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文檔簡介
1、朝陽急診,從臨床癥狀與體征判斷疾病危險程度,朝陽急診,主訴 現(xiàn)病史 既往史 個人史 體格檢查: 生命體征: T R Bp P 意識,朝陽急診,臨床醫(yī)生職責,從癥狀和體征中查出疾病并判斷其危險程度!,朝陽急診,病史,從主訴及現(xiàn)病史中尋找潛在的危險因素。,65歲老年人主訴腹脹4天來診。糖尿病史多年,用降糖靈2年。近來進食差,腹脹,用乳酶生效果不好。,朝陽急診,病史,正確對待病人主訴。,民工,吐血痰,雙肺羅音,心率110次/分,平臥位,體溫38.5 。,朝陽急診,生命體征:體溫,體溫37:發(fā)熱 40:為超高熱 35:為低溫 均有生命危險! 老年人,小兒對體溫反應預后均不同。,朝陽急診,生命體征:呼吸
2、頻率,呼吸頻率:正常人14-16次/分 28次/分伴感染考慮ARDS; 急性腹痛伴呼吸頻率快要考慮重癥胰腺炎合并ARDS; 突然胸悶氣短,活動加重,有服避孕藥史應考慮肺動脈栓塞; 哮喘患者呼吸頻率慢14次/分要考慮呼吸肌麻痹。,朝陽急診,生命體征:血壓,Bp80/60mmHg 即認為低血壓 140/90mmHg 即認為血壓高 但判斷血壓正常與否與當時狀態(tài)有關 腦卒中Bp180/110mmHg 不降壓 低血壓要結合心率尿量判斷,朝陽急診,生命體征:心率,正常心率:60-100次/分 快160次/分 室上速 慢 60次/分 竇緩,房室傳導阻滯,朝陽急診,意識狀態(tài),昏迷: COPD 哮喘 肺性腦病
3、高血壓 腦卒中 青年人藥物中毒等,朝陽急診,從癥狀識別和判斷疾病的危險程度, 昏迷和意識障礙 被抑制的精神狀態(tài),對語言和物理刺激無適當反應,雙側大腦半球彌散性病變或腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)病變所致,為中樞神經(jīng)系統(tǒng)結構損害而壓迫網(wǎng)狀激動系統(tǒng)所致。 原因:TIPS-AEIOU,朝陽急診, 昏迷和意識障礙,TIPS T 創(chuàng)傷(trauma)體溫(temperature) I 感染(中樞或全身性infection) P 精神病學(psychiatric) S 空腔損害,中風,蛛網(wǎng)膜下腔出血,休克 (以S開頭),朝陽急診, 昏迷和意識障礙,AEIOU :元音(各病癥分別以AEIOU開頭) A 酒精或其他藥物中毒
4、 E 內分泌外分泌,電解質 I 胰島素(糖尿?。?O 氧缺少,阿片制劑 U 尿毒癥,朝陽急診,Glascow昏迷計分表,朝陽急診,生命體征變化,體溫 升高:腦膜炎、膿毒癥、中暑或甲亢 降低:低溫環(huán)境、低血糖、腎上腺皮質危象 呼吸 快:缺氧 慢:代謝性酸中毒 血壓 低:休克或膿毒癥 高:顱內壓升高,或高血壓腦病 昏迷伴高血壓,脈緩稱庫興反射顱內高壓,朝陽急診,類型,去皮層強直:上肢屈曲,下肢伸展過度-代表中腦以上的下行運動神經(jīng)元損害 去大腦強直:四肢均為強直性伸展,反映中腦和上腦橋損害,朝陽急診,檢查,眼睛位置、反應和反射:眼睛向上翻動,只露鞏膜考慮精神性昏迷;眼睛向兩邊移動提示腦干完好 瞳孔:
5、眼反射試驗判斷腦干損害程度 眼頭運動;眼前庭試驗(冷熱實驗) 癲癇發(fā)作:舌頭是否咬破,頭皮血腫或破損 低氧、肺感染:攝胸片 頭顱疾患:拍CT片 代謝性疾?。貉牵喂δ?,血氨,朝陽急診,腰穿,時機和指征: 疑為腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內化膿或感染應先作CT,CT正常再作腰穿 懷疑腦膜炎者先作腰穿再作CT.,朝陽急診, 胸痛,胸痛的原因難以肯定,因為: 各種疾病發(fā)展過程影響不同臟器均導致胸痛 胸痛程度與原發(fā)病對生命危險程度不成正比 疼痛部位與疾病部位不一致 陽性體征、試驗、放射學檢查對診斷幫助不大 可能不只一種疾病,朝陽急診, 胸痛,牽拉痛:內臟與體表神經(jīng)纖維相連可導致內臟的疼痛,被當作肩、
6、手臂等體表部位的疼痛 危及生命的急性胸痛:心肌梗死,不穩(wěn)定心絞痛,主動脈夾層,肺栓塞,氣胸和食管破裂 評價:發(fā)病特點,性質,部位,放射痛特點和疼痛持續(xù)時間與伴隨癥狀,誘發(fā)因素,緩解方式 最重要的治療:立即吸氧,建立靜脈通道和心電監(jiān)測,朝陽急診, 胸痛-體征,列文氏征:病人將握緊的拳頭放在胸骨上描述疼痛,常與缺血性心臟病有關。 庫斯茂征:吸氣時頸靜脈的逆行充盈,提示右心室梗死,大塊肺栓塞和心包炎。 呼吸急促:肺動脈栓塞或肺炎。 呼吸音減弱或叩診反響增強:氣胸。,朝陽急診, 胸痛-體征,體溫升高:心包炎或肺炎 二尖瓣關閉不全雜音:乳頭肌功能不全 心包摩擦音:心包炎 雙上肢血壓差20mmHg、下肢脈
7、搏消失或減弱、主動脈瓣關閉不全雜音:主動脈夾層動脈瘤,朝陽急診, 胸痛-實驗室檢查,心電圖: 相鄰2個導聯(lián)出現(xiàn)Q波或ST端弓背向上抬高:AMI S-,Q- 、T- :肺栓塞 胸片: 氣胸、縱膈增寬,鈣化內膜和主動脈球之間4-5mm的分離:夾層動脈瘤 一側膈抬高或楔型肺浸潤:肺栓塞 縱隔氣腫和胸腔積液:食道破裂,朝陽急診, 胸痛-實驗室檢查,心肌酶譜:CK-MB升高提示心梗 動脈血氣:有助于肺栓塞 動脈造影,CT和超聲心動圖:主動脈夾層 肺血管造影和通氣-血流比率:肺栓塞 水溶性對比物拍食道X線片:食道破裂,朝陽急診, 暈厥,定義:突然的短暫的意志喪失,伴不能自控的體位 原因: 中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能
8、不全(head) H 低氧(Hypoxia) 低血糖 (hypoglycemia ) E 癲癇(Epilepsy) A 焦慮(Anxiety) D 腦干功能不全(Dysfunction of brain stem),朝陽急診, 暈厥,心臟泵功能不全(heart) H 心臟病發(fā)作-Heart attack E 肺栓塞-Embolism of pulmonary artery A 主動脈梗阻-Aortic obstruction R 心律失常-Rhythm disturbance T 室性心動過速-Tachycardia ventricular,朝陽急診, 暈厥,血管張力或容量喪失(vessels
9、) V 血管迷走性(Vasovagal) E 異位妊娠(低血容量性)Ectopic pregnancy S 情境 Situation S 頸動脈竇過敏 Carotid sinus sensitivity E L 全身血管阻力Low systemic vascular resistance S 鎖骨下動脈盜血 Subclavian steal,朝陽急診, 暈厥,首先直立體位的生命體征:先仰臥位,測血壓和脈搏,站立1分鐘,根據(jù)病人頭暈、脈搏增加30次/分以上,收縮壓下降超過30mmHg,提示1000ml的容量丟失。 病史和體檢:55%暈厥病人確診,加心臟超聲提高8%,心電圖增加12%,動態(tài)心電圖增
10、加21%。,朝陽急診, 暈厥,病人有勞累性暈厥,年齡大于70歲,且反復發(fā)作是最危險的。因心臟病引起暈厥的5年死亡率為50%,常為猝死。年齡30歲以下,迷走性暈厥死亡率低。 評價和治療立即發(fā)生生命危險因素,如心肺復蘇,對生命體征異常的患者立即吸氧,建立靜脈通道,心臟和血壓監(jiān)測。,朝陽急診, 腹痛,原因 一、腹內病變 腹內各臟器病變:如賁門、胃、十二指腸、肝、膽、脾、胰腺、泌尿生殖系統(tǒng)等 腹膜刺激:急性腹膜炎,消化道穿孔,各臟器炎癥、膿腫、破裂,腸梗阻,淋巴及血液途徑感染 腹內血供失常:腹內動靜脈阻塞或血栓形成,器官扭轉或壓迫性阻塞 腹內臟器支持組織的緊張與牽引: 腹內內臟被膜、韌帶、腸系膜病變時
11、張力劇增或牽引引起腹痛,腹主動脈瘤,朝陽急診,二、腹外器官或全身疾病所致腹痛,腹部肌炎和肌纖維炎; 胸部:胸膜刺激,大葉性肺炎,肺栓塞,食管痙攣,食管裂孔疝 心血管:心絞痛,AMI,心包炎,肝淤血,主動脈夾層 內分泌代謝:糖尿病酮癥,甲亢,尿毒癥,急性溶血 中毒:鉛、生物毒素、細菌毒素中毒 變態(tài)反應:腹型風濕熱或紫癜,結節(jié)性動脈周圍炎,SLE 神經(jīng)性:中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病,周圍神經(jīng)炎,帶狀皰疹,腹型癲癇 心因性:神經(jīng)官能癥,胃痙攣,腸道功能紊亂,朝陽急診, 腹痛-檢查,腹痛突然發(fā)作伴病情迅速惡化:腹腔臟器穿孔、破裂和血管意外 突發(fā)劇痛:膽絞痛或腎絞痛 突發(fā)發(fā)作性痛并很快加重:急性胰腺炎,小腸扭轉,
12、腸系膜血栓形成,異位妊娠或卵泡囊腫破裂 疼痛逐漸發(fā)作并漸加?。焊鼓ぱ?,闌尾炎,憩室炎,朝陽急診, 腹痛,腹痛伴隨癥狀: 發(fā)熱:先腹痛后發(fā)熱,外科急腹征為多;先發(fā)熱后腹痛內科炎癥居多;腹痛伴發(fā)冷發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸、低血壓為化膿性膽管炎 惡心嘔吐:食物中毒,急性胃腸炎、胰腺炎 腹脹:腸麻痹,腸梗阻,急性腹膜炎、胰腺炎 腹瀉:急性腸炎,痢疾,粘液血便考慮腸套疊,血水樣、果醬樣為出血壞死性腸炎,朝陽急診, 腹痛,便秘、不排氣:腸梗阻 膀胱刺激征及血尿:泌尿系結石或感染,醬油色尿為溶血 月經(jīng)紊亂:異位妊娠,卵泡囊破裂 胸悶:肺炎,胸膜炎,心包炎,AMI,心衰 休克:臟器破裂,空腔臟器穿孔,急性梗阻,內出血
13、,朝陽急診, 呼吸困難,原因: 上呼吸道梗阻:喉頭水腫,氣管異物,白喉,咽后壁膿腫 肺:肺栓塞,ARDS,肺水腫 胸膜:氣胸 縱隔病變:氣腫,腫瘤 胸廓:呼吸肌麻痹,重癥肌無力,周期性麻痹,朝陽急診, 呼吸困難,類型: 心源性:AMI,心肌炎,心衰,心包積液 神經(jīng)性:腦水腫,腦疝 中毒性:安眠藥中毒,嗎啡,氰化物,有機磷 血源性:重度貧血,高鐵血紅蛋白血癥,紅細胞 增多征 精神性:癔病,朝陽急診, 呼吸困難,急驟的呼吸困難: 突然發(fā)生,持續(xù)存在:自發(fā)性氣腫,肺栓塞 發(fā)病急,陣發(fā)性:急性左心衰,支氣管哮喘,周期性麻痹,朝陽急診, 呼吸困難,伴有癥狀: 胸痛:大葉性肺炎,胸膜炎,自發(fā)性氣胸,肺 栓
14、塞,AMI 哮鳴音:支氣管哮喘,急性左心衰 發(fā)熱:肺炎,胸膜炎,肺膿腫,肺結核 休克:AMI,肺栓塞,大葉性肺炎,羊水栓塞 神志障礙:代謝性酸中毒,肺性腦病,朝陽急診, 過敏癥,定義:多器官系統(tǒng)對因抗原接觸而產(chǎn)生IgE型免疫介質釋放使機體處于致敏狀態(tài)。 原因:青霉素,昆蟲叮咬,食物、診斷試劑等。 臨床表現(xiàn):靶器官發(fā)生皮疹,血管神經(jīng)性水腫,氣管痙攣,喉頭水腫,血管擴張,血壓下降。 鑒別診斷:膿毒癥,心源性休克,哮喘,偽膜性喉炎,會厭炎,血管迷走性暈厥和不明原因的心肌、心血管、呼吸衰竭。,朝陽急診, 過敏癥-有生命危險的過敏癥及處理,有哮鳴和水腫的上呼吸道阻塞:高流量氧氣吸入,靜注腎上腺素,氣道梗
15、阻嚴重行氣管插管和環(huán)甲膜穿刺術 氣管痙攣:腎上腺素,輕度皮下注射0.3-0.5mg,病人嚴重呼吸困難或呼吸弱可輸入腎上腺素1mg加入250ml液體中靜點 低血壓、休克者:腎上腺素連續(xù)靜點 注:長期用腎上腺素阻滯劑如心得安而致腎上腺素耐藥者,給予腎上腺素1mg靜推,朝陽急診, 頭痛,大腦、軟膜、蛛網(wǎng)膜、頭顱、脈絡叢不會感到頭痛 頭皮、血管、皮下肌層、部分硬膜、硬膜下中動脈、大腦內的動脈、顱神經(jīng)和頸部神經(jīng)可感到頭痛,朝陽急診, 頭痛,頭痛急癥: 感染性:腦膜炎,鼻竇炎,乳突炎,牙齦炎,顱內膿腫 牽拉性:腫瘤,顱內出血(硬膜外,硬膜下,蛛網(wǎng)膜和腦實質) 顱外:顱神經(jīng)痛,青光眼,視神經(jīng)炎,頸部脊髓病變
16、 炎癥性疾?。猴D動脈炎和多發(fā)性動脈結炎,朝陽急診, 頭痛-癥狀、體征和實驗室檢查,突然發(fā)作嚴重的頭痛:蛛網(wǎng)膜下腔出血 鈍性、煩躁不安、持續(xù)數(shù)天到數(shù)周從睡夢中疼醒:顱實質損害或抑制 伴發(fā)熱:炎癥 腦膜刺激征、無發(fā)熱:蛛網(wǎng)膜下腔出血 腦膜刺激征、有發(fā)熱:腦膜炎 腦膜炎和5-15%蛛網(wǎng)膜下腔出血會漏診,必須作腰穿,如腦脊液血性證明蛛網(wǎng)膜下腔出血,朝陽急診, 頭痛,頭顱CT和MRI:有利于證實腦實質性損害和顱內出血 偏頭痛:女性多見,有家族史,疼痛為單側,嚴重和搏動性,伴畏光、惡心、視覺異常等,朝陽急診, 眩暈和頭昏,眩暈:是對實際上不存在的運動的幻想,病人常描述為螺旋性、旋轉性、轉動性、搖擺性或傾斜性的 頭昏:是一個不精確術語,描述各種特別癥狀如虛弱、眼花、頭重或站立不穩(wěn),朝陽急診, 眩暈和頭昏,此癥狀涉及3個
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