愛通立疾病知識(shí)培訓(xùn)——腦卒中培訓(xùn)瞬間溶栓,生機(jī)再現(xiàn).ppt

1、第一部分 腦部解剖知識(shí)(供血系統(tǒng)） 第二部分 缺血性腦卒中 第三部分 產(chǎn)品知識(shí)/臨床研究,缺血性腦卒中的再灌注,0,3,6,9,益處,風(fēng)險(xiǎn),時(shí)間/小時(shí),治療時(shí)間窗,時(shí)間就是大腦 !,17.03.2006CONFIDENTIAL,溶栓治療路徑 時(shí)間就是大腦(生命)，避免時(shí)間的延誤,卒中癥狀發(fā)生,撥打120急救電話,急救車,送達(dá)醫(yī)院,醫(yī)生進(jìn)行診斷 神經(jīng)科檢查 病史背景 禁忌癥檢查 利益/風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 生命體征,ECG O2 實(shí)驗(yàn)室檢查 靜脈,通知放射科準(zhǔn)備CT 病人進(jìn)行顱內(nèi)CT掃描 未發(fā)現(xiàn)CT排除征兆,確認(rèn)卒中發(fā)病時(shí)間窗3小時(shí) 開始溶栓,家屬知情同意,病人延誤到院 CT檢查發(fā)生延誤 家屬知情同意耗費(fèi)時(shí)

2、間,(30-40分鐘),(20分鐘),(30分鐘),(30分鐘),目前公認(rèn)有效的腦血管病治療手段排列： 卒中單元、溶栓治療、阿司匹林、抗凝治療。有哪幾項(xiàng)措施可使卒中治療更有效？a. 強(qiáng)化高危人群對(duì)卒中的認(rèn)識(shí)；b. 完善醫(yī)院對(duì)卒中的搶救體系；c. 預(yù)填好卒中處理處方；d. 靠近急診室的CT檢查室。,缺血性中風(fēng)的處理溶栓治療,腦梗塞,建立再灌注，挽救處于 半暗帶的神經(jīng)細(xì)胞，挽救梗死腦組織,溶栓治療,溶栓治療： 建立再灌注 的有效 藥物治療 手段,缺血性中風(fēng)的處理非溶栓治療,腦梗塞,降纖酶治療 防止病情進(jìn)展,神經(jīng)保護(hù)劑 血管再通后促進(jìn) 壞死腦組織恢復(fù),改善血液流變學(xué)特征 血粘度過高與血容量 不足患者

3、的 輔助治療,抗血小板聚集 防止病情進(jìn)展與復(fù)發(fā),抗凝治療 防止病情進(jìn)展 防止再梗塞,抗血小板血小板激活和花生四烯酸代謝物可加劇缺血性損害。小劑量阿司匹林抑制血小板產(chǎn)生，能促進(jìn)血小板聚集和血管收縮的血栓A2。噻氯匹定抑制血小板與纖維蛋白原結(jié)合。 血液稀釋療法 希望減低血粘度以增加腦血流。適用于血粘度高的病人、因血流動(dòng)力學(xué)因素引起的腦梗塞、腔隙梗塞。大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗塞不適用。 神經(jīng)保護(hù)劑對(duì)卒中的治療目標(biāo)就是避免個(gè)體或腦細(xì)胞死亡和促進(jìn)缺損腦功能的恢復(fù)。前期是急性期的關(guān)鍵，治療窗甚短。后者也應(yīng)從急性期開始，治療窗可能相當(dāng)長。如：日本的“必存”依達(dá)拉奉，作用是消除氧自由基。 抗凝治療肝素可防止血塊擴(kuò)

4、展、抑制血管平滑肌增殖和血小板聚集。頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的大片梗塞不宜使用，很可能并發(fā)梗塞出血的危險(xiǎn)，也不存在防止血栓進(jìn)一步擴(kuò)展的問題。 公認(rèn)的卒中治療單元：卒中單元、rt-PA、ASA 推廣手冊(cè)35頁，東菱克酸酶是降纖藥，而非溶栓藥，商品名：巴曲酶。 此類藥物共有：1500-1600多種。,缺血性卒中的治療指南,美國ASA在2003年缺血性中風(fēng)治療指南中明確指出：rt-PA是迄今為止唯一已被證明有效的實(shí)現(xiàn)缺血腦組織再灌注的藥物。,Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke A scientific stat

5、ement from the stroke council of the American Stroke Association(ASA). Stroke. 2003;34:1056-1083,如何有效實(shí)現(xiàn)缺血腦組織的再灌注，這是每一位臨床醫(yī)生關(guān)注的話題。美國ASA在2003年缺血性中風(fēng)治療指南中明確指出：rt-PA是迄今為止唯一已被證明有效的實(shí)現(xiàn)缺血腦組織再灌注的藥物。,愛通立 -組織纖溶酶原激活物蛋白重組基因產(chǎn)物,0.9mg每公斤體重，時(shí)間窗是3小時(shí)，醫(yī)生認(rèn)為很難抓住這個(gè)時(shí)間窗。國內(nèi)醫(yī)生還用UK，時(shí)間窗定在6小時(shí)。,愛通立 ：基因重組的組織型纖溶酶原激活劑,1. 愛通立與血栓上的網(wǎng)狀纖維蛋

6、白結(jié)合,2. 愛通立將纖溶酶原活化成纖溶酶,3. 纖溶酶將血栓上的纖維蛋白網(wǎng)打斷，血栓崩解,4. 作用完成后纖溶酶與-抗纖溶酶結(jié)合，失去活性,愛通立是FDA/EU許可應(yīng)用于缺血性卒中的溶栓藥物。它是基因重組的組織型纖溶酶原激活劑，其作用機(jī)制是：通過與血栓上的網(wǎng)狀纖維蛋白結(jié)合，將纖溶酶原活化成纖溶酶，后者將血栓上的纖維蛋白網(wǎng)打斷，血栓崩解。整個(gè)作用過程結(jié)束后，纖溶酶與-抗纖溶酶結(jié)合而失活。,藥 代 動(dòng) 力 學(xué),愛通立血藥濃度曲線,100%,50%,25%,5,血 漿 濃 度,時(shí)間,Seifried E, Tanswell P, Ellbruck D, et al. Pharmacokinetic

7、s and haemostatic status during consecutive infusions of recombinant tissue-type plasminogen activator in patients with acute myocardial infarction. Thromb Haemost. 1989 Jun 30;61(3):497-501.,10,20,愛通立的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)為在循環(huán)血漿中清除迅速，5分鐘內(nèi)有50%被清除，約80%在10分鐘內(nèi)清除。藥物的清除主要通過肝臟。,缺血性卒中引起可測(cè)定的神經(jīng)功能缺失 神經(jīng)系統(tǒng)體征不能自發(fā)消失 神經(jīng)系統(tǒng)體征不緩解并

8、獨(dú)立存在 嚴(yán)重功能缺失的病人治療時(shí)必須謹(jǐn)慎 中風(fēng)的癥狀不支持蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷,缺血性卒中的治療指南(ASA) rt-PA溶栓治療病人選擇,Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke A scientific statement from the stroke council of the American Stroke Association(ASA). Stroke. 2003;34:1056-1083,神經(jīng)系統(tǒng)體征不能自發(fā)消失：指的是TIA，但實(shí)際操作中醫(yī)生只考慮時(shí)間窗和排除腦出血就會(huì)使用。,

9、缺血性卒中的治療指南(ASA) rt-PA溶栓治療病人選擇,發(fā)病時(shí)間不超過3小時(shí) 3個(gè)月內(nèi)無中風(fēng)史、頭部外傷史和心肌梗塞史 21天內(nèi)無胃腸道或泌尿道出血史 2周內(nèi)無重大手術(shù)史 1周內(nèi)無不能以壓迫止血部位的血管穿刺史 既往無顱內(nèi)出血史,應(yīng)急性潰瘍：人體內(nèi)分泌調(diào)節(jié)紊亂，在遇到重大突發(fā)事件時(shí)發(fā)生，醫(yī)生會(huì)在使用到愛通立時(shí)考慮用洛賽克針劑作為保護(hù)使用。,缺血性卒中的治療指南(ASA) rt-PA溶栓治療病人選擇,無血壓升高(收縮壓185mmHg舒張壓110mmHg) 無活動(dòng)性出血或急性外傷(如骨折)的證據(jù) 發(fā)病時(shí)無口服抗凝劑治療或雖然服用抗凝劑但I(xiàn)NR1.5 48小時(shí)內(nèi)曾用肝素治療者，aPTT必須在正常

10、范圍 血小板計(jì)數(shù)100 000 mm2 血糖50mg/dl (2.7mmol/L),INR中文稱為國際標(biāo)準(zhǔn)化比值,是從凝血酶原時(shí)間(PT)和測(cè)定試劑的國際敏感指數(shù)(ISI)推算出來的,INR=(病人PT/正常對(duì)照PT)ISI,采用INR使不同實(shí)驗(yàn)室和不同試劑測(cè)定的PT具有可比性,便于統(tǒng)一用藥標(biāo)準(zhǔn)。,無癲癇發(fā)作 CT未發(fā)現(xiàn)有多發(fā)性梗塞(低密度區(qū)域1/3腦半球) 病人或其家人對(duì)rt-PA溶栓治療的風(fēng)險(xiǎn)和臨床益處表示理解,缺血性卒中的治療指南(ASA)rt-PA溶栓治療病人選擇,rt-PA 0.9mg/kg (最大劑量90mg)靜脈點(diǎn)滴給藥(60min)或10劑量1次靜脈推注(1min),剩余劑量在

11、隨后60分鐘持續(xù)靜脈滴注。 病人必須收治重癥監(jiān)護(hù)病房或中風(fēng)病房進(jìn)行監(jiān)護(hù) rt-PA輸注期間每15min、接下來的6小時(shí)內(nèi)每30min并在余下的時(shí)間內(nèi)每1小時(shí)進(jìn)行一次神經(jīng)學(xué)評(píng)估直至24小時(shí) 病人出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛、突發(fā)血壓升高、惡心、嘔吐癥狀時(shí)，立即停止治療，并在有急救設(shè)施的環(huán)境下進(jìn)行CT檢查,缺血性卒中的治療指南(ASA)rt-PA靜脈給藥治療方案,開始2小時(shí)內(nèi)每15min、接下來的6小時(shí)內(nèi)每30min、余下的時(shí)間內(nèi)每1小時(shí)一次監(jiān)測(cè)血壓直至24小時(shí) 若治療過程中出現(xiàn)收縮壓180mmHg或舒張壓105mmHg，用降壓藥把血壓控制在上述水平以下，并增加監(jiān)測(cè)血壓的頻率,缺血性卒中的治療指南(ASA)rt

12、-PA靜脈給藥治療方案,17.03.2006CONFIDENTIAL,愛通立腦梗與競(jìng)爭產(chǎn)品比較,第一部分 腦部解剖知識(shí)(供血系統(tǒng)） 第二部分 缺血性腦卒中/產(chǎn)品知識(shí) 第三部分 臨床研究,NINDS rt-PA研究 ECASS 、研究,循證醫(yī)學(xué)證實(shí)， 愛通立快速改善腦梗塞患者的功能缺失,ECASS II來自歐洲的實(shí)驗(yàn) NINDS來自美國的實(shí)驗(yàn) 參見卒中薈萃,NINDS研究美國國立神經(jīng)病學(xué)與卒中研究所,隨機(jī)雙盲、安慰劑對(duì)照研究，n624例 rt-PA 0.9mg/kg 靜脈推注或靜脈點(diǎn)滴給藥 1/2患者治療時(shí)間90分鐘，1/2患者90180分鐘 包含所有缺血性卒中亞型，排除微小卒中 平均NIHSS

13、評(píng)分為14分,NIHSS,NIHSS為美國國立衛(wèi)生研究所卒中量表 分別對(duì)意識(shí),視覺,外眼肌活動(dòng),面癱,肢體肌力,共濟(jì)失調(diào),感覺,言語及文字15項(xiàng)進(jìn)行02或3的評(píng)分 各項(xiàng)評(píng)分從0-4分不等，滿分可能為42分，分?jǐn)?shù)從低到高反映神經(jīng)系統(tǒng)受損加重,缺血性卒中的危險(xiǎn)因素很多。一類是無法用醫(yī)療手段進(jìn)行干預(yù)的基本因素，如年齡和遺傳；另一類是可以進(jìn)行干預(yù)的，通過適當(dāng)?shù)姆乐未胧?，阻止或改變這些因素，從而降低由它們誘發(fā)的腦血管病，這些危險(xiǎn)因素包括高血壓、心臟病、糖尿病、高脂血癥以及不良的生活習(xí)慣吸煙和飲酒等。,合并用藥,在接受治療的24小時(shí)內(nèi)不使用抗凝劑 在接受治療的24小時(shí)內(nèi)不使用抗血小板藥物,The Nati

14、onal Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischaemic stroke. N Engl J Med 1995; 333: 158187.,研究方案中規(guī)定在接受溶栓治療的24小時(shí)內(nèi)不使用抗凝劑和抗血小板藥物。,研究終點(diǎn),研究分兩部分： 第一部分：評(píng)價(jià)愛通立治療急性缺血性中風(fēng)患者后，患者在起病后24小時(shí)內(nèi)的NIHSS評(píng)分或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀改善 第二部分：評(píng)價(jià)患者在起病后3個(gè)月時(shí)各項(xiàng)評(píng)分的改善（包括NIHSS和

15、改良Rankin分級(jí)）,The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischaemic stroke. N Engl J Med 1995; 333: 158187.,NINDS研究分兩部分：第一部分入選了291例患者，主要評(píng)價(jià)愛通立治療急性缺血性中風(fēng)患者后，患者在起病后24小時(shí)內(nèi)的NIHSS評(píng)分或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀改善的情況；第二部分入選了333例患者，評(píng)價(jià)在起病后3個(gè)月時(shí)各項(xiàng)評(píng)分的改善（包括N

16、IHSS和改良Rankin分級(jí)）。 與心梗不同，只關(guān)注神經(jīng)評(píng)分,愛通立 ：增加早期緩解率,NINDS rt-PA研究：發(fā)病后3小時(shí)內(nèi)注射愛通立的患者在24小時(shí)內(nèi)獲得的臨床緩解率,50 40 30,47%,39%,0,獲得改善的患者比率(%),愛通立 (n=147),安慰劑 (n=122),The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischaemic stroke. N Engl J Med

17、 1995; 333: 158187.,NINDS rt-PA研究證實(shí)，愛通立顯著增加早期緩解率。從這張圖中可以看出，發(fā)病后3小時(shí)內(nèi)注射愛通立的患者在24小時(shí)內(nèi)獲得的臨床緩解率高達(dá)47，明顯高于安慰劑組。 被神經(jīng)醫(yī)生稱為神氣的現(xiàn)象，躺著進(jìn)來，走出去但實(shí)際上兩者無明顯差異,愛通立 ：增加早期緩解率,發(fā)病后3小時(shí)內(nèi)注射愛通立的患者在24小時(shí)后的NIHSS評(píng)分明顯改善,20 15 10 5 0,愛通立,安慰劑,NIHSS評(píng)分,8,12,Ringleb PA, et al. Thrombolytic therapy within 3 to 6 hours after onset of ischemic

18、 stroke useful or harmful? Stroke 2002; 33:1437-1441,進(jìn)行薈萃分析發(fā)現(xiàn)，發(fā)病后3小時(shí)內(nèi)注射愛通立的患者在24小時(shí)后的NIHSS評(píng)分獲得明顯改善，與安慰劑組比較有非常顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。,愛通立 ：顯著改善3月時(shí)的功能緩解,NINDS rt-PA研究:發(fā)病后3小時(shí)內(nèi)注射愛通立的患者在3個(gè)月時(shí)的NIHSS評(píng)分,40 35 30 25 20 15 10 0,愛通立 安慰劑,NINDS(Part1) n=144 n=147,NINDS(Part2) n=168 n=165,NIHSS評(píng)分改善1分(%),38%,21%,31%,20%,The Natio

19、nal Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischaemic stroke. N Engl J Med 1995; 333: 158187.,P=0.002,P=0.003,愛通立同時(shí)可以有效促進(jìn)腦梗塞患者的功能恢復(fù)。NINDS rt-PA研究證實(shí)，發(fā)病后3小時(shí)內(nèi)注射愛通立的患者在3個(gè)月時(shí)的功能缺失率明顯降低。愛通立組中度功能缺陷和重度功能缺陷的率分別為30和15，顯著低于對(duì)照組的35和24。,四個(gè)量表：

20、NIHSS：神經(jīng)功能受損評(píng)價(jià) 改良Rankin：評(píng)價(jià)3個(gè)月以后神經(jīng)功能改善 巴塞兒指數(shù)：日常生活活動(dòng)量表 格拉斯哥指數(shù)：昏迷評(píng)分,愛通立 ：降低腦梗塞死亡率,NINDS rt-PA研究：發(fā)病后3小時(shí)內(nèi)注射愛通立的患者在各時(shí)間段的病死率,安慰劑,愛通立,死亡率(%),25 20 15 10 5 0,0 10 20 30 40 50 60 70 80 90,隨機(jī)分組后的天數(shù),Log rank檢驗(yàn)=0.30,愛通立 ：降低腦梗塞死亡率,NINDS rt-PA研究：發(fā)病后3小時(shí)內(nèi)注射愛通立的患者在3個(gè)月后的病死率,17%,25%,愛通立 (n=147),安慰劑 (n=122),死亡率(%),25 20

21、 15 10 5 0,NINDS rt-PA臨床試驗(yàn),終點(diǎn)時(shí)間 mRS 0,1的患者比例（%）,16%,12%,13%,愛通立：增加獲得早期神經(jīng)功能改善患者的比例 愛通立：改善患者早期的神經(jīng)功能 愛通立：顯著改善患者3個(gè)月時(shí)的神經(jīng)功能 愛通立：提高患者的生存率，降低腦梗塞的死亡率,愛通立 治療腦梗臨床研究 -NINDS研究結(jié)果小結(jié),ECASS 研究歐洲合作急性中風(fēng)研究,共有800例病人入選 隨機(jī)雙盲、安慰劑對(duì)照研究 rt-PA 0.9mg/kg ， 10靜脈推注時(shí)間1分鐘，其余靜脈點(diǎn)滴1小時(shí) 407例接受愛通立治療，其中81例在發(fā)病3小時(shí)內(nèi)給藥，另326例在發(fā)病3-6小時(shí)內(nèi)給藥,合并用藥,在接

22、受治療的最初24小時(shí)內(nèi)不使用靜脈用肝素、口服抗凝劑、抗血小板藥、血液制品、神經(jīng)保護(hù)藥物、擴(kuò)容藥等 在最初24小時(shí)內(nèi)為預(yù)防深靜脈血栓形成可皮下注射肝素（不超過10000IU） 如顱內(nèi)壓升高可以使用滲透性藥物,Hacke W, Kaste M, Fieschi C, et al. Randomised double-blind placebo-controlled trial of thrombolytic therapy with intravenous alteplase in acute ischaemic stroke (ECASS II). Second European-Austral

23、asian Acute Stroke Study Investigators. Lancet 1998; 352: 1245-51.,研究主要終點(diǎn),治療后90天時(shí)改良Rankin分級(jí)獲得改善（積分為0-1）的患者比例,Hacke W, Kaste M, Fieschi C, et al. Randomised double-blind placebo-controlled trial of thrombolytic therapy with intravenous alteplase in acute ischaemic stroke (ECASS II). Second European-A

24、ustralasian Acute Stroke Study Investigators. Lancet 1998; 352: 1245-51.,改良Rankin分級(jí),Swieten JCV, et al. “Modification of Rankin Scale: Recovery of motor function after stroke.”Stroke 1988;19(5):604-7,評(píng)分 意義 0無癥狀 1盡管有癥狀但無顯著的殘疾；能完成所有常規(guī)工作和活動(dòng) 2輕度殘疾；不能完成以往所有活動(dòng)，但能獨(dú)立照顧自己 3中度殘疾；需要幫助，但能獨(dú)立行走 4中-重度殘疾；不能獨(dú)立行走和如愿活

25、動(dòng) 5重度殘疾；臥床、失禁、需要常規(guī)看護(hù) 6死亡,0 1 2 3 4 5 6,愛通立 ：有效促進(jìn)腦梗塞患者的功能恢復(fù),ECASS 研究：發(fā)病后6小時(shí)內(nèi)注射愛通立的患者在3個(gè)月時(shí)的功能缺失率,rt-PA,第90天,安慰劑,第90天,修訂后的Rankin分級(jí),修改后的Rankin 0,1 差別=3.7% P=0.277 165個(gè)患者（40.3%）vs 143個(gè)患者（36.6%）,修改后的Rankin 0,1,2 差別=8.3% P=0.024 222個(gè)患者（54.3%）vs 180個(gè)患者（46.0%）,Hacke W, Kaste M, Fieschi C, et al. Randomised d

26、ouble-blind placebo-controlled trial of thrombolytic therapy with intravenous alteplase in acute ischaemic stroke (ECASS II). Second European-Australasian Acute Stroke Study Investigators. Lancet 1998; 352: 1245-51.,ECASS 研究同樣證實(shí)，按照修改后的Rankin 分級(jí)，發(fā)病后6小時(shí)內(nèi)注射愛通立的患者在3個(gè)月時(shí)與安慰劑組相比的0，1差別=3.7%，p=0.277；0、1、2差別=

27、8.3%，愛通立組療效顯著優(yōu)于安慰劑組，p=0.024。,患者接受治療后，神經(jīng)功能改善明顯。 急性缺血性腦卒中發(fā)生6小時(shí)內(nèi)應(yīng)用rt-PA溶栓治療對(duì)改善患者的神經(jīng)功能仍然有利，溶栓治療時(shí)間窗可以視情況拓寬到6小時(shí)。,愛通立 治療腦梗臨床研究 -ECASS研究結(jié)果小結(jié),rt-PA靜脈溶栓治療時(shí)間窗3-4.5小時(shí)急性缺血性腦卒中 背景：重組組織型纖溶酶原激活劑rt-PA是全球第一個(gè)也是唯一一個(gè)被循證醫(yī)學(xué)證明和批準(zhǔn)用于缺血性卒中急性期治療的溶栓藥物，有充分的臨床試驗(yàn)和臨床實(shí)際運(yùn)用監(jiān)測(cè)證實(shí)rt-PA靜脈溶栓治療3小時(shí)時(shí)間窗內(nèi)合適患者的療效和安全性，并且被各國的指南均以A級(jí)推薦在急性缺血性卒中早期（3小時(shí)

28、）首選靜脈應(yīng)用rt-PA溶栓治療。自1996年被FDA正式批準(zhǔn)在美國使用后，陸續(xù)在加拿大，歐洲和亞洲眾多國家內(nèi)獲得批準(zhǔn)，中國SFDA于2002年8月批準(zhǔn)rt-PA用于缺血性卒中的溶栓治療方案。,ECASS III 背景介紹,Hacke et al. Lancet 2004; 363 (9411): 768774. Schellinger et al. Curr Opin Neurol 2004; 17 (1): 6977. ECASS 3 Investigators. ,目的:評(píng)估rt-PA靜脈用于溶栓治療卒中癥狀發(fā)生后3-4.5小時(shí)時(shí)間窗的安全性和有效性 設(shè)計(jì):多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照

29、，19個(gè)歐洲國家，130家醫(yī)院 樣本大小:821 例急性缺血性卒中 時(shí)間： 2003年7月-2007年11月 治療： 靜脈rt-PA (愛通立0.9 mg/kg, 最大劑量 90 mg;總劑量的10%先從靜脈推入，剩余劑量在隨后60分鐘持續(xù)靜脈滴注) 與安慰劑組對(duì)照,ECASS III 研究介紹,Hacke et al. Lancet 2004; 363 (9411): 768774. Schellinger et al. Curr Opin Neurol 2004; 17 (1): 6977. ECASS 3 Investigators. ,療效性結(jié)果,首要終點(diǎn) (ITT),90天: mRS

30、 0,1 “良好康復(fù)”,0.5 1 1.5,安慰劑更優(yōu) 阿替普酶更優(yōu),相對(duì)危險(xiǎn)度 (95% CI): 1.16 (1.011.34), For unadjusted data,*Lees et al. N Engl J Med 2006;354:588-600,*分層CochranMantelHaenszel 檢驗(yàn)，基線NIHSS和治療起始時(shí)間校正,有效促進(jìn)腦梗塞患者的功能恢復(fù),修改后的Rankin O-1 差別=7.2% P=0.038 219個(gè)患者（52.4%）vs 182個(gè)患者（45.2%）,ECASS III 研究：發(fā)病后3-4.5小時(shí)內(nèi)注射rt-PA的患者在3個(gè)月時(shí)的功能缺失率,次要

31、終點(diǎn) (ITT),90天: NINDS 總結(jié)結(jié)果統(tǒng)計(jì) (mRS 0,1; BI 95; NIHSS 0,1 或改善 8 分; GOS 1),安慰劑更優(yōu) 阿替普酶更優(yōu),療效性 小結(jié),與安慰劑組相比，愛通立組(rt-PA)的良好預(yù)后得到顯著提高 具體表現(xiàn)： 90天時(shí)恢復(fù)良好 (mRS 01) 90天時(shí)功能性/獨(dú)立性總體更優(yōu)（總體結(jié)果統(tǒng)計(jì)） 30天時(shí)改善的神經(jīng)系統(tǒng)功能 (NIHSS 0,1 或改善 8分),sICH, symptomatic intracranial haemorrhage,安全性結(jié)果,癥狀性顱內(nèi)出血與病人自身梗塞嚴(yán)重程度相關(guān),ICH, intracranial haemorrhag

32、e; sICH, symptomatic intracranial haemorrhage,*根據(jù)本研究,ECASS-II定義的SICH是5.3%; SITS-MOST定義的SICH是1.9%; NINDS定義的SICH是:7.9; 依據(jù)以往研究，ECASS-II(6小時(shí))中SICH是8.8%； SITS-MOST (3小時(shí))中SICH是1.6%；NINDS(3小時(shí))中SICH是6.4%,腦水腫與死亡率,0.5 1 1.5,阿替普酶更優(yōu),安慰劑更優(yōu),安全性 小結(jié),癥狀性顱內(nèi)出血 阿替普酶組整體發(fā)生率低 (2.4%) 阿替普酶組明顯高于安慰劑組 死亡率 總死亡率低 (8%), 兩組之間無顯著差異

33、 可能由于早期的卒中嚴(yán)重程度為中重度 與其它溶栓治療急性缺血性腦卒中的隨機(jī)臨床試驗(yàn)結(jié)果一致 在較長的時(shí)間窗無安全性顧慮,sICH, symptomatic intracranial haemorrhage,ECASS III 重點(diǎn)內(nèi)容摘要,ECASS III是全球第一個(gè)研究急性期缺血性腦卒中發(fā)生后3-4.5 小時(shí)內(nèi)靜脈應(yīng)用rt-PA(愛通立)溶栓治療安全性和有效性的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)。 ECASS III 顯示卒中發(fā)生后3-4.5小時(shí)內(nèi)給予患者rt-PA(愛通立)治療，其良好預(yù)后的優(yōu)勢(shì)提高34。 3-4.5小時(shí)時(shí)間窗給予rt-PA(愛通立)治療并未發(fā)生額外死亡風(fēng)險(xiǎn)。 出血風(fēng)險(xiǎn)低(2.4%)。 作

34、為急性缺血性腦卒中的首選溶栓治療方案，臨床上只有盡早進(jìn)行溶栓治療才能更有效地改善神經(jīng)功能。,愛通立的主要安全性考量：出血,皮下出血 消化道出血或泌尿生殖道出血 癥狀性的顱內(nèi)出血,愛通立 ：安全的溶栓策略顱內(nèi)出血發(fā)生率低 ( NINDS 研究 ),The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischaemic stroke. N Engl J Med 1995; 333: 158187.,50

35、 40 30 20 10 0,0%,6%,2%,3%,癥狀性顱內(nèi)出血,無癥狀性顱內(nèi)出血,安慰劑,愛通立,發(fā)生率(%),NINDS研究中，有關(guān)安全性的研究證實(shí)，愛通立是一種安全的溶栓策略。它所引起的顱內(nèi)出血發(fā)生率低。從圖中可以看出，愛通立組發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血和無癥狀性顱內(nèi)出血的發(fā)生率分別為6和3，與安慰劑組比較無顯著性差異。,愛通立出血不良反應(yīng)的處理,如果有潛在危險(xiǎn)的出血發(fā)生，特別是發(fā)生顱內(nèi)出血，治療必須停止 一般情況下，沒有必要進(jìn)行凝血因子的替代治療，因?yàn)閻弁胨テ诤芏?，而且?duì)全身凝血因子的影響輕微 大部分發(fā)生出血的患者可通過停藥、抗凝治療、擴(kuò)容和控制血壓進(jìn)行處理。如果出血4小時(shí)內(nèi)用過肝素，

36、可使用魚精蛋白進(jìn)行處理 極少部分患者對(duì)上述治療沒有反應(yīng)，應(yīng)適時(shí)輸血 可根據(jù)臨床和實(shí)驗(yàn)室判斷輸注冷沉淀物、新鮮冰凍血漿和血小板,愛通立 ：安全的溶栓策略特性與臨床益處,愛通立的特性,對(duì)中風(fēng)患者的臨床益處,半衰期 4-6min 抗原性 無 過敏反應(yīng) 無 出血 少,起效快，代謝快，降低不良反應(yīng) 不產(chǎn)生自身抗體 安全 顱內(nèi)出血發(fā)生危險(xiǎn)低,結(jié)合愛通立的特性和臨床益處，我們發(fā)現(xiàn)，愛通立的半衰期短，起效快、代謝快，降低了不良反應(yīng)；它不存在抗原性，不會(huì)在體內(nèi)產(chǎn)生自身抗體；不會(huì)出現(xiàn)過敏反應(yīng)，出血少，顱內(nèi)出血發(fā)生危險(xiǎn)低，因此，愛通立是缺血性卒中病人一種安全的溶栓策略。,美國FDA基于以上結(jié)果與安全性考察，于1996年6月推薦靜脈內(nèi)使用rt-PA0.9mg/kg為缺血性卒中發(fā)病3小時(shí)內(nèi)、無禁忌癥患者的溶栓治療方案 2002年歐盟批準(zhǔn)rt-PA用于缺血性卒中的溶栓治療方案 SFDA于2002年8月批準(zhǔn)rt-PA用于缺血性卒中的溶栓治療方案,確切的療效與安全性使愛通立獲