醫(yī)院臺(tái)帳——合理用血持續(xù)改進(jìn)

1、金壇市人民醫(yī)院輸血管理與持續(xù)改進(jìn)科 室： 神經(jīng)外科 年 度： 2013年 目 錄1、金壇市人民醫(yī)院成分輸血指南2、金壇是人民醫(yī)院臨床用血管理制度3、金壇是人民醫(yī)院臨床科室及醫(yī)師臨床用血評(píng)價(jià)及公示制度4、金壇是人民醫(yī)院臨床輸血評(píng)價(jià)及公示管理程序5、臨床醫(yī)師合理用血評(píng)價(jià)表6、每季度對(duì)臨床合理用血的分析及評(píng)價(jià)臨床合理用血相關(guān)制度1、醫(yī)院輸血管理委員會(huì)負(fù)責(zé)全院臨床采用血規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)，組織臨床合理用血、科學(xué)用血的教育與培訓(xùn)。2、輸血科負(fù)責(zé)制定申報(bào)全院的臨床用血計(jì)劃，定期檢查臨床用血制度執(zhí)行情況，并參與與輸血相關(guān)的疾病診斷、治療、科研。3、臨床醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部制定的臨床輸血技術(shù)規(guī)范，從嚴(yán)控制臨

2、床用血，積極推行血液成份輸血。各科室成份輸血比例，應(yīng)當(dāng)達(dá)到衛(wèi)生部規(guī)定的要求（紅細(xì)胞70%，成份血70%）。輸血是首先考慮輸成分血，特殊需要才能適當(dāng)考慮輸全血。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)動(dòng)員條件合適的患者自身儲(chǔ)血，自體輸血，或動(dòng)員親友獻(xiàn)血，醫(yī)院將上述工作情況作為評(píng)價(jià)醫(yī)生個(gè)人工作業(yè)績的重要考核內(nèi)容。4、臨床輸血由醫(yī)師填寫血型交叉單、輸血申請(qǐng)單（包括血漿），標(biāo)明輸血適應(yīng)癥，上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽名，報(bào)輸血科備血，并在病程記錄中注明用血理由。平診輸血需提前一天報(bào)輸血科（急診、搶救可當(dāng)天用血）。輸血申請(qǐng)單由輸血科存檔保管。臨床一次備血用血超過2000毫升或輸全血超過1000毫升，須同時(shí)填寫輸血會(huì)診單，經(jīng)輸血科醫(yī)師（血液科醫(yī)師

3、兼）會(huì)診報(bào)輸血科主任審批。（急診用血可事后補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù)）。輸血科醫(yī)師（血液科醫(yī)師兼）應(yīng)及時(shí)會(huì)診，與臨床醫(yī)師共同擬定合理的輸血治療方案。5、患者接受輸血治療，必須簽署知情同意書。經(jīng)治醫(yī)師必須向患者或家屬講明輸血的目的、可能發(fā)生的反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性。6、輸血科建立嚴(yán)格的血液收領(lǐng)核查、發(fā)放核查、入庫登記及冷藏儲(chǔ)存制度，保證用血安全。臨床科室應(yīng)當(dāng)有專人持配血單領(lǐng)取臨床用血，對(duì)不符合要求的血液應(yīng)當(dāng)拒絕領(lǐng)用。輸血科不得為領(lǐng)血單項(xiàng)目填寫不全、未按規(guī)定申批的用血發(fā)放血液。7、臨床科室醫(yī)務(wù)人員給患者輸血前，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行核對(duì)手續(xù)。由兩人床旁核對(duì)無誤簽名后，方可進(jìn)行輸血，并將輸血情況記入護(hù)理病歷。如出現(xiàn)

4、輸血反應(yīng)等情況，應(yīng)詳細(xì)記入病程錄。8、輸血后的血袋統(tǒng)一回交輸血科，冷藏一周，以備核查。第_1_季度科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)總結(jié)檢查時(shí)間2013年03月30日檢查人員張斌副主任醫(yī)師（科主任）檢查內(nèi)容臨床醫(yī)師合理用血階段分析存在問題及原因分析科室自查存在問題及原因分析1、1-3月份輸血患者18名 2、輸注血液為懸浮少白紅細(xì)胞和血漿，屬成分輸血3、由于都是手術(shù)中輸血，輸血過程在麻醉記錄單和手術(shù)記錄上有相應(yīng)的記錄，但缺輸血后效果評(píng)價(jià)指標(biāo)。4所有輸血患者均行血型及感染篩查，有審批及知情同意簽字，并且未出現(xiàn)明顯輸血不良反應(yīng)，應(yīng)予肯定。改進(jìn)措施科室自查問題改進(jìn)措施1、認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法以及臨

5、床輸血技術(shù)規(guī)范，合理用血。2、保持目前成分輸血、用血前感染篩查以及知情同意等制度。3、學(xué)習(xí)輸血嚴(yán)重危害、以及輸血不良反應(yīng)的識(shí)別，完善輸血記錄。 效果評(píng)價(jià) 需繼續(xù)改進(jìn)第_2季度科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)總結(jié)檢查時(shí)間2013年06月30日檢查人員張斌副主任醫(yī)師（科主任）檢查內(nèi)容臨床醫(yī)師合理用血階段分析存在問題及原因分析科室自查存在問題及原因分析1、4-6月份輸血患者14名 2、輸注血液為懸浮少白紅細(xì)胞和病毒冰凍血漿，屬成分輸血3、多數(shù)為手術(shù)中輸血，輸血過程在麻醉記錄單和手術(shù)記錄上有相應(yīng)的記錄；有個(gè)別是術(shù)后輸血，在病程記錄上缺乏相關(guān)記錄。4所有輸血患者均行血型及感染篩查，有審批及知情同意簽字，并且未

6、出現(xiàn)明顯輸血不良反應(yīng)，應(yīng)予肯定。改進(jìn)措施科室自查問題改進(jìn)措施1、認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法以及臨床輸血技術(shù)規(guī)范，合理用血。2、保持目前成分輸血、用血前感染篩查以及知情同意等制度。3、學(xué)習(xí)輸血嚴(yán)重危害、以及輸血不良反應(yīng)的識(shí)別，完善輸血記錄。 效果評(píng)價(jià) 需繼續(xù)改進(jìn)第_3季度科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)總結(jié)檢查時(shí)間2013年09月28日檢查人員張斌副主任醫(yī)師（科主任）檢查內(nèi)容臨床醫(yī)師合理用血階段分析存在問題及原因分析科室自查存在問題及原因分析1、7-9月份輸血患者14名 2、輸注血液為懸浮少白紅細(xì)胞和病毒冰凍血漿，屬成分輸血3、多數(shù)為手術(shù)中輸血，輸血過程在麻醉記錄單和手術(shù)記錄上有相應(yīng)的記錄；有個(gè)

7、別是術(shù)后轉(zhuǎn)ICU，在病程記錄上缺乏相關(guān)記錄。4所有輸血患者均行血型及感染篩查，有審批及知情同意簽字，并且未出現(xiàn)明顯輸血不良反應(yīng)，應(yīng)予肯定。改進(jìn)措施科室自查問題改進(jìn)措施1、認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法以及臨床輸血技術(shù)規(guī)范，合理用血。2、保持目前成分輸血、用血前感染篩查以及知情同意等制度。3、學(xué)習(xí)輸血嚴(yán)重危害、以及輸血不良反應(yīng)的識(shí)別，完善輸血記錄。 效果評(píng)價(jià) 需繼續(xù)改進(jìn)第_4季度科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)總結(jié)檢查時(shí)間2013年12月30日檢查人員張斌副主任醫(yī)師（科主任）檢查內(nèi)容臨床醫(yī)師合理用血階段分析存在問題及原因分析科室自查存在問題及原因分析1、10-12月份輸血患者17名 2、輸注血液為懸浮少白紅細(xì)胞和病毒冰凍血漿，屬成分輸血3、多數(shù)為手術(shù)中輸血，輸血過程在麻醉記錄單和手術(shù)記錄上有相應(yīng)的記錄；有個(gè)別病例在病程記錄上缺乏輸血記錄。4、所有輸血患者均行血型及感染篩查，有審批及知情同意簽字，并且未出現(xiàn)明顯輸血不良反應(yīng)，應(yīng)予肯定。改進(jìn)措施科室自查問題改