身中毒癥狀明顯，發(fā)生生命體征危險(xiǎn)，甚至發(fā)生生命體征危象,臨床表現(xiàn)典型與否分類(lèi),典型性肺炎 肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎桿菌

3、、流感嗜血桿菌、大腸桿菌肺炎等 非典型性肺炎 肺炎支原體、衣原體、軍團(tuán)菌、病毒性肺炎等 傳染性非典型肺炎 又稱(chēng)嚴(yán)重急性呼吸道綜合征（SARS），初步認(rèn)定為新型冠狀病毒引起,發(fā)生肺炎的地區(qū)進(jìn)行分類(lèi),社區(qū)獲得性肺炎(CAP) 指無(wú)明顯免疫抑制的患兒在院外或住院48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的肺炎 院內(nèi)獲得性肺炎(HAP) 指住院48小時(shí)后發(fā)生的肺炎,臨床上如病原體明確，按病因分類(lèi)，有助于指導(dǎo)治療 否則按病理分類(lèi),支氣管肺炎（bronchopneumonia）,小兒時(shí)期最常見(jiàn)的肺炎 2歲以?xún)?nèi)兒童多發(fā) 一年四季均可發(fā)病 多發(fā)生于冬春寒冷季節(jié)及氣候驟變時(shí) 室內(nèi)居住擁擠、通風(fēng)不良、空氣污濁、致病微生物較多易發(fā) 營(yíng)養(yǎng)不良、

4、佝僂病、先天性心臟病及低出生體重兒、免疫缺陷者均易發(fā),病因,病毒 細(xì)菌 肺炎支原體 衣原體 真菌 混合感染 病原體常由呼吸道入侵，少數(shù)經(jīng)血行入肺,病理,肺組織充血、水腫、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)為主 肺泡內(nèi)充滿滲出物，經(jīng)肺泡壁通道向周?chē)M織蔓延，呈點(diǎn)片狀炎癥灶 若病變?nèi)诤铣善?，可累及多個(gè)肺小葉或更廣泛 當(dāng)小支氣管、毛細(xì)支氣管發(fā)生炎癥時(shí)，可導(dǎo)致管腔部分或完全阻塞引起肺氣腫或肺不張,病理,不同病原造成的肺炎病理改變不同 細(xì)菌性肺炎以肺實(shí)質(zhì)受累為主 病毒性肺炎以間質(zhì)受累為主，亦可累及肺泡 臨床上支氣管肺炎與間質(zhì)性肺炎常同時(shí)并存,病理生理,主要變化是由于支氣管、肺泡炎癥引起通氣和換氣障礙，導(dǎo)致缺氧和CO2潴留，從

5、而造成一系列病理生理改變,呼吸功能不全,由于通氣和換氣障礙，氧進(jìn)入肺泡以及氧自肺泡彌散至血液均發(fā)生障礙，血液含氧量下降，動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)和動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)均降低致低氧血癥 當(dāng)SaO250gL時(shí)，則出現(xiàn)發(fā)紺,呼吸功能不全,肺炎早期，以通氣功能障礙為主，僅有缺氧，無(wú)明顯CO2潴留 為代償缺氧，呼吸和心率加快以增加每分鐘通氣量和改善通氣/血流比,呼吸功能不全,隨病情進(jìn)展，換氣功能?chē)?yán)重障礙，在缺氧的基礎(chǔ)上出現(xiàn)CO2潴留，此時(shí)PaO2和SaO2下降，PaCO2升高 當(dāng)PaO250mmHg時(shí)即為呼吸衰竭 為增加呼吸深度，以吸進(jìn)更多的氧，呼吸輔助肌也參加活動(dòng)，因而出現(xiàn)鼻翼扇動(dòng)和三凹征,酸堿

6、平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂,嚴(yán)重缺氧時(shí)，體內(nèi)需氧代謝障礙，無(wú)氧酵解增加，酸性代謝產(chǎn)物增加，加上高熱、進(jìn)食少、脂肪分解等因素，常引起代謝性酸中毒 CO2排出受阻，產(chǎn)生呼吸性酸中毒 嚴(yán)重者存在不同程度的混合性酸中毒,酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂,6月以上小兒，呼吸代償功能稍強(qiáng)，通過(guò)加深呼吸，加快排出CO2，可致呼吸性堿中毒，血pH變化不大，影響較小 6月以下小兒，代償能力較差，CO2潴留明顯，甚至發(fā)生呼吸衰竭,酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂,缺氧和CO2潴留導(dǎo)致腎小動(dòng)脈痙攣引起水鈉潴留 重癥肺炎缺氧時(shí)常有抗利尿激素(ADH)分泌增加，加上缺氧使細(xì)胞膜通透性改變、鈉泵功能失調(diào)，使Na+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，造成稀釋性低鈉血癥

7、,循環(huán)系統(tǒng),病原體和毒素侵襲心肌，引起心肌炎 缺氧肺小動(dòng)脈反射性收縮，肺循環(huán)壓力增高，右心負(fù)荷增加 肺動(dòng)脈高壓和中毒性心肌炎是誘發(fā)心衰的主要原因 重癥患兒常出現(xiàn)微循環(huán)障礙、休克甚至彌散性血管內(nèi)凝血(DIC),神經(jīng)系統(tǒng),缺氧和CO2潴留使血與腦脊液pH值降低，高碳酸血癥使腦血管擴(kuò)張、血流減慢、血管通透性增加，致使顱內(nèi)壓增加 嚴(yán)重缺氧腦細(xì)胞無(wú)氧代謝增加，乳酸堆積、ATP生成減少和Na+-K+離子泵轉(zhuǎn)運(yùn)功能障礙，引起腦細(xì)胞內(nèi)鈉、水潴留，形成腦水腫 病原體毒素作用亦可引起腦水腫,胃腸道功能紊亂,低氧血癥和病原體毒素可使胃腸粘膜糜爛、出血、上皮細(xì)胞壞死脫落，導(dǎo)致粘膜屏障功能破壞，使胃腸功能紊亂，出現(xiàn)腹瀉

8、、嘔吐，甚至發(fā)生中毒性腸麻痹、消化道出血,臨床表現(xiàn),嬰幼兒多見(jiàn)，起病多較急，發(fā)病前數(shù)日多先有上呼吸道感染 主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣促、肺部固定的中、細(xì)濕羅音,主要癥狀,發(fā)熱：熱型不定，新生兒、重度營(yíng)養(yǎng)不良患兒體溫可不升或低于正常 咳嗽：較頻繁，早期為刺激性干咳，極期咳嗽反而減輕，恢復(fù)期咳嗽有痰 氣促：多在發(fā)熱、咳嗽后出現(xiàn) 全身癥狀：精神不振、食欲減退、煩躁不安，輕度腹瀉或嘔吐,主要體征,呼吸增快：4080次分，可見(jiàn)鼻扇和三凹征 發(fā)紺：口周、鼻唇溝和指趾端發(fā)紺，輕癥無(wú)發(fā)紺 肺部羅音：早期不明顯，可有呼吸音粗糙、或減低，以后可聞及較固定的中、細(xì)濕羅音,重癥肺炎的表現(xiàn),呼吸系統(tǒng)：呼吸衰竭 循環(huán)系

9、統(tǒng)：中毒性心肌炎、心力衰竭 消化系統(tǒng)：中毒性腸麻痹、消化道出血 神經(jīng)系統(tǒng)：中毒性腦病,重癥肺炎呼吸系統(tǒng)的表現(xiàn),呼吸衰竭 按病變部位 周?chē)裕汉粑щy明顯 中樞性：呼吸節(jié)律改變 按血?dú)夥治?I型呼衰 II型呼衰,重癥肺炎循環(huán)系統(tǒng)的表現(xiàn),心力衰竭 1.呼吸加快60次/分 2.心率增快180次/分 3.突然極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色蒼白或發(fā)灰，指（趾）甲微血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng) 以上三項(xiàng)不能用發(fā)熱、肺炎本身和其它合并癥解釋者 4.心音低鈍、奔馬律，頸靜脈怒張 5.肝臟進(jìn)行性腫大 6.尿少或無(wú)尿，眼瞼或雙下肢水腫,重癥肺炎循環(huán)系統(tǒng)的表現(xiàn),中毒性心肌炎 表現(xiàn)煩躁、多汗、面色蒼白，心動(dòng)過(guò)速、心率不齊、心音低

10、鈍 心電圖改變（ST段壓低，T波低平，倒置）,重癥肺炎神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn),發(fā)生腦水腫時(shí)出現(xiàn)煩躁或嗜睡、意識(shí)障礙、前囟隆起、球結(jié)膜水腫 中毒性腦病 1. 煩躁、嗜睡，眼球上竄、凝視 2. 球結(jié)膜水腫，前囟隆起 3. 昏睡、昏迷、驚厥 4. 瞳孔改變：對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失 5. 呼吸節(jié)律不整 6. 有腦膜刺激征,重癥肺炎消化系統(tǒng)的表現(xiàn),中毒性腸麻痹時(shí)表現(xiàn)為嚴(yán)重腹脹、膈肌升高，呼吸困難加重，聽(tīng)診腸鳴音消失 重癥患兒還可消化道出血，嘔吐咖啡樣物，大便潛血陽(yáng)性或柏油樣便,其它表現(xiàn),彌散性血管內(nèi)凝血(DIC) 表現(xiàn)為血壓下降，四肢涼，脈速而弱，皮膚、粘膜及胃腸道出血,其它表現(xiàn),抗利尿激素異常分泌綜合征(SIAD

11、H) 表現(xiàn)為全身可凹陷性浮腫，血鈉130mmolL，血滲透壓270mOsmL，尿鈉20mmolL，血清抗利尿激素(ADH)增加 若ADH不升高可能為稀釋性低鈉血癥,重度社區(qū)獲得性肺炎評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),嬰幼兒 (1)腋溫38.5，(2)R70次/分(除外發(fā)熱、哭吵等因素影響)，胸壁吸氣性凹陷，鼻煽，紫紺，間歇性呼吸暫停，呼吸呻吟，(3)拒食 年長(zhǎng)兒 (1)腋溫38.5，(2)R50次/分(除外發(fā)熱、哭吵等因素影響)，鼻煽，紫紺，呼吸呻吟，(3)有脫水征象 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組,中華兒科雜志編輯委員會(huì).兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(試行) J .中華兒科雜志, 2007，45（2）:83-90.,并

12、發(fā)癥,膿胸：病變累及一側(cè)胸膜，表現(xiàn)為呼吸困難加重，患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限，語(yǔ)顫減弱，叩診濁音，呼吸音減弱 膿氣胸：肺臟邊緣的膿腫破裂與肺泡或小支氣管相通即造成膿氣胸 肺大皰：細(xì)支氣管管腔形成活瓣導(dǎo)致肺泡擴(kuò)大，破裂而形成肺大皰 其他：肺膿腫、化膿性心包炎、敗血癥等,輔助檢查,白細(xì)胞檢查 四唑氮藍(lán)試驗(yàn)(NBT) C反應(yīng)蛋白(CRP),病原學(xué)診斷,直接或間接獲得病原體，在確診感染性疾病是一個(gè)重要依據(jù) 精確的病原學(xué)分析不僅是確診依據(jù)，也是合理選擇治療方案的基礎(chǔ),病原學(xué)檢查,病原檢測(cè)的發(fā)展方向 標(biāo)本采集 途徑盡可能無(wú)創(chuàng) 盡可能避免污染 檢測(cè)方法 快速 準(zhǔn)確,標(biāo)本采集,無(wú)創(chuàng) 痰液 氣管抽吸物,有創(chuàng) 血液 胸水

13、經(jīng)纖維支氣管鏡的保護(hù)性毛刷技術(shù)(PSB) 支氣管肺泡灌洗技術(shù)(BALP) 環(huán)甲膜穿刺灌洗 肺組織活檢,檢測(cè)方法,病原涂片檢測(cè) 病原培養(yǎng)分離 免疫學(xué)檢查 分子生物學(xué) 其它,兒童社區(qū)獲得性肺炎病原特異性診斷方法,病原培養(yǎng)分離 免疫學(xué)特異性抗原和抗體檢測(cè) 應(yīng)用聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)技術(shù)對(duì)病原特異性基因片斷進(jìn)行檢測(cè)，這是目前直接檢測(cè)病原的較好方法，對(duì)于許多生長(zhǎng)周期長(zhǎng)、培養(yǎng)條件高的病原如病毒、衣原體、支原體、軍團(tuán)菌、結(jié)核分枝桿菌以及百日咳桿菌等是較實(shí)用的方法 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組,中華兒科雜志編輯委員會(huì).兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(試行)(下) .中華兒科雜志,2007,45:223-230,細(xì)

14、菌培養(yǎng)和涂片,采取氣管吸取物、肺泡灌洗液、胸水、膿液和血標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)和鑒定，同時(shí)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)是明確致病菌最標(biāo)準(zhǔn)的方法 初篩可作涂片染色鏡檢,細(xì)菌其他檢查,測(cè)定肺炎球菌多糖抗原和葡萄球菌磷壁酸抗體 凝集試驗(yàn)為目前診斷軍團(tuán)菌的簡(jiǎn)易方法 鱟珠溶解物試驗(yàn)可檢測(cè)革蘭陰性菌內(nèi)毒素,細(xì)菌其他檢查,核酸分子雜交技術(shù) 聚合酶鏈反應(yīng)(PCR) DNA芯片 氣相色譜技術(shù) 其他分子生物學(xué)診斷方式 限制性長(zhǎng)度多態(tài)分析（RFLP) PCR單鏈構(gòu)想多態(tài)性分析（PCR-SSCP） DNA直接測(cè)序法 轉(zhuǎn)錄介導(dǎo)的擴(kuò)增系統(tǒng)(TMA) 鏈接酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（LCR） 鏈置換擴(kuò)增（SDA）,病毒,病毒分離和血清學(xué)試驗(yàn) 取氣管吸取物、肺泡灌

15、洗液接種于敏感的細(xì)胞株，進(jìn)行病毒分離，是診斷病毒性病原體的金標(biāo)準(zhǔn) 急性期和恢復(fù)期(14天后)采取雙份血清測(cè)定特異性IgG抗體水平，若抗體升高4倍為陽(yáng)性 病毒分離和檢測(cè)雙份血清滴度的結(jié)果可靠，為回顧性診斷,病毒,檢測(cè)抗原：采取咽拭子、鼻咽分泌物、氣管吸取物或肺泡灌洗液使用病毒特異性抗體(包括單克隆抗體)采用免疫熒光技術(shù)、免疫酶法或放射免疫法可發(fā)現(xiàn)特異性病毒抗原 檢測(cè)抗體：血清IgM特異性病毒抗體出現(xiàn)較早(最早24天出現(xiàn))，消失較快 為快速診斷,病毒,核酸分子雜交技術(shù)或聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)快速診斷方法 PCR技術(shù)的敏感性很高，但易于污染而出現(xiàn)假陽(yáng)性，要求較高的實(shí)驗(yàn)室條件,肺炎支原體(MP),冷凝

16、集試驗(yàn)1：64有參考價(jià)值，該試驗(yàn)為非特異性，為過(guò)篩試驗(yàn) 特異性診斷包括補(bǔ)體結(jié)合抗體檢測(cè)或特異性IgM和IgG抗體測(cè)定或MP分離培養(yǎng) 基因探針及PCR技術(shù)檢測(cè)MP的特異性高，敏感性強(qiáng)，但應(yīng)避免污染,衣原體,分為沙眼衣原體(CT)、肺炎衣原體(CP)和鸚鵡熱衣原體 細(xì)胞培養(yǎng)用于診斷CT和CP 直接免疫熒光或姬姆薩染色法可檢查CT 其他方法有酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)、放射免疫電泳法檢測(cè)雙份血清特異性抗體或抗原、核酸探針及PCR技術(shù)檢測(cè),兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(試行)(下),病原包括細(xì)茵、病毒、支原體、衣原體、真菌、原蟲(chóng)等 病毒是嬰幼兒社區(qū)獲得性肺炎很常見(jiàn)的病原 單純病毒病原在小兒社區(qū)獲得性肺炎中占143

17、5% 對(duì)所有18個(gè)月齡以下嬰兒均應(yīng)取鼻咽抽吸物進(jìn)行病毒抗原快速檢測(cè)或(和)病毒分離 提倡多病原聯(lián)合檢測(cè)，以明確我國(guó)小兒社區(qū)獲得性肺炎病原構(gòu)成譜 即使在發(fā)達(dá)國(guó)家，仍有2060%病例病原不明 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組,中華兒科雜志編輯委員會(huì).兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(試行)(下) .中華兒科雜志,2007,45:223-230 British Thoracic Society of Standards of Care. Thorax, 2002, 57:i1-24.,影響病原檢測(cè)結(jié)果的因素,年齡與季節(jié) 檢測(cè)技術(shù)的敏感性、特異性、判定標(biāo)準(zhǔn)的非同一性 地域、年代、環(huán)境和社會(huì)經(jīng)濟(jì) 檢測(cè)期間存在某種

18、病原的流行等 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組,中華兒科雜志編輯委員會(huì).兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(試行)(上).中華兒科雜志,2007,45:83-90,X線檢查,早期肺紋理增強(qiáng)，透光度減低 以后兩肺下野、中內(nèi)帶出現(xiàn)大小不等的點(diǎn)狀或小片絮狀影，或融合成片狀陰影 肺氣腫、肺不張或伴膿胸、膿氣胸或肺大泡者則有相應(yīng)的X線改變,正常胸片,支氣管肺炎,大葉性肺炎,間質(zhì)性肺炎,膿胸,肺膿腫,診斷,支氣管肺炎的診斷比較簡(jiǎn)單 一般有發(fā)熱、咳嗽、呼吸短促的癥狀 肺部聽(tīng)到中、細(xì)羅音或X線有肺炎改變均可診斷,診斷,確診支氣管肺炎后應(yīng)進(jìn)一步了解可能的病原體 反復(fù)發(fā)作者，應(yīng)盡可能明確導(dǎo)致反復(fù)感染的原發(fā)疾病或誘因，如原發(fā)或

19、繼發(fā)性免疫缺陷病、呼吸道局部畸形或結(jié)構(gòu)異常、支氣管異物、先天性心臟病、營(yíng)養(yǎng)性障礙和環(huán)境因素等 注意有否并發(fā)癥,鑒別診斷,應(yīng)與以下疾病鑒別 急性支氣管炎 一般不發(fā)熱或低熱，全身狀況好，以咳嗽為主要癥狀，肺部可聞及干、濕羅音，多不固定，隨咳嗽而改變 X線示肺紋理增多、排列紊亂 若鑒別困難則按肺炎處理,鑒別診斷,支氣管異物 有異物吸人史，突然出現(xiàn)嗆咳，可有肺不張和肺氣腫 但有的病程遷延，有繼發(fā)感染則類(lèi)似肺炎或合并肺炎，需注意,鑒別診斷,支氣管哮喘 嬰幼兒和兒童哮喘可無(wú)明顯喘息發(fā)作，主要表現(xiàn)為持續(xù)性咳嗽，X線示肺紋理增多、排列紊亂和肺氣腫，易與本病混淆 患兒具有過(guò)敏體質(zhì)，肺功能激發(fā)和舒張?jiān)囼?yàn)有助于鑒別

20、,鑒別診斷,肺結(jié)核 一般有結(jié)核接觸史，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性，X線示肺部有結(jié)核病灶可鑒別 粟粒性肺結(jié)核可有氣急和發(fā)紺，但肺部羅音不明顯,治療,采用綜合治療 原則為控制炎癥 改善通氣功能 對(duì)癥治療 防止和治療并發(fā)癥,一般治療,室內(nèi)空氣要流通，溫度1820，濕度60為宜 給予營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食，重癥患兒進(jìn)食困難者，可腸道外營(yíng)養(yǎng) 經(jīng)常變換體位，以減少肺部淤血，促進(jìn)炎癥吸收 注意隔離，以防交叉感染,一般治療,注意水和電解質(zhì)的補(bǔ)充，糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂，適當(dāng)?shù)囊后w補(bǔ)充有助于氣道的濕化 當(dāng)血鈉120mmolL，有明顯低鈉血癥癥狀時(shí)，按3氯化鈉12mlkg計(jì)算，可提高血鈉10mmolL，先給予12量于24小時(shí)由靜脈

21、滴注，必要時(shí)4小時(shí)后可重復(fù)一次,抗感染治療,抗生素治療 明確為細(xì)菌感染、肺炎支原體和衣原體感染或病毒感染繼發(fā)細(xì)菌感染者應(yīng)使用抗生素,抗生素治療原則,在使用抗菌藥物前應(yīng)采集標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，以便指導(dǎo)治療 在未獲培養(yǎng)結(jié)果前，可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇敏感的藥物 選用的藥物在肺組織中應(yīng)有較高的濃度 重者患兒宜靜脈聯(lián)合用藥,輕中度社區(qū)獲得性肺炎,首選青霉素類(lèi)或第一代頭孢 次選第二代口服頭孢 考慮為支原體或衣原體或百日咳桿菌可選用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素,重度社區(qū)獲得性肺炎,-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)方制劑 第二代或第三代頭孢 考慮為金葡、表葡（對(duì)酶敏感者）選用苯唑或氯唑 考慮重度細(xì)菌性肺炎或高度懷疑合并支原體、衣

22、原體感染選用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)第三代頭孢,根據(jù)不同病原選擇抗生素,肺炎鏈球菌 青霉素敏感者首選青霉素或羥氨芐青霉素，青霉素過(guò)敏者選用紅霉素類(lèi) 金黃色葡萄球菌 甲氧西林敏感者首選苯唑西林鈉或氯唑西林鈉，耐藥者選用萬(wàn)古霉素或聯(lián)用利福平,根據(jù)不同病原選擇抗生素,流感嗜血桿菌 首選阿莫西林加克拉維酸(或加舒巴坦) 大腸桿菌和肺炎桿菌 首選頭孢曲松或頭孢噻肟 綠膿桿菌肺炎 首選替卡西林加克拉維酸 肺炎支原體和衣原體 首選大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素,抗生素,經(jīng)驗(yàn)治療或病原治療在初選抗生素治療48小時(shí)左 右應(yīng)對(duì)病情和療效進(jìn)行評(píng)估 有效表現(xiàn) 體溫趨降，全身癥狀及呼吸道癥狀改善,抗生素,初始治療72小時(shí)癥狀無(wú)改善，或一度改善又惡

23、化均應(yīng)視為無(wú)效 無(wú)效時(shí)應(yīng)重新評(píng)估肺炎的診斷是否正確 抗生素的抗菌譜是否復(fù)病蓋致病菌 濃度是否有效 細(xì)菌是否耐藥 有否特殊病原體感染 是否存在免疫缺陷的可能性 有無(wú)醫(yī)源性感染的存在,抗生素用藥時(shí)間,一般應(yīng)持續(xù)至體溫正常后57天，癥狀、體征消失后3天停藥 支原體肺炎至少使用抗菌藥物23周 葡萄球菌肺炎在體溫正常后23周可停藥，一般總療程6周,抗病毒治療,三氮唑核苷(病毒唑)可滴鼻、霧化吸入、肌注和靜脈點(diǎn)滴，肌注和靜點(diǎn)的劑量為1015mg(kgd)，可抑制多種RNA和DNA病毒 -干擾素(IFN-)分為人白細(xì)胞干擾素和基因工程干擾素，常用基因工程，可肌注，57天為一療程，亦可霧化吸入,對(duì)癥治療,氧療

24、 有缺氧表現(xiàn)，如煩躁、口周發(fā)紺時(shí)需吸氧，多用鼻導(dǎo)管給氧，經(jīng)濕化的氧氣流量為0.51L/min氧濃度不超過(guò)40 新生兒或嬰幼兒可用面罩、氧帳、鼻塞給氧，面罩給氧流量為24Lmin，氧濃度為5060,對(duì)癥治療,氣道管理 及時(shí)清除鼻痂、鼻腔分泌物和吸痰，以保持呼吸道通暢，改善通氣功能 氣道的濕化非常重要，有利于痰液的排出 霧化吸人有助于解除支氣管痙攣和水腫,氣道管理,分泌物堆積于下呼吸道，經(jīng)濕化和霧化仍不能排除，使呼吸衰竭加重時(shí)，應(yīng)行氣管插管清除痰液 嚴(yán)重病例宜短期使用機(jī)械通氣 接受機(jī)械通氣者尤應(yīng)注意氣道濕化、變換體位和拍背，保持氣道濕度和通暢,對(duì)癥治療,高熱患兒可用物理降溫，如35酒精擦浴，冷敷，

25、冰袋放在腋窩、腹股溝及頭部;口服布洛芬等 若伴煩躁不安可給予氯丙嗪、異丙嗪各0.51.0mgkg次肌注，或苯巴比妥5mgkg次肌注,對(duì)癥治療,腹脹的治療 低鉀血癥者補(bǔ)充鉀鹽 中毒性腸麻痹，禁食和胃腸減壓，可使用酚妥拉明0.30.5mgkg次加5葡萄糖20ml靜脈滴注,糖皮質(zhì)激素,可減少炎癥滲出 解除支氣管痙攣 改善血管通透性和微循環(huán) 減輕顱內(nèi)壓,糖皮質(zhì)激素使用指征,嚴(yán)重憋喘或呼吸衰竭 全身中毒癥狀明顯 合并感染性休克 出現(xiàn)腦水腫 上述情況可短期應(yīng)用激素 可用琥珀酸氫化可的松510mgkgd或用地塞米松0.10.3mgkgd靜滴，療程35天,并發(fā)癥及并存癥的治療,發(fā)生感染性休克、腦水腫和心肌炎者

26、，應(yīng)及時(shí)予以處理 膿胸和膿氣胸者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行穿刺引流，若膿液粘稠，經(jīng)反復(fù)穿刺抽膿不暢或發(fā)生張力性氣胸時(shí)，宜考慮胸腔閉式引流 對(duì)并存佝僂病、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良者，應(yīng)給予相應(yīng)治療,生物制劑,轉(zhuǎn)移因子或胸腺肽的確切療效并不肯定 血漿和靜脈注射用丙種球蛋白(IVIG)含有特異性抗體，如RSVIgG抗體，可用于重癥患兒,幾種不同病原體所致肺炎的特點(diǎn),呼吸道合胞病毒（RSV）肺炎,最常見(jiàn)的病毒性肺炎 RSV只有一個(gè)血清型，但有A、B兩個(gè)亞型，我國(guó)以A亞型為主 本病多見(jiàn)于嬰幼兒，尤多見(jiàn)于1歲以?xún)?nèi)小兒 一般認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制是RSV對(duì)肺的直接侵害，引起間質(zhì)性炎癥，而非變態(tài)反應(yīng)所致，與RSV毛細(xì)支氣管炎不同,呼吸道合胞病

27、毒肺炎,輕癥患者表現(xiàn)為發(fā)熱、呼吸困難等癥狀 中、重癥者呼吸困難較明顯，出現(xiàn)喘憋、口唇發(fā)紺、鼻扇及三凹癥 發(fā)熱可為低、中度熱或高熱,呼吸道合胞病毒肺炎,肺部聽(tīng)診多有中、細(xì)濕羅音及喘鳴音 X線表現(xiàn)為兩肺小點(diǎn)片狀、斑片狀陰影，部分病兒有不同程度的肺氣腫 白細(xì)胞總數(shù)大多正常,腺病毒（ADV）肺炎,ADV已發(fā)現(xiàn)58個(gè)血清型，其中約1/3引起人類(lèi)疾病，引起小兒肺炎最常見(jiàn)的為3、7型，其次為11、21型，1、2、5、6、14型亦可見(jiàn)到 ADV肺炎曾是我國(guó)北方小兒患病率和死亡率最高的病毒性肺炎 本病多見(jiàn)于6個(gè)月2歲小兒，冬春季節(jié)多發(fā),腺病毒肺炎,臨床特點(diǎn)為起病急、高熱持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、中毒癥狀重、羅音出現(xiàn)較晚、X線

28、改變較肺部體征出現(xiàn)早，易合并心肌炎和多器官衰竭,腺病毒肺炎,發(fā)熱：可達(dá)39C以上，呈稽留高熱或弛張熱，熱程長(zhǎng)，可持續(xù)23周 中毒癥狀重：面色蒼白或發(fā)灰，精神不振，嗜睡與煩躁交替 呼吸道癥狀：咳嗽頻繁，呈陣發(fā)性喘憋，輕重不等的呼吸困難和發(fā)紺 消化系統(tǒng)癥狀：腹瀉、嘔吐和消化道出血 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：因腦水腫而致嗜睡、昏迷或驚厥發(fā)作,腺病毒肺炎,肺部羅音出現(xiàn)較遲，多于高熱37天后才出現(xiàn)，肺部病變?nèi)诤蠒r(shí)可出現(xiàn)實(shí)變體征 肝脾增大，由于網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)反應(yīng)較強(qiáng)所致 麻疹樣皮疹 出現(xiàn)心率加速、心音低鈍等心肌炎表現(xiàn)；亦可有腦膜刺激征等中樞神經(jīng)系統(tǒng)體征,腺病毒肺炎,X線特點(diǎn) 肺部X線改變較肺部羅音出現(xiàn)早，故強(qiáng)調(diào)早期攝片

29、 大小不等的片狀陰影或融合成大病灶，甚至一個(gè)大葉 病灶吸收較慢，需數(shù)周或數(shù)月,腺病毒肺炎,易繼發(fā)細(xì)菌感染 繼發(fā)細(xì)菌感染者持續(xù)高熱不退，癥狀?lèi)夯蛞欢群棉D(zhuǎn)又惡化，痰液由白色轉(zhuǎn)為黃色膿樣 外周血白細(xì)胞明顯升高，有核左移 胸部X線見(jiàn)病變?cè)龆嗷虬l(fā)現(xiàn)新的病灶,3420份急性下呼吸道感染住院患兒鼻咽抽吸物標(biāo)本ADV基因檢測(cè),時(shí)間(年),0,2,4,6,8,10,12,14,16,20072008,20082009,20102011,4.0,4.4,15.8,20092010,7.0,60,檢出率,重癥腺病毒肺炎特點(diǎn),年齡在6個(gè)月至24個(gè)月之間 持續(xù)難以控制的高熱、熱程長(zhǎng)，對(duì)抗生素治療無(wú)反應(yīng) 起病多有腹瀉

30、面色蒼白，精神差，煩躁等感染中毒癥狀，濕羅音、喘鳴音頑固，肝腫大 肺部由早期斑片狀影迅速融合成大片影（類(lèi)似細(xì)菌性肺炎，但往往多葉多灶受累，以左下葉為甚） 并容易出現(xiàn)呼吸功能不全及肺外并發(fā)癥 部分患兒出現(xiàn)結(jié)膜充血，唇紅皸裂，楊梅舌，皮疹等川崎病樣改變，個(gè)別患者出現(xiàn)手足脫皮現(xiàn)象 血象不高（病程中有升高），CRP輕度升高、降鈣素不高，重癥患者極期出現(xiàn)血紅蛋白迅速下降 早期血培養(yǎng)、痰、灌洗液培養(yǎng)陰性；在后期合并其他病原菌感染 纖支鏡鏡下改變以粘膜糜爛剝脫，支氣管樣塑形物形成為特點(diǎn) 遺留慢性肺疾患：BO，支氣管擴(kuò)張，肺不張等,金黃色葡萄球菌肺炎,病原為金黃色葡萄球菌 由呼吸道入侵或經(jīng)血行播散入肺 新生兒

31、、嬰幼兒發(fā)病率高 由于濫用抗生素致耐藥性金葡菌株明顯增加，加上小兒免疫功能低下，故易發(fā)生,金黃色葡萄球菌肺炎,病理改變以肺組織廣泛出血性壞死和多發(fā)性小膿腫形成為特點(diǎn) 由于病變發(fā)展迅速，組織破壞嚴(yán)重，故易形成肺膿腫、膿胸、膿氣胸、肺大泡、皮下氣腫、縱隔氣腫 并可引起敗血癥及其他器官的遷徙性化膿灶，如化膿性心包炎、腦膜炎、肝膿腫、皮膚膿腫、骨髓炎和關(guān)節(jié)炎,金黃色葡萄球菌肺炎,臨床特點(diǎn)為起病急、病情嚴(yán)重、進(jìn)展快，全身中毒癥狀明顯 發(fā)熱多呈弛張熱型，但早產(chǎn)兒和體弱兒有時(shí)可無(wú)發(fā)熱或僅有低熱 患者面色蒼白、煩躁不安、咳嗽、呻吟，呼吸淺快和發(fā)紺 可有嘔吐、腹瀉和腹脹癥狀 重癥者可發(fā)生休克,金黃色葡萄球菌肺炎

32、,肺部體征出現(xiàn)較早，兩肺散在中、細(xì)濕羅音 發(fā)生膿胸、膿氣胸和皮下氣腫時(shí)則有相應(yīng)體征 發(fā)生縱隔氣腫時(shí)呼吸困難加重 可有各種類(lèi)型皮疹，如蕁麻疹或猩紅熱樣皮疹等,金黃色葡萄球菌肺炎,X線檢查 胸部可有小片狀影，病變發(fā)展迅速，甚至數(shù)小時(shí)內(nèi)可出現(xiàn)小膿腫、肺大泡或胸腔積液，因此在短期內(nèi)應(yīng)重復(fù)攝片 病變吸收較一般細(xì)菌性肺炎緩慢，重癥病例在2個(gè)月時(shí)可能還未完全消失,金黃色葡萄球菌肺炎,外周血白細(xì)胞多數(shù)明顯增高，中性粒細(xì)胞增高伴核左移和中毒顆粒 嬰幼兒和重癥患者可出現(xiàn)外周血白細(xì)胞減少，但中性粒細(xì)胞百分比仍較高,革蘭陰性桿菌肺炎,目前有增多趨勢(shì) 病原菌以流感嗜血桿菌和肺炎桿菌為多，伴有免疫缺陷者常發(fā)生綠膿桿菌肺炎

33、，新生兒時(shí)期易患大腸桿菌肺炎 革蘭陰性桿菌肺炎的病情較重，治療困難，預(yù)后較差,革蘭陰性桿菌肺炎,病理改變以肺內(nèi)浸潤(rùn)、實(shí)變、出血性壞死為主 大多先有數(shù)日呼吸道感染癥狀，病情呈亞急性，但全身中毒癥狀明顯，發(fā)熱，精神萎靡、嗜睡，咳嗽、呼吸困難，面色蒼白，口唇發(fā)紺，病重者甚至休克 肺部聽(tīng)診可聽(tīng)到濕羅音，病變?nèi)诤嫌袑?shí)變體征,革蘭陰性桿菌肺炎,X線改變 多種多樣，如肺炎桿菌肺炎可為肺段或大葉性致密實(shí)變陰影，其邊緣往往膨脹凸出；綠膿桿菌肺炎顯示結(jié)節(jié)狀浸潤(rùn)陰影及細(xì)小膿腫，后可融合成大膿腫；流感嗜血桿菌肺炎可呈粟粒狀陰影 但基本改變?yōu)橹夤芊窝渍飨?，或呈一葉或多葉節(jié)段性或大葉性炎癥陰影，易見(jiàn)胸腔積液,肺炎支原體肺炎,學(xué)齡兒童及青年常見(jiàn)，嬰幼兒亦不少見(jiàn) 本病全年均可發(fā)生，占小兒肺炎的1020，流行年分可達(dá)30 病原